靜脈用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合布地奈德、異丙托溴銨治療重癥毛細(xì)支氣管炎的臨床研究

鄧正銘 徐春婷

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，僅見于2歲以下的小兒，高峰發(fā)病年齡在6個(gè)月左右的嬰兒，多由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，如治療不及時(shí)，容易引起哮喘和呼吸功能損害，重癥者危及生命。目前對(duì)該病僅采取對(duì)癥方法進(jìn)行治療，療效并不顯著。為此，本科對(duì)6O例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，加用布地奈德，異丙托溴銨霧化吸入和使用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，取得了顯著的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月本科收治的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒120例，所有患兒均符合毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)Lavell評(píng)分均低于10分（確定為重癥），在治療前3 d均未曾用過激素、支氣管擴(kuò)張劑及免疫抑制劑者，并除外先天性心臟病、結(jié)核、氣管異物?；純耗挲g2～16個(gè)月，平均（5±0.5）歲。將120例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中對(duì)照組男23例，女37例；呼吸道合胞病毒感染引起者49例，副流感病毒引起者5例，腺病毒引起者2例，流感病毒引起者4例。觀察組中男40例，女20例；呼吸道胞病毒感染引起者44例，副流感病毒引起者6例，腺病毒引起者4例，流感病毒引起者6例。兩組患兒在年齡、性別、入院前病程上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予糖皮質(zhì)激素、抗病毒、吸氧等常規(guī)對(duì)癥治療， 并發(fā)感染時(shí)加用抗生素及對(duì)癥支持治療

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予布地奈德，異丙托溴銨氧氣霧化吸入治療[2]。其中布地奈德：<12個(gè)月者O.5 mg/次，>12個(gè)月者1.0 mg/次，2次/d，療程7～14 d。異丙托溴銨：125 ug/次，2次/d，療程7～14 d。同時(shí)，給予大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量400 mg/（kg·d），5 d一療程，并觀察其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察治療5 d后患兒喘息、哮鳴音有無(wú)減輕或消失及其癥狀、體征消失時(shí)間并記錄。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：療程結(jié)束（5 d）全部癥狀消失，呼吸頻率<40次/min，心率<120次/min，肺部聽不到濕啰音及哮鳴音。好轉(zhuǎn)：治療5 d，咳嗽及喘憋減少，心率減慢，肺部哮鳴音及濕啰音減少。無(wú)效：治療5 d，癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)[3]。有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒主要癥狀、體征消失時(shí)間見表1。

2.2 兩組患兒治療5 d后的療效比較見表2。

表1 兩組患兒臨床癥狀、體征平均消失時(shí)間比較（±s） d

表1 兩組患兒臨床癥狀、體征平均消失時(shí)間比較（±s） d

組別 呼吸困難 咳嗽 喘息 痰鳴音 哮鳴音觀察組（n=60） 3.4±0.5 7.1±0.6 7.1±0.6 8.3±0.5 10.3±0.7對(duì)照組（n=60） 5.2±0.7 8.9±0.5 10.1±0.4 11.6±0.4 12.3±0.5 t值 16.208 17.852 32.225 39.921 18.009 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 兩組患兒治療5 d后的療效比較

3 討論

3.1 嬰兒氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足易致氣道干燥，因纖毛運(yùn)動(dòng)較差而清除能力差，故極易引發(fā)呼吸道感染。一旦發(fā)生炎癥后易引起黏膜水腫及分泌物增加、平滑肌收縮而引起喘憋。

3.2 毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒（RSV）多見。呼吸道合胞病毒引起的氣道炎癥是由多種炎癥細(xì)胞及多種細(xì)胞因子共同參與，且以中性粒細(xì)胞為主的炎癥性反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞中的CD4細(xì)胞是肺嗜酸性粒細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌的有力誘導(dǎo)劑，致使肺嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清IgE水平升高，感染細(xì)胞釋放前炎癥細(xì)胞因子及趨化因子，激活并聚集炎癥細(xì)胞進(jìn)入氣道壁和周圍組織[4]。李羚等[5]研究結(jié)果亦提示呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛細(xì)支氣管炎患兒血清IgE水平顯著高于正常兒童。RSV感染還能引起Thl/h2免疫應(yīng)答失衡。研究表明，在RSV感染過程中，Thl/Th2處于失衡狀態(tài)，Th2類細(xì)胞因子表達(dá)和釋放增加，Th1類細(xì)胞因子相對(duì)受抑，從而使體內(nèi)呈現(xiàn)Th2為優(yōu)勢(shì)的免疫應(yīng)答[6]。

3.3 大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 封閉各種效應(yīng)細(xì)胞FC受體，減少細(xì)胞介質(zhì)釋放、減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，同時(shí)大劑量丙種球蛋白還具有免疫抑制功能，可抑制T、B淋巴細(xì)胞增值反應(yīng)降低白介素水平。

3.3.2 影響趨化因子或黏附因子的表達(dá)和作用，影響炎癥因子募集、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。

3.3.3 協(xié)調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，中和整合素抗體、及抗趨化因子受體CCR5抗體、能抑制細(xì)胞趨化因子作用，減少各種炎性細(xì)胞向氣道黏膜聚集。

3.4 糖皮質(zhì)激素能減輕毛細(xì)血管黏膜充血，降低毛細(xì)血管的通透性，能抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和吞噬細(xì)胞功能，解除氣道痙攣，使支氣管舒張。布地奈德混懸液是一種純噴射霧化吸入的皮質(zhì)激素，有較高的皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，局部抗感染作用強(qiáng)，通過減少IL-4等炎性介質(zhì)及P物質(zhì)的釋放，降低CD4活性等途徑，減少黏膜水腫及腺體的黏液分泌，修復(fù)呼吸道。該藥?kù)F化后約有10%的藥物沉積在肺部，分布容積為3.7～4.8 L/kg，與肺組織親和力高且停留時(shí)間長(zhǎng)，使用劑量小。有研究表明，布地奈德混懸液霧化吸入能明顯減輕呼吸道困難癥狀[7]。

3.5 異丙托溴銨（Atrovent）是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價(jià)銨化合物，通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高，舒張支氣管平滑肌。吸入異丙托溴銨（Atrovent）的支氣管擴(kuò)張作用基本上是局部的，對(duì)氣道黏膜分泌、纖毛的黏液清除作用或氣體交換均無(wú)不良作用，且無(wú)全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合治療AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。

目前治療重癥毛細(xì)支氣管炎的方法很多，但均缺乏特異性，治療效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，且很易引起循環(huán)功能障礙而形成惡性循環(huán)，危及患兒生命。大劑量丙種球蛋白聯(lián)合霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨能從多角度、多渠道抑制免疫反應(yīng)，減少趨化因子和細(xì)胞介質(zhì)的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機(jī)體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

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