腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯對(duì)老年前列腺增生患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的影響

李寶永，張樹波，陳 晨

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

前列腺增生為老年人的一種常見疾病，老年男性患者罹患此病后生活質(zhì)量降低［1］。經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)是治療前列腺增生的常用方法，但由于患者年齡較高，身體狀況較差，導(dǎo)致手術(shù)與麻醉的難度增加［2］。近幾年有關(guān)麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究持續(xù)升溫［3］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降、認(rèn)知能力異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆。研究［4］表明七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導(dǎo)致POCD，七氟醚吸入麻醉POCD發(fā)生率偏高。2011年1月～2013年12月，我們選取202例良性前列腺增生患者，比較七氟醚吸入麻醉和腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 202例前列腺增生患者，年齡58～79歲。病程2個(gè)月～5 a。前列腺質(zhì)量43～92 g，殘余尿量(RUV)53～112 mL。均經(jīng)臨床確診為良性疾病，排除術(shù)前合并肝腎功能損害、有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史，長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物，嚴(yán)重視力，聽力障礙及不愿意或不能完成神經(jīng)功能測(cè)試的患者，無手術(shù)禁忌證。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各101例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均實(shí)施經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，患者采取膀胱截石位，在患者膀胱頸部6點(diǎn)作為標(biāo)志溝，直至前列腺外科包膜，將兩側(cè)葉、頸部12點(diǎn)處的腺體切除，精阜為界限，修復(fù)前列腺尖部，并將膀胱內(nèi)前列腺的碎屑等吸出。對(duì)照組進(jìn)行全身麻醉:咪唑安定 0.3 mg/kg，異丙酚 1.2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg ，維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值調(diào)整七氟醚的吸入濃度，BIS維持在35～45，靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉，靜脈間斷注射維庫(kù)溴銨1～2 mg維持肌松。觀察組選取L2～L3或L3～L4椎管間隙進(jìn)行腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.375%布比卡因2～2.5 mL，視麻醉平面追加0.375%羅哌卡因。維持收縮壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，維持SpO2在95%以上。

1.3 觀察方法 記錄兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、低血壓和低氧血癥發(fā)生次數(shù)，分別于麻醉前1 d及術(shù)后1、3、7 d采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分低于術(shù)前值2分及以上認(rèn)為有認(rèn)知能力下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組麻醉時(shí)間分別為(142.8±31.1)、(137.9 ± 29.2)min，術(shù)中出血量分別為(41.9 ± 17.3)、(37.9 ± 19.2)mL，輸液量分別為(1398.9 ±136.5)、(1452.6 ±128.2)mL，低血壓發(fā)生率分別為23.5%、20.5%，低氧血癥發(fā)生率分別為11.8%、5.9%，兩組比較，P 均 ＞0.05。兩組麻醉前及術(shù)后1、3、7 d MMSE評(píng)分比較見表1。觀察組與對(duì)照組術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為20.79%、44.55%，術(shù)后 3 d 分別為 5.94%、26.73%，術(shù)后7 d 分別為 0、2.97%，兩組比較，P 均＜0.05。

表1 兩組麻醉前及術(shù)1 d后1、3、7 d MMSE評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組麻醉前及術(shù)1 d后1、3、7 d MMSE評(píng)分比較(分，±s)

注:與麻醉前1 d比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

MMSE 7 d對(duì)照組 28.15 ±1.65 22.15 ±1.12* 25.25 ±1.36* 27.12 ±1.03組別 評(píng)分麻醉前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后*觀察組 28.32 ±1.26 24.65 ±1.55＊△ 26.46 ±1.58＊△ 27.38 ±1.26*

3 討論

良性前列腺增生為臨床常見的一種老年男性疾病，發(fā)病率較高，占泌尿外科患者15%左右［5］。前列腺增大可導(dǎo)致尿道和膀胱出口產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而引起尿急、尿頻和夜間排尿次數(shù)增加，膀胱的尿液排空受到阻塞，排尿費(fèi)力，部分患者還多合并有膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染或血尿［6］。經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)是常用的手術(shù)方法，最早于1940年開始，1980年后開始廣泛應(yīng)用［7］。

POCD常是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括心肺轉(zhuǎn)流(CPB)，全麻藥、低氧血癥、高脂血癥和低血壓等［8］。高齡則是長(zhǎng)期POCD的危險(xiǎn)因素，年齡越高，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率越高，受影響時(shí)間越長(zhǎng)。本研究選擇POCD發(fā)生率較高的老年人經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)患者作為研究對(duì)象，兩組患者在年齡、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、低血壓和低血氧發(fā)生次數(shù)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以排除這些因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響［9］。臨床用于評(píng)價(jià)POCD的方法很多，最常用的方法是MMSE量表測(cè)試法，該量表排除了情緒及神志異常等因素的干擾，包括對(duì)時(shí)間的判斷力、地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧力等11個(gè)問題，定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。MMSE最高分為30分，小于23分即可判斷認(rèn)知功能損害。MMSE量表測(cè)試法的敏感性為87%，特異性為82%，假陽(yáng)性和假陰性均較低［10］，具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全、體內(nèi)代謝率低、排泄迅速，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持。隨著人們對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙的關(guān)注，七氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響越來越受到重視。Rawlawi等［11］研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性可以產(chǎn)生影響，并且七氟醚以劑量依賴的方式損傷LTP。Delphin等［12］觀察冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者，術(shù)后進(jìn)行精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測(cè)試的評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。根據(jù)注入位置不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1、3 d時(shí)對(duì)照組較觀察組的MMSE評(píng)分低，POCD發(fā)生率高，而兩組術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率差異不顯著，表明七氟醚吸入和腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯均能改變老年患者麻醉術(shù)后短暫的認(rèn)知功能，但以七氟醚的影響較大。

綜上所述，腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯能改變老年前列腺患者術(shù)后短暫的認(rèn)知功能，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較七氟醚吸入麻醉低。

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