多層螺旋CT血管成像在腸系膜上動脈缺血性疾病診斷中的應用

馬躍虎，吳 剛，劉 浩，馮 敏，盧鈴銓，殷信道，顧建平

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院暨南京市第一醫(yī)院，南京210006)

腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)缺血性疾病主要包括SMA夾層、SMA栓塞和引起SMA狹窄的疾病，早期診斷和治療是提高腸管成活率、降低患者病死率的關鍵［1～3］。選擇性SMA血管造影一直是診斷本病的金標準。近年來，隨著多層螺旋CT(MSCT)血管成像(MSCTA)的廣泛應用，其更快的掃描速度、更窄的準直器寬度大大提高了圖像的時間和空間分辨率，尤其是Z軸方向的空間分辨率，使無創(chuàng)性活體血管觀察成為可能，明顯提高了SMA缺血性疾病的影像診斷準確率［4～6］。本研究中70例SMA缺血性疾病患者均接受了MSCTA檢查，現(xiàn)對其MSCTA表現(xiàn)進行分析，探討MSCTA對SMA缺血性疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京市第一醫(yī)院2011年12月～2014年5月收治的SMA缺血性疾病患者70例，男40例，女30例;年齡22～91歲。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸腹疼痛?；颊呔邮芰?MSCTA檢查。

1.2 MSCTA方法 采用 Siemens Sensation 16層CT和Philips Ingenuity 128層CT?；颊呖崭? h以上，檢查前30 min內(nèi)口服溫水800～1 000 mL。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合，行平掃加增強動、靜脈期掃描，掃描參數(shù):層厚 5 mm，層距 5 mm，電壓120 kV，管電流300～350 mA。用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯(370 mgI/mL)100 mL，注射速率3～5 mL/s。采用自動示蹤技術(選擇膈肌平面主動脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值=120 Hu)行動脈期增強掃描，結束后延時20～30 s采集靜脈期數(shù)據(jù)。將掃描得到的動脈期原始圖像采用0.75 mm層厚、0.5 mm 間距重疊50%重建，獲得橫軸面源圖像(ASI)，在工作站進行圖像后處理。重建方式:容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)和最大密度投影(MIP)等，所有原始圖像及重建圖像均轉入PACS系統(tǒng)(MiStudio V5.12)，由兩名主治醫(yī)師共同對圖像進行分析及診斷，分析內(nèi)容包括多角度觀察SMA的走行、管腔內(nèi)外情況以及腹部腸管的改變。

2 結果

70例患者中SMA夾層26例(主動脈夾層累及12例，孤立性SMA夾層14例)，SMA栓塞14例，引起SMA狹窄的病變30例(其中27例為動脈硬化所致的管腔狹窄，2例為胰腺癌侵犯、壓迫SMA引起狹窄，1例為后腹膜淋巴結腫大壓迫SMA引起狹窄)。

26例SMA夾層患者的MSCTA圖像均清楚地顯示夾層的真、假腔及內(nèi)膜片的情況，受累管腔有不同程度增寬，假腔內(nèi)有時可見血栓(圖1:①和②);MPR及CPR能完整地顯示SMA主干，顯示SMA夾層的內(nèi)膜破口及假腔的血栓;VR圖像更加直觀、立體，而且可以不同角度旋轉(圖1:③和④)。14例SMA栓塞患者的CT圖像顯示為SMA增粗，管腔密度稍增高或減低，增強掃描SMA主干完全或部分充盈缺損(圖1:⑤和⑥)，CT血管成像(CTA)重建圖像能清楚顯示栓子的形態(tài)和長度，并可見腸壁增厚、腸管擴張積液，腸系膜水腫、密度增高呈絮狀模糊影。30例表現(xiàn)為SMA狹窄的患者中，27例CT圖像可見SMA動脈壁的斑塊，CT平掃圖像能顯示斑塊鈣化，增強可顯示平掃圖像不易顯示的軟斑塊;3例由SMA鄰近組織病變壓迫、侵犯致使SMA狹窄者，部分SMA管壁欠光整，CTA顯示狹窄部位管腔明顯縮小(圖1:⑦和⑧)。MSCTA顯示腸缺血表現(xiàn)4例，主要征象有腸壁增厚、腸壁強化異常和腸管擴張，部分伴有液平。

圖1 部分SMA缺血性疾病患者的MSCTA圖像

3 討論

SMA約平L1椎體水平起自腹主動脈的前壁，起始段于腸系膜上靜脈(SMV)左側且橫跨十二指腸橫部，進入腸系膜后走行于SMV后方。SMA進入小腸系膜根部之前，常于其右壁或前壁發(fā)出胰十二指腸下動脈和中結腸動脈，進入系膜根部后指向右下，自其右壁發(fā)出右結腸動脈和回結腸動脈，左壁發(fā)出若干空腸動脈和回腸動脈［7］。空腸動脈通常有4～6支起自于SMA左側，由于血管細小，在CT軸位圖像上難以鑒別［8］?；啬c動脈一般有8～12支起自SMA右側，供應末端回腸、盲腸和低位的升結腸。中結腸動脈起源于SMA右側，與回結腸動脈形成吻合支［9］。

SMA缺血性疾病主要包括SMA夾層、SMA栓塞、SMA狹窄性疾病以及SMA痙攣;SMA痙攣為非器質(zhì)性阻塞引起的腸系膜動脈缺血，MSCTA檢查看不到明顯的血管阻塞，難以準確診斷。SMA夾層分為孤立性SMA夾層和主動脈夾層累及SMA兩種。孤立性SMA夾層是單獨出現(xiàn)的SMA夾層，臨床較少見，本組有14例;主動脈夾層累及SMA是由主動脈夾層內(nèi)膜片延伸至SMA而造成的。SMA夾層CTA表現(xiàn)為SMA增粗，內(nèi)膜撕裂內(nèi)移，形成真、假雙腔，由主動脈夾層累及SMA時SMA腔內(nèi)的內(nèi)膜片與腹主動脈的內(nèi)膜片相連。CTA可以評估真腔受壓變窄的程度以及假腔內(nèi)是否形成血栓。SMA栓塞是指體內(nèi)他處脫落的栓子經(jīng)血液循環(huán)至SMA并滯留，導致供血障礙，使腸管發(fā)生急性缺血性改變，血栓易在血管狹窄處或分叉處栓塞。臨床上SMA栓塞約占急性腸系膜缺血的40%～50%，栓子一般來自心臟的附壁血栓和脫落的動脈粥樣硬化斑塊［10］，CTA圖像表現(xiàn)為SMA管腔突然截斷，栓塞遠端可能繼發(fā)血栓形成。通常認為閉塞位于分叉處及閉塞段近端的血管腔管壁光滑、管腔通暢是SMA栓塞與動脈硬化閉塞的重要鑒別依據(jù)。SMA狹窄多數(shù)為動脈硬化性管腔狹窄及閉塞，CTA表現(xiàn)為腸系膜動脈管壁增厚，部分管壁可見鈣化影，管腔不規(guī)則狹窄，內(nèi)壁不光滑，側支循環(huán)可顯示;少數(shù)為SMA鄰近組織器官病變壓迫、侵犯引起的SMA狹窄，本組分別有2例胰腺癌侵犯和1例后腹膜淋巴結腫大壓迫所致的狹窄。MSCTA同時可以顯示SMA缺血性疾病所致的腸管異常改變:①腸壁缺血、缺氧后出現(xiàn)水腫增厚;②增強掃描腸壁不強化或強化減弱;③腸管擴張伴或不伴氣-液平面。

SMA的MSCTA圖像包含有與DSA相似的冠狀面或矢狀面圖像，從不同方位立體觀察和多平面觀察SMA及其分支，可更好地了解病變及血管壁、管腔等改變［11］。VR圖像能提供良好的空間關系，在各種旋轉角度均可顯示SMA形態(tài)及分支毗鄰關系，尤其對血管外形改變顯示清晰，但對5級以下分支顯示不佳;MIP圖像能顯示血管壁及管腔的情況，特別易于對鈣化斑塊的觀察，對血管的狹窄程度判斷準確;薄層MIP圖像顯示腸系膜血管網(wǎng)及腸壁微小血管能力較好;MPR圖像可以在冠狀位和矢狀位上顯示血管上下的走行關系，CPR圖像把不在同一平面的血管顯示在同一平面上，可以顯示SMA主干全程，對主干病變的位置、范圍、嚴重程度易于顯示，但對主干與分支的關系無法顯示，而且測量值存在誤差。橫斷面圖像是后處理圖像的基礎，其顯示的血管信息最為可靠，所以應在觀察橫斷面圖像的基礎上綜合運用多種重建技術才能作出準確的診斷。本研究結果表明，SMA夾層患者的MSCTA圖像均清楚地顯示夾層的真、假腔及內(nèi)膜片的情況，受累管腔有不同程度增寬，假腔內(nèi)有時可見血栓;MPR及CPR能完整地顯示SMA主干，顯示SMA夾層的內(nèi)膜破口及假腔的血栓［12］。SMA栓塞患者的CT圖像顯示為SMA增粗，管腔密度稍增高或減低，增強掃描SMA主干完全或部分充盈缺損，CTA重建圖像能清楚顯示栓子的形態(tài)和長度，并可見腸壁增厚、腸管擴張積液，腸系膜水腫、密度增高呈絮狀模糊影。表現(xiàn)為SMA狹窄的患者中，CT圖像可見SMA動脈壁的斑塊，平掃圖像能顯示斑塊鈣化，增強可顯示平掃圖像不易顯示的軟斑塊;由SMA鄰近組織病變壓迫、侵犯致SMA狹窄者，部分SMA管壁欠光整，CTA顯示狹窄部位管腔明顯縮小。MSCTA顯示腸缺血的主要征象為腸壁增厚、腸壁強化異常和腸管擴張，部分伴有液平［13］。

總之，MSCT能短時間內(nèi)進行快速、連續(xù)大范圍的掃描，CTA不僅可像DSA圖像一樣清晰地顯示SMA缺血性病變中SMA管腔內(nèi)的病變特征，還可顯示SMA管腔外的結構及病變段遠、近端血管腔的情況，并且可以顯示缺血腸壁的改變，從而幫助臨床詳細了解病變的部位、范圍及腸管受累情況，對SMA缺血性疾病的診斷有一定的價值，對確定治療方案有重要意義。

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