加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用

唐朝朋，徐振宇，高建平，張征宇，易曉明，董 杰，位志峰，徐 鋒，周文泉

0 引 言

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是通過(guò)減少或減輕患者對(duì)外科手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，來(lái)縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的總體外科手術(shù)處理方案［1］。目前其在腹部外科運(yùn)用較為成熟，但在泌尿外科的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少［2-3］，本研究將FTS運(yùn)用于泌尿外科后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，以評(píng)估其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2012年1-11月共80例腎上腺腫瘤患者按分層抽樣法分成FTS組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組男18例，女22例，年齡(48.8±13.6)歲，腫瘤直徑(2.42 ±1.23)cm;FTS 組男18 例，女22例，年齡(48.9 ±13.1)歲，腫瘤直徑(2.44 ±1.38)cm，患者基本資料均衡。所有患者均擇期行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙;無(wú)腰腹部手術(shù)史;腫瘤直徑≤8 cm;無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血;無(wú)腎功能不全等。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重器官功能障礙;既往有腰腹部手術(shù)史;有完全性腸梗阻;需要聯(lián)合切除其他器官;不同意參加此治療方案。術(shù)前診斷為醛固酮增多癥患者給予螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀治療，待患者血鉀正常后行手術(shù)治療;診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤患者，給予酚芐明治療至少2周待血壓正常后收住入院，術(shù)前3 d給予擴(kuò)容治療;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前補(bǔ)充皮質(zhì)激素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

1.2.1 術(shù)前 ①對(duì)照組:術(shù)前給予M膽堿受體阻斷藥;術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)前禁食12h、禁水4 h。②FTS組:患者睡前口服10%葡萄糖500 mL，晨起6:00口服10%葡萄糖500 mL，接臺(tái)手術(shù)按照術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。

1.2.2 術(shù)中 ①對(duì)照組:手術(shù)當(dāng)天按經(jīng)驗(yàn)給予輸液，補(bǔ)液量＞3000 mL;采用較粗引流管(F28);采用絲線縫合切口，需拆線。②FTS組:手術(shù)當(dāng)天控制輸液量，補(bǔ)液量＜40 mL/kg;使用較細(xì)引流管(F12);皮膚切口使用皮內(nèi)縫合。

1.2.3 術(shù)后 ①對(duì)照組:術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，必要時(shí)肌注帕瑞昔布;通氣后方可飲水，逐步過(guò)渡至正常飲食;引流液≤10 mL/d時(shí)拔除引流管，患者要求下床活動(dòng)時(shí)拔除導(dǎo)尿管;患者自己安排下床活動(dòng);術(shù)后靜脈補(bǔ)液4～5d，補(bǔ)液量約2500 mL/d。②FTS組:分別于手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h給予患者帕瑞昔布肌注(輝瑞制藥)鎮(zhèn)痛;麻醉清醒后即可根據(jù)患者愿望給予適當(dāng)飲水或少量半流飲食，術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食;術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管及引流管;鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);術(shù)后靜脈補(bǔ)液1～2d，1000mL/d。

1.3 麻醉與手術(shù)方法 2組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)采用3個(gè)通道建立腹膜后間隙，觀察后腹腔重要解剖標(biāo)志腰大肌，清理腹膜后脂肪到腎筋膜，從腎門向上縱向切開腎筋膜到膈穹窿，以腎動(dòng)脈為標(biāo)志，游離并結(jié)扎腎上腺下方和腎動(dòng)脈之間的梳妝血管，左側(cè)在腎蒂內(nèi)上方(右側(cè)在腎上腺內(nèi)側(cè))分離出腎上腺中央靜脈并離斷，再游離腎上腺后面、腎面及腹膜面，仔細(xì)結(jié)扎遇到的血管，完全游離腎上腺并取出，后腹腔置硅膠管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 疼痛檢測(cè)方法 疼痛評(píng)價(jià)采用直觀模擬量表(visual analog scale，VAS)，0表示“無(wú)痛”，10表示“最痛”，記錄疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。

1.5 總體狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后2d，由專職醫(yī)師以李克特量表［4］形式來(lái)評(píng)估患者的總體狀態(tài)(0代表最差，10代表最好)。

1.6 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥，通氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管及引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，治療費(fèi)用等，術(shù)后2、12、24 h評(píng)估患者傷口靜息和咳嗽狀態(tài)疼痛情況，并評(píng)估患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的整體狀態(tài)。

1.7 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 出院標(biāo)準(zhǔn):患者活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛感覺(jué)，無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)進(jìn)食固體食物后無(wú)腹痛、腹脹等，無(wú)需靜脈補(bǔ)液，可自由活動(dòng);隨訪:于患者出院后第7天、第30天以電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較采取χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量比較 手術(shù)均由同一術(shù)者完成，均采用經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，2組手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間19 ～55 min，，平均(29.8 ±9.9)min，術(shù)中出血2～95 mL，平均(16.93±13.23)mL;FTS組手術(shù)時(shí)間12 ～57 min，平均(29.5 ±10.9)min，術(shù)中出血量0～102 mL，平均(16.38 ±14.54)mL。2 組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組術(shù)中均無(wú)腹膜破裂、周圍器官損傷等的發(fā)生。

2.2 術(shù)后胃腸功能情況比較 對(duì)照組和FTS組術(shù)后通氣時(shí)間［(39.8 ±18.3)h vs(20.6 ±8.3)h］、開始進(jìn)食時(shí)間［(51.8 ±16.9)h vs(21.1 ±9.9)h］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(17.5%vs 5.0%，P ＞0.05)，見表1。術(shù)后FTS組發(fā)生腹脹2例，對(duì)照組發(fā)生腹脹5例、嘔吐2例，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)后腹脹癥狀得到緩解，嘔吐患者給予對(duì)癥治療后癥狀得到控制。

2.3 術(shù)后一般項(xiàng)目比較 FTS組術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管及引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);住院費(fèi)用FTS組較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.4 VAS疼痛評(píng)分比較 所有患者術(shù)前均無(wú)疼痛。FTS組術(shù)后2、12 h靜息狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，F(xiàn)TS組24 h VAS靜息狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);FTS組術(shù)后2h咳嗽狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，F(xiàn)TS組術(shù)后12、24 h咳嗽狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。對(duì)照組有7例在術(shù)后24～36 h出現(xiàn)難以忍受的疼痛，給予患者帕瑞昔布肌注后癥狀緩解。

表1 2組腎上腺腫瘤患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

表1 2組腎上腺腫瘤患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(h)引流管留置時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)對(duì)照組 40 55.6±18.5 62.5±27.1 70.6±18.9 5.46±1.60 2.86±0.65 FTS組 40 23.6±9.0* 20.2±8.3* 20.9±7.9* 2.43±0.94*2.17±0.32*

表2 2組腎上腺腫瘤患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

表2 2組腎上腺腫瘤患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

不同狀態(tài) VAS 疼痛評(píng)分對(duì)照組(n=40)FTS組(n=40)F值 P值靜息狀態(tài)術(shù)后 2 h 0.73 ±0.55 0.70 ±0.65 0.034 0.853術(shù)后 12 h 0.93 ±0.80 0.75 ±0.63 1.186 0.279術(shù)后 24 h 1.40 ±0.84 0.70 ±0.61 8.200 0.000咳嗽狀態(tài)術(shù)后 2 h 1.55 ±1.24 1.20 ±0.69 2.441 0.122術(shù)后 12 h 1.80 ±1.38 0.93 ±0.89 1.356 0.001術(shù)后24 h 4.65 ±1.33 1.27 ±0.99 165.953 0.000

2.5 采用李克特量表評(píng)價(jià)患者的總體狀態(tài) 對(duì)照組術(shù)后第1天總體狀態(tài)評(píng)分(4.28±1.11)、第2天總體狀態(tài)評(píng)分(5.53 ±1.24)顯著低于術(shù)前(8.23 ±0.80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);FTS組術(shù)后第1天總體狀態(tài)評(píng)分顯著低于術(shù)前［(6.85 ±1.00)vs(8.13 ±0.61)，P ＜0.01)］，術(shù)后第2 天與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(8.30 ±0.94)vs(8.13 ±0.61)，P ＞0.05］;與對(duì)照組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后第1天、第2天總體狀態(tài)評(píng)分均顯著升高(P＜0.01)。

2.6 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，2組均無(wú)傷口感染、遲發(fā)出血、切口疼痛、胃腸道梗阻、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

自1992年Gagner等［5］首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái)，此術(shù)已成為腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛等很多因素影響行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)患者的康復(fù)。近年來(lái)，為了減少手術(shù)應(yīng)激及降低并發(fā)癥、加速患者康復(fù)，術(shù)前不再行腸道準(zhǔn)備、避免長(zhǎng)時(shí)間禁食、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、早期經(jīng)口進(jìn)食等，目前研究證明這些處理方式是安全和有效的，被稱為FTS，其核心是減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而加快患者的術(shù)后康復(fù)［2，6］。本研究中我們采用術(shù)前免灌腸、早期拔除各種導(dǎo)管、根據(jù)患者食欲安排進(jìn)食、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、術(shù)后規(guī)律鎮(zhèn)痛等措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FTS組在胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、鎮(zhèn)痛效果及患者整體狀態(tài)上明顯優(yōu)于對(duì)照組。

術(shù)前行機(jī)械性灌腸使結(jié)直腸黏膜受到損傷，從而破壞了天然腸道屏障，能引起患者諸多不適。很多報(bào)道已證實(shí)術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備其弊大于利［7-8］，本研究中FTS組術(shù)前免灌腸，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生術(shù)中排便失禁、術(shù)后便秘等，且患者通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。國(guó)內(nèi)外臨床研究資料證實(shí)擇期手術(shù)前禁食固體食物6h、液體2h是安全可行的，能維持患者的體液平衡;長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水易造成大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮，出現(xiàn)一系列的生理心理反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)［2，9］。本研究中術(shù)前2 h讓患者服用10%葡萄糖500 mL，為患者補(bǔ)充了能量，提升了患者的精神、心理狀態(tài)，使患者能夠更好的耐受手術(shù);另一方面促進(jìn)患者胰島素的釋放，減少術(shù)后胰島素抵抗［10］，且術(shù)中無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嘔吐、誤吸等。術(shù)后早期進(jìn)食一方面給患者提供了足夠的營(yíng)養(yǎng)，另一方面可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、保護(hù)了腸黏膜功能。我們?cè)谛g(shù)后2h即根據(jù)患者愿望讓患者少量飲水以試探患者的胃腸道反應(yīng)，如無(wú)腹脹、腹痛等的發(fā)生，其后根據(jù)患者食欲來(lái)安排飲食，避免了常規(guī)FTS中強(qiáng)制患者早期進(jìn)食不易取得家屬及患者理解的情況。已有研究證實(shí)在腎癌及結(jié)腸癌術(shù)后根據(jù)患者的食欲安排進(jìn)食是一種可靠、安全的方法［2，11］。本研究中FTS組只有2例發(fā)生了腹脹，而對(duì)照組有7例術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐等表現(xiàn)。

FTS組手術(shù)傷口采用皮內(nèi)縫合(不需拆線)，而對(duì)照組采用絲線縫合(需拆線)，不利于早期出院。有證據(jù)表明，手術(shù)及麻醉過(guò)程中嚴(yán)格地控制液體的輸入量，不僅減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，而且加速了胃腸功能的恢復(fù)［12］。

術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)期術(shù)后臥床，會(huì)使患者肌肉力量減弱，增加肺部感染、尿路感染的概率［13］，有效鎮(zhèn)痛是早期活動(dòng)的前提，已有研究證實(shí)術(shù)前或術(shù)后使用帕瑞昔布能有效鎮(zhèn)痛、加速患者的康復(fù)以及更少的非阿片類的不良反應(yīng)［14］，我們的研究表明術(shù)后應(yīng)用了帕瑞昔布的FTS組較對(duì)照組在術(shù)后12、24h咳嗽狀態(tài)及24h靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分降低顯著，而對(duì)照組患者24 h時(shí)疼痛雖可忍受，但已經(jīng)影響患者日?；顒?dòng)，其中有有7例在術(shù)后12～24 h出現(xiàn)難以忍受的疼痛，給予患者帕瑞昔布肌注后癥狀緩解。

雖然各類導(dǎo)管僅在較長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)才會(huì)發(fā)生如感染等的并發(fā)癥，但關(guān)于FTS的研究均提倡各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用或早期拔除［13］，因?yàn)檫@會(huì)影響患者術(shù)后活動(dòng)及增加其心理負(fù)擔(dān)。我科對(duì)FTS尚在探索階段，初步使用較細(xì)引流管進(jìn)行引流，為減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，我們一般在術(shù)后第1天拔除引流管及導(dǎo)尿管，術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生腹膜后積血或積液。

FTS的主要考量指標(biāo)之一是住院時(shí)間，本研究中FTS組患者較對(duì)照組出院時(shí)間提前，住院費(fèi)用降低，這顯著降低了社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，我們嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，從而降低了再入院率的發(fā)生。

目前FTS在在泌尿外科的應(yīng)用尚處于初期階段，我們的研究已初步證明其在后腹腔腎上腺切除術(shù)中運(yùn)用的安全性和有效性，但長(zhǎng)期效果的評(píng)估需要更大樣本研究結(jié)果的支撐。因泌尿外科手術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)腹膜后途徑操作對(duì)胃腸道干擾小等優(yōu)勢(shì)，相信FTS有望在泌尿外科其他后腹腔鏡手術(shù)中加以推廣應(yīng)用。

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