前后聯(lián)合入路手術(shù)治療全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位

霍永峰，于吉文，孫 曉，殷照陽，盛路新

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222002)

全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位約占脛骨平臺骨折脫位的25%，是一種特殊類型的高能量平臺骨折，發(fā)病率不高，損傷范圍廣，治療棘手［1，2］。2009年5月～2013年1月，我們采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位11例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:11例全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位患者，男4例，女7例;年齡26～51歲，平均39.1歲。經(jīng)初次X線正位片診斷為合并膝關(guān)節(jié)脫位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺全髁骨折，CT三維重建證實有后外側(cè)髁的塌陷和皮質(zhì)不完整，無內(nèi)側(cè)髁冠狀面骨折。均為交通傷。骨折按Schatker分型均為SchatkerⅣ型;按Hohl Moree脛骨骨折脫位分型為Ⅱ型;按Luo等［3］提出的三柱分型均為雙柱骨折(內(nèi)側(cè)柱+后側(cè)柱)。11例中9例為閉合性骨折，2例為GustiloⅠ型開放骨折，1例合并腓總神經(jīng)損傷。無腘血管損傷，未發(fā)現(xiàn)合并嚴重的內(nèi)科疾病。

手術(shù)方法:11例患者均施行前后聯(lián)合倒L入路手術(shù)治療。全身麻醉，采用漂浮體位，經(jīng)后側(cè)倒L形聯(lián)合前外側(cè)髕旁入路。首先取前外側(cè)髕旁入路，進入關(guān)節(jié)腔行骨折端清理，解除髁間棘骨折塊及外側(cè)半月板于骨折間的嵌頓，摘除無法修復(fù)固定的細小骨塊，巾鉗夾閉前外側(cè)切口。轉(zhuǎn)后側(cè)倒L入路，縱行于脛骨內(nèi)側(cè)緣稍偏內(nèi)側(cè)，由腘窩橫紋轉(zhuǎn)向外側(cè)，轉(zhuǎn)角保持圓鈍切＞90°。由腓腸肌及股薄肌間隙進入，使用肌松藥物，向外側(cè)拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，骨膜下剝離顯露平臺后側(cè)，自脛骨外側(cè)緣插入霍曼拉鉤可顯露脛骨近段后緣。復(fù)位骨干處的骨折塊并臨時固定，將內(nèi)側(cè)骨塊以脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為參照進行復(fù)位重建內(nèi)側(cè)柱，復(fù)位時保持伸膝外翻位。參照后內(nèi)側(cè)平臺高度復(fù)位后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面并臨時固定，內(nèi)外髁間復(fù)位鉗加壓臨時固定，C形臂X線機正位透視關(guān)節(jié)面滿意后，于關(guān)節(jié)面下方由內(nèi)向外垂直矢狀面骨折線方向使用拉力螺釘固定。支撐鋼板塑形后置于后內(nèi)側(cè)嵴行后內(nèi)側(cè)支撐固定，若前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎可于切口向前方稍許剝離后將后內(nèi)側(cè)支撐鋼板放置稍許偏前固定。取自體髂骨或人工骨經(jīng)后側(cè)破裂游離的皮質(zhì)填充于后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面下方，復(fù)位后側(cè)皮質(zhì)，后外側(cè)小鋼板支撐固定。C形臂X線機透視滿意，活動膝關(guān)節(jié)證實骨折端穩(wěn)固，大量生理鹽水沖洗后側(cè)切口，放置引流，縫合關(guān)閉后側(cè)倒L切口。翻身轉(zhuǎn)前外側(cè)切口，再次檢查證實前方骨折復(fù)位滿意，將髁間棘前交叉韌帶止點骨折復(fù)位，使用關(guān)節(jié)鏡器械中的前交叉韌帶定位器于脛骨近端前外側(cè)皮質(zhì)分別向髁間棘骨塊前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)鉆孔，引入一根PDS導(dǎo)線，將三根2號強生Ethibond高強度不可吸收縫合線于前交叉韌帶腱骨交界處8字纏繞后經(jīng)PDS導(dǎo)線自脛骨前外側(cè)骨道分別引出，并與膝伸直位收緊縫線于脛骨前外側(cè)皮質(zhì)打結(jié)固定，此時屈伸活動膝關(guān)節(jié)檢查骨塊穩(wěn)定度，滿意后伸直位內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。若合并外側(cè)副韌帶撕脫骨折可于前外側(cè)切口向外側(cè)剝離使用螺釘或帶線鉚釘予以相應(yīng)修復(fù)。縫合或部分切除外側(cè)半月板，大量生理鹽水沖洗切口，放置引流后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)置負壓引流至連續(xù)24 h引流量小于50 mL，拔除引流后復(fù)查X線片及CT。預(yù)防性使用抗生素48 h，同時常規(guī)用低分子肝素治療1周。術(shù)后第3天起，進行CPM功能鍛煉，發(fā)現(xiàn)或懷疑有側(cè)副韌帶損傷者用可調(diào)節(jié)角度的膝關(guān)節(jié)固定保持器行側(cè)向保護下的膝關(guān)節(jié)CPM屈伸訓(xùn)練。術(shù)后1周內(nèi)逐步調(diào)整至屈曲0°～90°。出院后按康復(fù)計劃堅持康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［3］評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

結(jié)果:手術(shù)順利，手術(shù)時間為132～260 min，出血量為210～700 mL。11例患者獲平均13.1個月(12～24個月)隨訪。術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評分［4］為13～18分;其中優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率為100%。骨折全部愈合，無深部感染，無內(nèi)固定松動或斷裂，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形或骨折再移位，X線片示骨折均獲愈合，愈合時間平均為14.6周(12～17周)。末見血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后出現(xiàn)后側(cè)切口皮緣表淺的小面積壞死，經(jīng)換藥愈合。合并腓總神經(jīng)損傷的1例于術(shù)后8周開始逐漸恢復(fù)，至末次隨訪神經(jīng)損傷癥狀基本消失。1例隨訪發(fā)現(xiàn)存在因后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷導(dǎo)致的后外側(cè)不穩(wěn)定，于初次手術(shù)后15周再次手術(shù)接受自體腓骨長肌腱移植重建后外側(cè)復(fù)合體手術(shù)后改善，末次隨訪時HSS膝關(guān)節(jié)評分平均為89分(71～96分)，其中優(yōu)7例，良3例，可1例，優(yōu)良率為90.9%。典型病例(宋某，女，38歲)的影像學(xué)檢查圖片見圖1。

圖1 患者宋某手術(shù)前后影像學(xué)檢查圖片

討論:全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折可累及包括內(nèi)側(cè)平臺、髁間棘及部分外側(cè)平臺在內(nèi)的大塊區(qū)域，常合并后外側(cè)髁的部分塌陷和后外側(cè)皮質(zhì)不完整，按照三柱理論此類骨折累及后外側(cè)柱，符合AO/OTA分類中的41B3.3型。因內(nèi)側(cè)平臺遠較外側(cè)平臺堅固，故此類骨折中內(nèi)側(cè)骨塊相對較完整。由于前后交叉韌帶的附著點分別位于髁間棘偏內(nèi)及后方，因此雖然此型骨折中股骨髁與內(nèi)側(cè)平臺骨塊相互關(guān)系仍可保持一致，但外側(cè)平臺可因失去交叉韌帶的控制而向外上方移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半脫位。骨折時高能量的損傷致使脛骨髁間棘粉碎骨折、半月板破裂嵌頓、后外側(cè)復(fù)合體破裂，同時腘血管及腓總神經(jīng)等軟組織合并傷的概率約12%。

經(jīng)典的骨折脫位型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的手術(shù)固定方式是單純內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，文毅英等［5］報道了內(nèi)側(cè)雙鋼板固定骨折脫位型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折取得良好效果。姜銳等［6］研究表明內(nèi)側(cè)雙鋼板固定內(nèi)側(cè)髁相較其它固定方法治療骨折脫位型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折存在力學(xué)上的優(yōu)勢，但同時也證明了即使后內(nèi)側(cè)單支撐鋼板結(jié)合拉力螺釘固定也可滿足此類損傷固定的生物力學(xué)要求，而以上報道均未提及合并后外側(cè)柱的骨折。據(jù)報道，脛骨平臺后外側(cè)柱骨折發(fā)生率約占所有脛骨平臺骨折的7%［7］。單純前外側(cè)切口較難對后外側(cè)骨塊進行復(fù)位，且固定困難。前外側(cè)鎖定鋼板大部分的螺釘方向可能與后外側(cè)剪應(yīng)力骨折線平行，且通常骨折塊內(nèi)只能置入1枚螺釘，因此無法牢固固定后外側(cè)骨折塊。張巍等［7］證明了后外側(cè)支撐鋼板固定相對于前外側(cè)鎖定鋼板固定具有明確的生物力學(xué)優(yōu)勢和固定穩(wěn)定性。Brunner等［8］建議采用后側(cè)切口直視下復(fù)位關(guān)節(jié)而并采用抗滑鋼板進行支撐固定。但由于脛骨后外髁骨折較為隱蔽，血管、神經(jīng)分布密集，目前常規(guī)手術(shù)人路顯露較為困難，因而脛骨平臺后方顯露的問題成為近年研究的熱點。Luo等報道了倒L入路治療后外側(cè)柱骨折，F(xiàn)roseh等［9］報道了改良后外側(cè)手術(shù)入路直接顯露及復(fù)位固定后外側(cè)柱骨折，均取得滿意療效。手術(shù)入路的選擇應(yīng)滿足三點:①滿足骨折的顯露和操作;②便于安裝內(nèi)固定;③盡可能減少軟組織并發(fā)癥風(fēng)險。由于全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位的主要骨折線位于髁間棘的外側(cè)，而骨折間通常存在骨塊、半月板的嵌頓需要清理以滿足復(fù)位，髁間棘撕脫骨折的固定也需經(jīng)前外側(cè)完整的皮質(zhì)，因此前外側(cè)的切口必不可少。同時此類損傷的軟組織條件通常較差，應(yīng)盡量避免增加切口，而后側(cè)倒L切口可同時滿足對內(nèi)側(cè)髁及后外側(cè)髁的良好顯露和固定，還可滿足復(fù)雜損傷時對后交叉韌帶止點骨折的固定和修復(fù)［10］，因此，對于累及后外側(cè)柱的全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位我們選擇前外側(cè)入路聯(lián)合后側(cè)倒L入路治療。因術(shù)中需從前方后方切換操作，常規(guī)的仰臥、俯臥及側(cè)臥均難以滿足操作條件，而漂浮體位可安全方便得到近似俯臥位及半側(cè)臥位的顯露，避免手術(shù)中途重新消毒翻身，適合用來作為前后聯(lián)合入路的體位，缺點是術(shù)中C臂透視時較難得到標準的側(cè)位影響，但可通過醫(yī)師的閱片經(jīng)驗來彌補。

綜上所述，漂浮體位前外側(cè)聯(lián)合后側(cè)倒L入路治療累及后外側(cè)柱的全髁型脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位，可使用最少的切口完成所有骨性結(jié)構(gòu)損傷的顯露和修復(fù)，提供術(shù)后早期功能訓(xùn)練的必要條件，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意。

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