五年制臨床案例教學(xué)的利弊分析及對策研究*

蘇中平 蔡威威 王金龍 李錦萍 杜宗明 陸召軍

案例教學(xué)是近年來醫(yī)學(xué)教育改革中廣泛采用的新型教學(xué)方法，即教師根據(jù)教學(xué)目的和要求選定一個或幾個具有典型性和啟發(fā)性的以事實為基礎(chǔ)的案例情境引導(dǎo)學(xué)生運用理論知識對案例進行分析、討論、主動探索并尋求解決方案，模擬診療，以訓(xùn)練學(xué)生臨床思維和自主學(xué)習能力的一種教學(xué)方法。盡管1980年至今，我國開始在法律、商業(yè)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域嘗試并推廣案例教學(xué)，也對其實施進行了多方面的研究，有諸多可以借鑒的經(jīng)驗，但是案例教學(xué)優(yōu)點涌現(xiàn)的同時依然存在阻礙其發(fā)展的缺點及不利因素，其實施并未到達預(yù)想效果，還有待于進一步提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 本次調(diào)查采用分層整群抽樣方法，從徐州醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生中抽取750名案例教學(xué)班學(xué)生進行施測，回收有效問卷672份，有效率89.6%。其中女生348人，占51.8%，男生324人，占48.2%；一年級184人，占27.4%，二年級181人，占26.9%，三年級139人，占20.7%，四年級168人，占25%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 利用圖書、電子文獻等資源，認真研讀有關(guān)案例教學(xué)的論著及資料并對其進行整理、分析，歸納出當前案例教學(xué)實施的優(yōu)缺點及可能存在的不利因素，設(shè)計調(diào)查問卷。讓受試的案例教學(xué)班學(xué)生從自身角度出發(fā)，客觀分析比較，選出符合自身表述的句子。

2 結(jié)果

本校自2006年對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)部分學(xué)生進行案例教學(xué)改革，分別在《生理學(xué)》、《病理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》、《微生物與免疫學(xué)》等多個學(xué)科實行案例教學(xué)并取得較理想的效果。本次調(diào)查針對2009-2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)案例教學(xué)班的學(xué)生，他們對該方法及實施過程有詳細了解，能夠結(jié)合自身判斷做出選擇。結(jié)果見表1、表2及表3。

2.1 案例教學(xué)的優(yōu)點 本文從學(xué)生的角度調(diào)研發(fā)現(xiàn)該方法具有突出的優(yōu)點：82.0%的學(xué)生認為案例教學(xué)能夠提高文獻檢索，查閱資料能力；78.4%的學(xué)生認為能夠加強教學(xué)互動，提高課堂注意力；78.1%的學(xué)生認為能夠積累臨床經(jīng)驗，提高實踐能力；75.9%的學(xué)生認為能夠提高自我解決問題的能力；75.1%的學(xué)生認為能夠提高學(xué)習主動性與自主學(xué)習能力。見表1。

表1 案例教學(xué)的優(yōu)點調(diào)查結(jié)果

2.2 案例教學(xué)的缺點 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：69.5%的學(xué)生認為案例教學(xué)耗時較多，學(xué)生時間安排不充足；68.2%的學(xué)生認為各學(xué)生能力不一，案例不能滿足每一個學(xué)生；67.4%的學(xué)生認為小組討論熱烈，但流于形式；56.5%的學(xué)生認為該方法對學(xué)生要求太高，應(yīng)試教育下難以駕馭。見表2。

表2 案例教學(xué)的缺點調(diào)查結(jié)果

2.3 案例教學(xué)的不利因素 調(diào)查顯示，70.5%的學(xué)生習慣于傳統(tǒng)被動學(xué)習、自主學(xué)習缺乏熱情；68.0%的學(xué)生課堂討論學(xué)生參與度不高；67.7%的學(xué)生認為師資不足，教師經(jīng)驗缺乏；64.1%的學(xué)生認為案例內(nèi)容與考試內(nèi)容不密切，影響學(xué)生積極性；63.4%的學(xué)生認為教學(xué)時間和資源存在限制并且缺乏足夠的業(yè)余學(xué)習支配時間；57.6%的學(xué)生認為圖書館，網(wǎng)絡(luò)、教學(xué)場地等硬件設(shè)備不足；52.1%的學(xué)生認為案例考核機制不健全，難以達到預(yù)期效果。見表3。

表3 案例教學(xué)的不利因素調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 案例教學(xué)的優(yōu)點 教學(xué)法是為完成教學(xué)任務(wù)而采用的辦法，是教師引導(dǎo)學(xué)生掌握知識技能、獲得身心發(fā)展而與學(xué)生共同活動的方法[1]。案例教學(xué)法是近年來我國的新型教學(xué)方法，國內(nèi)外的研究者通過對該方法的長期研究已發(fā)現(xiàn)多種優(yōu)點：將學(xué)生被動學(xué)習的狀況轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習，使他們提高分析問題、解決問題的能力。同時，鍛煉學(xué)生對于相關(guān)內(nèi)容的組織和表達能力，培養(yǎng)學(xué)生之間互相溝通的能力，促進學(xué)生對相關(guān)知識的理解、掌握和應(yīng)用[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識更新速度之快，疾病譜的改變之快，要求身為“準醫(yī)生”的醫(yī)學(xué)生們培養(yǎng)自身的綜合素質(zhì)及終身學(xué)習能力以適應(yīng)時代的發(fā)展，促進醫(yī)學(xué)的進步。然而，傳統(tǒng)的教學(xué)更強調(diào)傳授學(xué)生與崗位直接相關(guān)的理論知識，并不十分注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。同時，五年制本科醫(yī)學(xué)教育仍然是目前乃至今后相當歷史階段我國醫(yī)學(xué)教育的主體，積極開展案例教學(xué)，有助于探索解決較大規(guī)模醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與國際醫(yī)學(xué)教育新趨勢接軌的現(xiàn)實問題[3]。因此，可以體現(xiàn)我國醫(yī)學(xué)界實行案例教學(xué)的必需性。

3.2 案例教學(xué)的缺點 案例教學(xué)盡管有很多適應(yīng)時代發(fā)展的優(yōu)點和長處，但由于我國傳統(tǒng)的應(yīng)試教育模式與西方社會的通才素質(zhì)教育模式完全不同，這在一定程度上影響了案例教學(xué)優(yōu)點的呈現(xiàn)，反而突出一些缺點。五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生課程多、學(xué)時緊、節(jié)奏快、考試壓力大，學(xué)生對于案例教學(xué)的課前準備及自身的理論知識的欠缺使案例教學(xué)效果大打折扣。同時，長期接受傳統(tǒng)教學(xué)方法，使學(xué)生被動學(xué)習轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習較困難，課堂“學(xué)生主體地位”的角色轉(zhuǎn)換不暢。因此，在繼承優(yōu)點的同時更應(yīng)該正視其缺點，改良案例教學(xué)方法，探索真正適合醫(yī)學(xué)生發(fā)展的教學(xué)方法。

3.3 案例教學(xué)的不利因素 案例教學(xué)是適合實證分析與知識綜合運用的一種教學(xué)方法[4]?；诖罅繃鴥?nèi)外學(xué)者對于案例教學(xué)的研究，國人有較多可以借鑒的經(jīng)驗，教學(xué)法長期與我國教育國情相磨合。然而，構(gòu)建適合我國醫(yī)學(xué)生發(fā)展的新型案例教學(xué)法也是知之易，行之難。雖然該教學(xué)方法的實施流程已經(jīng)相對成熟，但是在實施過程中依然存在較多不利因素。教學(xué)既是思考和解說的藝術(shù)，也是傾聽和理解的藝術(shù)[4]。各個學(xué)校的教育資源配置不同、教師素質(zhì)的高低不等、學(xué)生生源背景及能力不同、應(yīng)該相應(yīng)的設(shè)計出不同的版本的案例教學(xué)法。

3.4 建議 案例教學(xué)不同于一般的課堂授課，其具有較強的目的性、授課方式的開放性以及結(jié)果導(dǎo)向的多元性等特點[5]。調(diào)查結(jié)果顯示：學(xué)生從自身角度出發(fā)，對該方法進行審視并對其優(yōu)點普遍認同。而對其缺點，學(xué)生認為比較突出的是案例教學(xué)耗時較多，學(xué)生時間安排不充足并且難于設(shè)計良好的案例，同時小組討論熱烈，但流于形式。究其原因，筆者認為還是學(xué)生基礎(chǔ)理論知識不扎實導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)試教育下難以駕馭該方法，課前需要花大量時間查閱資料以解決病例中出現(xiàn)的問題。但是，五年制臨床課程繁重，同時學(xué)生學(xué)習主動意識及自覺性不高，課前準備不足而影響課堂進度，知識欠缺自然影響討論的深度，從而影響了案例的教學(xué)效果。這就提示了，案例教學(xué)雖然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重視的教改方法，能使基礎(chǔ)知識與臨床實踐聯(lián)系起來，但這是建立在學(xué)生基礎(chǔ)知識扎實牢固的前提下的。否則，在學(xué)生中開展起來也是大打折扣，進了醫(yī)院也是舉步維艱。此外，案例課堂難于設(shè)計良好的案例，難于滿足每一個同學(xué)。這就要求，使用案例時還需要注意合理性，案例使用必須有利于教學(xué)，有助于學(xué)生理解和掌握基本理論知識，要防止章節(jié)內(nèi)容與案例脫節(jié)或割裂[6]。

基于建構(gòu)主義的教學(xué)理論，往往知之易，行之難[7-8]。案例教學(xué)法盡管具有堅實的理論基礎(chǔ)，但與其他教學(xué)方法一樣，其自身也存在發(fā)展的難點及不利因素[9-10]。調(diào)查顯示：學(xué)生習慣于傳統(tǒng)被動學(xué)習，自主學(xué)習缺乏熱情。同時，學(xué)生認為師資不足，教師經(jīng)驗缺乏；案例內(nèi)容與考試內(nèi)容不密切，考核機制不健全；圖書館，網(wǎng)絡(luò)、教學(xué)場地等硬件設(shè)備不足等。究其原因，筆者認為傳統(tǒng)的教學(xué)理念在學(xué)生心中未能轉(zhuǎn)變，師生角色轉(zhuǎn)換不順暢以及課程設(shè)置不合理。這提示案例教學(xué)對學(xué)生學(xué)習的主動性和自覺性要求較高。學(xué)生的課前準備的程度直接決定討論的成敗。對教師而言，要花比平常更多的時間準備熟悉教學(xué)、案例甚至是學(xué)生背景，正確的引領(lǐng)學(xué)生發(fā)言，因地制宜的采取應(yīng)對策略。至于硬件設(shè)備方面，由于案例教學(xué)對課堂人數(shù)、位置布局有一定的限制與現(xiàn)在大多數(shù)的教學(xué)課堂人數(shù)較多的普遍現(xiàn)象相矛盾，同時教學(xué)資源配備不足、師資水平有限、教學(xué)成本太高、教學(xué)時數(shù)過少等等都影響案例教學(xué)的成效[11-12]。

綜上所述，可以確定案例教學(xué)是值得推行的，其發(fā)展空間較大，但是也得正視其缺點及不利因素，進一步去研究和探索以攻克目前困擾案例教學(xué)發(fā)展的難點。因此，建議案例教學(xué)課程最好是穿插在傳統(tǒng)教學(xué)中，先進行基礎(chǔ)理論學(xué)習然后實踐體驗及時評價學(xué)習效果，避免一步跨的太遠而應(yīng)該兩者相結(jié)合漸進式發(fā)展，以共同促進醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。

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