PIVAS全腸外營養(yǎng)液不合理用藥醫(yī)囑分析

孫 錄，王 華，郭義明（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由專門的藥學(xué)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進行靜脈滴注藥物集中調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機構(gòu)[1]。按照衛(wèi)生部印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求，所有全腸外營養(yǎng)液（TPN）均由PIVAS集中調(diào)配與供應(yīng)，為了保證TPN的體外穩(wěn)定性及藥物在體內(nèi)療效，促進臨床藥物的合理應(yīng)用，收集2013年1月～2013年12月間經(jīng)PIVAS臨床藥師審核的TPN的醫(yī)囑，并對其進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

資料來源于我院PIVAS 2013年1月～2013年12月間經(jīng)審方藥師審核的TPN的醫(yī)囑。根據(jù)《新編藥物學(xué)》、《臨床用藥須知》等資料以及查閱藥品說明書，對其載體選擇、給藥劑量、藥物間相互作用等方面進行統(tǒng)計，分析其中不合理用藥問題，進行整理、歸納和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑數(shù)量及比例：在審核的47740例醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑729例，占審核總數(shù)的1.53%。詳見表1。

2.2 溶媒使用不當(dāng)：在TPN處方中含有維生素或其他一些粉末制劑，未開具注射用水或5%葡萄糖注射液。多種微量元素應(yīng)溶解在氨基酸或葡萄糖注射液中，脂溶性維生素乳劑應(yīng)溶解到脂肪乳中。

表1 不合理醫(yī)囑分析

2.3 用藥劑量不當(dāng)：果糖超量，果糖每天最大輸入量為50 g，用量過大，可產(chǎn)生乳酸血癥，在肝中轉(zhuǎn)化成核苷酸、嘌呤，導(dǎo)致血清中尿酸會升高。微量元素或維生素超量，因水溶性維生素、脂溶性維生素、多種維生素和多種微量元素（安達美）注射劑單支劑量即為成人一日常用量。脂溶性維生素體內(nèi)消除時間較長，過量易蓄積中毒。還有一些藥物（復(fù)合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三磷酸胞苷二鈉）等在用藥醫(yī)囑中存在著超劑量及重復(fù)用藥等問題。

2.4 藥物配伍不當(dāng)：TPN中胰島素與Vit C配伍時，Vit C可加速胰島素的分解。具有醌類結(jié)構(gòu)的Vit K1可與Vit C發(fā)生氧化還原反應(yīng)而破壞失效[2]。甲硫氨酸維B1與葡萄糖酸鈣或含鈣離子的電解質(zhì)液有配伍禁忌。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)液中含有磷酸氫根，遇鈣離子可能會產(chǎn)生沉淀。

2.5 處方成分比例不當(dāng)：電解質(zhì)用量不當(dāng)，電解質(zhì)對TPN中脂肪乳的穩(wěn)定性影響很大，金屬陽離子可以中和乳化劑的磷脂負(fù)電荷使脂肪滴聚集變大。電解質(zhì)濃度應(yīng)控制為：一價陽離子＜150 mmol/L，二價陽離子Ca2+＜1.7 mmol/L，Mg2+＜3.4 mmol/L。糖脂比例不當(dāng)，不合理處方中常單獨采用脂肪乳、糖提供能源或混合比例不當(dāng)，而臨床推薦使用糖和脂肪乳雙能源供能，糖脂比為（1～2）:1，雙能源系統(tǒng)具有避免高血糖和防止必需脂肪酸缺乏的優(yōu)勢?；旌弦褐刑堑臐舛葢?yīng)控制在5%～25%，有利于系統(tǒng)的穩(wěn)定，如果超過25%，可能導(dǎo)致脂肪乳破乳[3-4]。若處方中有脂肪乳，控制Vit C用量為1 g。氨基酸與丙氨酰谷氨酰胺的比例不當(dāng)，氨基酸與丙氨酰谷氨酰胺混合比例應(yīng)為4:1（g:g），1體積的丙氨酰谷氨酰胺與至少5體積的載體溶液一起輸注[5]。復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液中已經(jīng)含有谷氨酰胺，無需再加入丙氨酰谷氨酰胺。非蛋白質(zhì)熱卡與氮比例（熱氮比）不當(dāng)，普通患者一般情況下熱氮比應(yīng)保持在100～200:1[6]。熱氮比過高使過多的非蛋白熱卡轉(zhuǎn)化為脂肪，增加代謝負(fù)荷，導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發(fā)癥的發(fā)生；而熱氮比過低則機體利用氨基酸作為能量來源。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）是一個配方比較合理的靜脈營養(yǎng)液，如果加入高滲糖或離子強度過高的電解質(zhì)溶液，有可能造成脂肪乳破乳。

2.6 其他：抗生素或其他藥物加入營養(yǎng)袋、醫(yī)囑重復(fù)、長期醫(yī)囑時間錯誤、醫(yī)囑頻次錯誤、液體量過大、醫(yī)囑未關(guān)聯(lián)等問題。

3 討論

PIVAS的建立為藥師參與臨床用藥提供了平臺，通過審方藥師對TPN用藥醫(yī)囑的適宜性審核，可提前杜絕不合理用藥醫(yī)囑，防止由于醫(yī)師用藥失誤給患者造成不可挽回的損失。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑時，及時與臨床醫(yī)生電話溝通，除極少量因病情需要、審方藥師與臨床醫(yī)生達成共識外，其他不合理用藥醫(yī)囑均作了更改醫(yī)囑處理或停止醫(yī)囑處理，有效地減少了TPN不合理用藥醫(yī)囑，促進臨床安全、合理用藥。

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