不同液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的對比分析

王云川

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷事件出現(xiàn)的概率越來越高，對人們?nèi)粘Ｉ畎踩约吧】翟斐闪藝?yán)重的威脅。創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克發(fā)生率較高，其中多表現(xiàn)為創(chuàng)傷非控制出血性休克，也就是創(chuàng)傷導(dǎo)致的未實(shí)施確定性止血前的出血性休克，如果不能對其進(jìn)行及時有效的搶救，則可能會引發(fā)嚴(yán)重的全身性傷害[1]。對本院2010-2013年搶救的創(chuàng)傷非控制出血性休克患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月-2013年3月收治的50例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者作為實(shí)驗(yàn)組；以本院2009-2011年收治的50例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者的臨床資料作為對照組。所有患者均經(jīng)臨床檢查確診[2]，出血量分級均在Ⅱ級以上[3]。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者在現(xiàn)場進(jìn)行院前急救措施，對其病情進(jìn)行評估，然后對其進(jìn)行非控制性出血期搶救，再延續(xù)院內(nèi)復(fù)蘇期搶救[4]。實(shí)驗(yàn)組患者采取限制性液體復(fù)蘇搶救措施，將患者的平均動脈壓（MAP）保持在40～60 mm Hg之間，尿量每小時不得少于40 mL，一般情況下，乳酸林格液的劑量為1000 mL，聚明膠肽注射液劑量為500 mL[5]；對照組患者采取充分液體復(fù)蘇搶救，對患者及時最大量的補(bǔ)液，使其有效血容量得到最大程度恢復(fù)，保持MAP在60～80 mm Hg之間，尿量每小時不少于50 mL[6]。

密切觀察患者生命體征、休克指數(shù)等指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并盡快轉(zhuǎn)移至相應(yīng)科室采取進(jìn)一步治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者平均輸液量、PT和病死率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者搶救后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

在社會發(fā)展的各個時期，創(chuàng)傷都是較為常見的病癥之一[7]。隨著社會的不斷發(fā)展，高能量損傷在逐年增加，關(guān)于創(chuàng)傷非控制出血性休克是最為嚴(yán)重的表現(xiàn)之一[8]。該病癥因其高的死亡率引起各方面的關(guān)注。有研究表明，限制性液體復(fù)述在院前急救方面，效果極佳[9]。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，創(chuàng)傷已經(jīng)成為45歲以下人口的第一死亡原因，居人類總死亡原因前三位[10]。關(guān)于創(chuàng)傷性休克的救治，最常用和有效的措施即液體復(fù)蘇[11]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，創(chuàng)傷非控制失血休克的患者，在進(jìn)行手術(shù)止血之前，如大量的、快速的補(bǔ)液，效果可能并不好[12]。其理論依據(jù)是當(dāng)患者在進(jìn)行快速、大量補(bǔ)液的時候，會對機(jī)體的失血代償機(jī)制造成損害和擾亂，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境更進(jìn)一步惡化[13]。由此，相關(guān)學(xué)者提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。所謂限制性復(fù)蘇，指的是機(jī)體在由于活動性而出現(xiàn)的創(chuàng)傷出血引起的休克的情況下，借助于對體液注入速度的控制，能夠?qū)C(jī)體的血壓維持在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)，直到止血徹底完成[14]。這樣做的目的是為了找到一個平衡點(diǎn)，能夠使得液體復(fù)蘇對于組織器官沒有較大的破壞性影響，又能夠適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織的技能，降低創(chuàng)傷所帶來的并發(fā)癥，提高患者的生存率。

關(guān)于創(chuàng)傷非控制性失血性休克限制性液體復(fù)蘇，其主要的病理生理機(jī)制是限制性液體復(fù)蘇。這里指的是對于出血未控制的休克患者，在進(jìn)行手術(shù)之前，要對輸入的液體的速度和輸入的量有所控制，使得機(jī)體血壓能夠在一個可受的范圍內(nèi)，直到出血情況得到徹底的控制。有資料顯示，限制性液體復(fù)蘇能夠降低機(jī)體內(nèi)皮素（ET）、血管活性腸肽（VIP）的水平，使得組織受到的損傷降低，患者的休克程度不至于惡化；其還能夠緩解休克后血小板活化因子（PAF）介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，降低肺組織中性粒細(xì)胞扣押和聚集的長度，從而抑制休克后由中性粒細(xì)胞激活誘發(fā)的免疫反應(yīng)[15]。關(guān)于該方面的研究，一系列的動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，限制性液體復(fù)蘇能夠更好地控制失血量、存活時間、存活率等方面的情況，提高臨床效果。

隨著人們對該方面的不斷研究，總結(jié)出了關(guān)于該病癥的一些治療策略。首先，對于復(fù)蘇時機(jī)的選擇。對于未控制出血性休克的復(fù)蘇，其救治策略和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是有出入的。Mattox等人提出的延遲復(fù)蘇概念，對于創(chuàng)傷性出血性休克，提倡的是循序漸進(jìn)的治療策略。這樣才能夠提高患者的救治率。有數(shù)據(jù)研究顯示，即可復(fù)蘇患者在到底手術(shù)室之前的平均輸入液體為2478 mL，延遲復(fù)蘇平均輸入液體為357 mL，而兩組的血壓基本一致，分別為（112±33）mm Hg和（112±33）mm Hg；即刻復(fù)蘇組20 h的患者平均成活率為50%，而延遲復(fù)蘇組20 h的平均成活率卻為65%；另外，即刻復(fù)蘇組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于延遲復(fù)蘇組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)醫(yī)院（P<0.01）?？梢娧舆t復(fù)蘇在搶救創(chuàng)傷非控制性出血性休克方面具有更好的優(yōu)勢。其次，在輸液量和輸液速度方面，有資料顯示，對于未控制出血的情況，大量的液體復(fù)蘇對于存活率是有影響的，建議以中等量液體復(fù)蘇效果佳。對于輸液速度的控制，也是需要注意的。對于輸液速度方面的研究，Leppanlemt等人以老鼠為實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，控制中等的輸液速度才能夠更好地提高創(chuàng)傷非控制性出血性休克的救治率。而還有的研究則證實(shí)是中量快速補(bǔ)液為效果最好。關(guān)于這一方面的研究需要繼續(xù)完善。第三，在患者進(jìn)行復(fù)蘇的時候，壓力的控制也需要合理。有研究顯示，對于創(chuàng)傷非控制出血性休克的患者，在止血前恢復(fù)到正常的血壓會降低患者的救治率。最后，限制性液體復(fù)蘇的提出，對于創(chuàng)傷非控制性出血性休克的治療，增加了更大的救治成功率。為了防止創(chuàng)傷非控制出血性休克患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)死亡的事件，對其進(jìn)行復(fù)蘇方案制定的時候應(yīng)該更加理性與科學(xué)，已經(jīng)有大量研究結(jié)果顯示對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者應(yīng)用限制性輸液有著突出的臨床搶救效果[16]。所謂限制性輸液指的是當(dāng)人的機(jī)體處在活動出血狀況下的失血性休克時候?qū)σ后w輸注的速度還有劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，使得機(jī)體的血壓能夠控制在對重要器官提供有效保障的血供范圍之內(nèi)，這樣能夠最大程度地避免再出血時間的發(fā)生。

在進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇的時候使用乳酸林格液對失血性休克有著突出治療效果，聚明膠肽在對患者進(jìn)行急救的時候在15 min之內(nèi)最大能夠輸入500 mL，MAP的數(shù)值應(yīng)該在40～60 mm Hg之間，而尿量每小時不得低于40 mL，這種狀態(tài)之下?lián)尵刃Ч顬橥怀鯷17]。對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者進(jìn)行搶救時會面臨異常復(fù)雜的情況，患者的身體情況會在短時間內(nèi)出現(xiàn)有多種變化，因此對于搶救手段的運(yùn)用應(yīng)該靈活，這樣才能最大程度地挽救患者的生命。

綜上所述，對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行搶救有突出的臨床效果，且患者搶救后不會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，為搶救爭取得到了寶貴的時間，值得推廣。

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