鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

楊建惠 吳武 牟朋林

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)損傷常見病種，常由外力暴力撞擊引起的，復雜性脛骨平臺較一般的脛骨平臺骨折治療難度更大[1]，其伴有內(nèi)髁骨折、雙髁骨折，可能存在干骺端和骨干分離、關(guān)節(jié)面塌陷、還可合并有輔助結(jié)構(gòu)損傷，如韌帶損傷，半月板破裂等軟組織的損傷，若治療時不加以考慮，將明顯影響患者膝關(guān)節(jié)的活動能力。所以醫(yī)者在治療時，合理的治療方法對于患者術(shù)后骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復都有重大影響。筆者為了解鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用價值，進行了本次調(diào)查研究，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月-2013年2月在本院接受治療的58例復雜性脛骨平臺骨折的患者作為研究對象，其中男39例，女19例；年齡19～65歲，平均（43.23±14.43）歲。其中墜落損傷致病者22例，車禍所致者29例，打架斗毆者2例，其他5例。所有患者均經(jīng)影像學明確診斷。按照治療方法不同將所有患者分為觀察組38例和對照組20例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組38例患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨術(shù)治療，對照組20例患者選擇傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療。鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨術(shù)組患者，患者在硬膜外麻醉后，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)行切口，打開膝關(guān)節(jié)后，暴露出骨折處，清理手術(shù)窗口，探測具體損傷情況，觀察各骨骨膜是否完整，探察個韌帶、半月板是否損傷，后確定骨折復位參照平面，清理掉碎骨屑，溫鹽水沖洗干凈，對移位的進行復位。移位嚴重時將骨折塊撬起，缺損處用自體或同種異體骨填充（注意植骨需完全將缺損處填充），將關(guān)節(jié)面修復至正常水平，直至X線檢查滿意。然后采用合適的鎖定加壓鋼板在透視引導下置入克氏針，接著采用合適長度的拉力螺釘固定，定位螺孔位置后，在相應(yīng)皮膚處行小切口鉆孔，自攻螺釘加以固定。有軟組織損傷者應(yīng)首先對損傷組織行修復術(shù)，盡量保證患者活動能力。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后，患者均給予常規(guī)抗生素治療3～5 d，24 h后，引流管處無引流物后，拔出引流管，給患者制定并督促其完成功能恢復鍛煉計劃，術(shù)后3 d內(nèi)只能進行被動活動，可以借助CPM機進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后2周，在膝關(guān)節(jié)外固定支架保護下鼓勵患者開始主動鍛煉，但是不能負重行走，注意活動量，3個月后可逐漸加大訓練量。直至可以正常行走，正常活動。

1.4 觀察指標及評分標準 所有患者隨訪8～36個月，平均15.43個月。分別于手術(shù)后、術(shù)后1、3、6、12月拍攝X片，觀察骨折愈合情況以及術(shù)后關(guān)節(jié)面下沉的發(fā)生情況。比較兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能恢復情況及術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉等并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)HSS評分標準，主要評分項目包括有無疼痛、功能評分、活動度、肌力肌張力評分、有無屈曲畸形、活動穩(wěn)定度等6個部分，每個部分5分，總分30分。計算總得分，根據(jù)總得分分為4個等級，優(yōu)：評分在26～30分，良：評分在20～25分，可：評分在10～24分，差：評分在10以下。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后比較兩組患者功能評分，觀察組膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為86.8%，明顯高于對照組的70.0%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)面下沉發(fā)生率比較 兩組術(shù)后復查，觀察組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉等并發(fā)癥，而對照組此類并發(fā)癥的發(fā)生率為15.0%（3/20），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上較常見，其中骨折嚴重、病情復雜合并有多處軟組織損傷的脛骨平臺骨折稱為復雜脛骨平臺骨折，其有時甚至伴有關(guān)節(jié)面塌陷、骨干的骨折。這類患者病情重，治療首選是手術(shù)治療，良好的手術(shù)方式對于骨折愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要[2]。手術(shù)成敗首先取決于手術(shù)時機的選擇，應(yīng)當根據(jù)不同骨折類型選擇不同的治療時間。對于高能量致傷的患者，局部軟組織損傷會比較嚴重，有短時間內(nèi)大出血可能[3]，以及開放性骨折患者、伴有血管損傷等患者，對此類患者，應(yīng)當行急診手術(shù)。對于其他患者應(yīng)等軟組織血供重建及手術(shù)區(qū)域皮膚恢復良好后，一般在術(shù)后1～2周進行[4]。對于腔內(nèi)有積血患者，在等待手術(shù)期間可行關(guān)節(jié)腔抽吸，并用石膏固定患肢，給予消腫治療。除X片外，最好行CT、MRI檢查，充分掌握患者傷口內(nèi)部情況，已做好術(shù)前準備。

鎖定加壓鋼板的優(yōu)勢在于鎖定加壓鋼板是一種新型的鋼板，其特征是將動力加壓孔與圓錐形鎖定螺紋孔結(jié)合，具有鎖定及加壓的雙重效果，同時能預防壓力作用下的復位再錯位[5-7]。內(nèi)支架結(jié)構(gòu)對于骨折形成整體的固定，固定效果穩(wěn)定。運用鎖定鋼板，手術(shù)窗口減小，對于預后更有利[8]。植骨材料的選擇及方法 脛骨平臺對于膝關(guān)節(jié)的活動至關(guān)重要，其承重能力強，因此對于脛骨平臺的骨折患者，若平臺處出現(xiàn)塌陷，對于其愈合后的承重及膝關(guān)節(jié)的活動影響重大。如關(guān)節(jié)面下沉，易導致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。故需植骨使其完整化，目前有很多的修復材料，包括同種異骨、自體骨、人工骨等。自體骨是理想的移植材料，但是由于其取材不易，臨床應(yīng)用受限，相比而言，同種異體骨來源廣泛，其具有高安全性，低免疫原等優(yōu)點。人工骨雖然來源多，價格便宜，但是由于是外源性，其易引起免疫相關(guān)反應(yīng)[9]。本組患者所有患者均采用自體或同種異體骨，或自體與同種異體混合植骨，術(shù)后未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。對于合并有軟組織損傷的患者，在手術(shù)時應(yīng)當兼顧軟組織的修復。術(shù)后的功能鍛煉，對于患者的預后十分重要，因此在手術(shù)后應(yīng)當根據(jù)患者不同情況，應(yīng)當給其制定符合個人的鍛煉計劃[10-11]。有研究顯示，復雜性脛骨平臺骨折制動1個月以上，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的病例明顯增多[12]。因此筆者在患者術(shù)后2周左右就鼓勵患者開始基礎(chǔ)的功能活動。鎖定鋼板內(nèi)固定其固定效果理想，對周圍組織的影響小，可以有助于患者的早日功能活動，可以提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復。本次結(jié)果顯示，經(jīng)鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療后，所有患者骨折均愈合，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，功能評分的優(yōu)良率達86.8%，術(shù)后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉現(xiàn)象。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨對于復雜脛骨平臺骨折的治療效果好，操作簡單，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

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