貓抓病性淋巴結(jié)炎的臨床病理特征與鑒別診斷

李吉滿，湯 梅，楊 紅，候 俊，王 影

(四川省腫瘤醫(yī)院病理科，成都 610041)

貓抓病(cat-scratch disease，CSD)是通過與寵物(主要是貓、狗、鼠等)接觸或被抓、咬破皮膚而感染漢塞巴爾通體的一種疾病，病原體是一種多形性的革蘭氏陰性短桿菌［1］。近年來，隨著養(yǎng)貓、狗等寵物人數(shù)的增多，本病的發(fā)病率有增高的趨勢，國內(nèi)報告的病例明顯增多，該病潛伏期一般1～3周，但少數(shù)可以幾個月乃至十年［2］。貓抓傷部位相關(guān)引流淋巴結(jié)腫大時稱為貓抓病性淋巴結(jié)炎。由于臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，常將腫大的淋巴結(jié)誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或其它炎性病變?，F(xiàn)對本院病理科2005年以來診斷的貓抓病性淋巴結(jié)炎進(jìn)行臨床病理特征的歸納總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)從病理角度探討該病診斷及鑒別診斷的問題，以提高對本病的認(rèn)識，減少臨床及病理醫(yī)生的誤診。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2005年5月到2014年1月四川省腫瘤醫(yī)院病理科資料，共有原始符合或疑診為貓抓病的病例89例。復(fù)習(xí)所有病例的形態(tài)學(xué)并進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色和組織化學(xué)染色。排除標(biāo)準(zhǔn):其中23例由于組織太少、會診病例無蠟塊、或經(jīng)再次診斷為其它病變而被刪除;納入標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)HE形態(tài)學(xué)改變符合貓抓病特點(diǎn)，伴有被小動物咬傷或抓傷史、或無相關(guān)病史經(jīng)W-S染色發(fā)現(xiàn)陽性桿菌、并排除了其它疾病。最終有66例作為本研究對象。其中男性39例，女性27例，男:女 =1．44:1，中位年齡 40歲，平均年齡35．88±17．75歲，年齡分布見圖1?；颊咧?1例有被貓、狗、老鼠等小動物抓傷或咬傷的病史，其中2例患者有被竹簽刺傷史，病史從10天到3月不等。18例患者有發(fā)熱，就診時皮膚病變多已不明顯或有瘢痕存在，但患者自述皮膚曾出現(xiàn)丘疹和水皰?；颊呔砸鞑课荒[大的淋巴結(jié)就診，其中頸部淋巴結(jié)22例，腋窩淋巴結(jié)17例，肘部淋巴結(jié)14例，頜下淋巴結(jié)4例，腹股溝淋巴結(jié)3例，上臂及鎖骨上淋巴結(jié)各2例，腘窩、耳后、腹壁淋巴結(jié)各1例。在本組病例中，有26例臨床誤診為淋巴瘤，8例臨床誤診為轉(zhuǎn)移癌。其余臨床以淋巴結(jié)腫大待診而進(jìn)行手術(shù)。

1．2 方法

所有送檢淋巴結(jié)標(biāo)本均經(jīng)10%的福爾馬林固定，石蠟包埋切片并進(jìn)行HE染色，對所有病例進(jìn)行W-S銀染色并經(jīng)抗酸染色排除結(jié)核。W-S染色液購自廈門邁威生物科技有限公司，其具體染色步驟為:①石蠟切片脫蠟到蒸餾水，滴入AgNO3孵育液，置入濕盒中，56℃1小時;②切片不水洗，直接加入預(yù)熱的顯影液搖勻，肉眼觀察組織呈黃棕色時終止(約1～2分鐘);③浸入56℃蒸餾水快速洗滌30秒;充分水洗;④酒精脫水，二甲苯透明、中性樹膠封片。

2 結(jié)果

巨檢:淋巴結(jié)直徑1．5～4．5cm，被膜完整，質(zhì)中偏軟，切面灰紅，灶性區(qū)域見灰黃色點(diǎn)狀壞死灶。鏡檢:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大致存在，生發(fā)中心及副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，可見淋巴竇及濾泡間區(qū)有單核樣B細(xì)胞增生，其間散在分布一些中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞。單核樣B細(xì)胞區(qū)可出現(xiàn)由組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞組成的微膿腫。微膿腫從被膜下竇到髓質(zhì)均可見到，膿腫相互融合呈星形或不規(guī)則形。最典型的結(jié)構(gòu)為中央為中性粒細(xì)胞碎屑和纖維素樣物質(zhì)，周圍為大的轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞，邊緣有呈柵欄狀排列的組織細(xì)胞，甚至出現(xiàn)多核巨細(xì)胞(圖2)。本組病例有39例患者經(jīng)W-S染色檢測到毛細(xì)血管壁、組織細(xì)胞及壞死區(qū)成簇的短桿菌(圖3)，陽性率59．1%。免疫組化染色，可見膿腫中央的中性粒細(xì)胞呈CD15陽性，但CD30陰性，周圍有CD68陽性的組織細(xì)胞和CD20陽性的B細(xì)胞。Ki67示細(xì)胞增殖指數(shù)約5%～20%。

圖2 微膿腫中央含有中性粒細(xì)胞碎屑和纖維素樣物質(zhì)，周圍有呈柵欄狀排列的組織細(xì)胞。HE×200

圖3 W-S染色可見組織細(xì)胞內(nèi)外成簇的短小顆粒狀、呈棕黑色陽性桿菌。油鏡×1000

3 討論

貓抓病最早由巴黎大學(xué)兒科醫(yī)生Rober Debre于1931年描述，并認(rèn)為該病與貓抓傷有關(guān)。1950年被命名為貓抓?。?］。漢塞巴爾通體為革蘭氏陰性短小桿菌，是CSD的致病菌［4］。近年來我國貓抓病發(fā)病病例呈上升趨勢，夏秋季發(fā)病較多，男性占54．73%，女性占 45．27%，農(nóng)村占 70．49%，城市占29．51%，腋窩、肘部、頸部和頜下淋巴結(jié)為易發(fā)部位，且主要見于兒童及青少年［5］。但本組病例中，出現(xiàn)兩個發(fā)病高峰，一個是10～30歲病例，有22例，占33．3%，另一個為40～60歲之間的病例，共30例(45．5%)。第二個高峰分析與現(xiàn)在中老年人養(yǎng)貓養(yǎng)狗者增多有關(guān)。少數(shù)病人表現(xiàn)有低熱，本組病例中有8人有低熱，但發(fā)熱是非特異性癥狀。多數(shù)病人有被小動物如貓、狗、老鼠抓傷或咬傷史。被抓傷或咬傷處皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹和水皰，破裂后結(jié)痂。1～8周后引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，常見于腋窩、肘部及頸部等。由于本病潛伏期可以長達(dá)十年，所以患者就診時可能忽略了該病史。本組病例中就有23例患者經(jīng)仔細(xì)詢問，仍否認(rèn)有相關(guān)病史。本組病例中還出現(xiàn)了兩例竹簽刺傷史，并且W-S染色查到陽性桿菌，說明該病原體可存在于除貓狗外的自然界中，當(dāng)患者出現(xiàn)體表淋巴結(jié)的腫大時，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的該淋巴結(jié)引流部位的外傷史，以免漏診。貓抓病性淋巴結(jié)炎的病理診斷依據(jù)［1］:有貓或狗等小動物的密切接觸史，或有被抓、舔或咬破皮膚史;在接觸史后出現(xiàn)引流區(qū)淋巴結(jié)腫大;可伴有發(fā)熱;淋巴結(jié)活檢，早期可見淋巴濾泡增生和單核樣B細(xì)胞團(tuán)，繼而出現(xiàn)星形膿腫伴肉芽腫炎，最后膿腫可融合、纖維化，最終消失;通過W-S染色可查見陽性桿菌。對于HE形態(tài)學(xué)改變符合貓抓病改變，但W-S染色未查見陽性桿菌者，要結(jié)合病史，通過其它檢查排除結(jié)核等疾病。因?yàn)闈h塞巴爾通體革蘭氏陰性短小桿菌在人體內(nèi)，可能會被免疫系統(tǒng)逐漸清除(特別是病變后期)，或由于切片只是病變的局部等原因，有可能使W-S染色陰性。所以WS陰性并不 能排除貓抓病。近年來，也有文獻(xiàn)報道可以通過電鏡檢查或免疫組化的方法尋找該細(xì)菌。但電鏡檢查在常規(guī)病理檢查中難于開展。而文獻(xiàn)報告用免疫組化方法來檢測漢塞巴爾通體革蘭陰性短小桿菌，陽性率不盡相同，為24%～70．2%，其適用性有待進(jìn)一步研究［5-7］。近年來，也有文獻(xiàn)報道通過PCR技術(shù)，檢測淋巴結(jié)中有無漢塞巴爾通體革蘭陰性短小桿菌特異性DNA片段，有助于免疫組化和W-S染色陰性的患者診斷［8-9］。

貓抓病性淋巴結(jié)炎在臨床及病理診斷方面易與其它疾病混淆，注意與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷［1］:

1)霍奇金氏淋巴瘤:常見于青少年，多累及頸部及腋窩淋巴結(jié)，可伴有低熱。但一般缺乏與貓狗接觸史，淋巴結(jié)活檢，鏡下可見診斷性的雙核及多核R-S細(xì)胞，免疫組化呈CD15及CD30陽性，無貓抓病典型的星形膿腫。

2)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤:在CSD病變早期，淋巴結(jié)內(nèi)膿腫尚未充分形成時，病變主要為轉(zhuǎn)化的大淋巴細(xì)胞，可能誤診為大B細(xì)胞淋巴瘤，但該腫瘤免疫組化可見CD20陽性細(xì)胞呈片分布，基因重排查見克隆性條帶有助于鑒別。

3)轉(zhuǎn)移癌:一般多見中老年患者，多見頸部及腋窩淋巴結(jié)。而貓抓病一般見于青少年。但在本組病例中，在40～60歲之間的病例出第二個發(fā)病高峰，此時與轉(zhuǎn)移癌的鑒別尤其重要。一般轉(zhuǎn)移癌在臨床上有原發(fā)腫瘤部位的癥狀且缺乏貓狗接觸史。但若原發(fā)腫瘤隱匿，臨床上常易誤診。轉(zhuǎn)移癌的病理切片可見查見成片、成巢的細(xì)胞分布于邊緣竇或副皮質(zhì)區(qū)，免疫組化染色CK(+)。

4)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎:常見中青年女性，可伴有高熱。臨床沒有皮膚病變病史。組織學(xué)上也可見到壞死灶，壞死灶內(nèi)見組織碎片，但無中性粒細(xì)胞，壞死灶周圍可見CD8陽性的免疫母細(xì)胞。

5)淋巴結(jié)結(jié)核:臨床出現(xiàn)低熱、盜汗。一般不會有皮膚病變，淋巴結(jié)內(nèi)可見更為廣泛干酪樣壞死伴肉芽腫性炎，多核巨細(xì)胞多見，抗酸染色可見結(jié)核桿菌。

6) 性病肉芽腫:一般不見于青少年，常發(fā)生于腹股溝淋巴結(jié)，組織學(xué)與貓抓病相同。但前者一般由沙眼衣原體致病引起。Warthin-Starry染色陰性可以鑒別。

貓抓病是臨床一種常見的的感染性疾病。對于因淋巴結(jié)腫大而就診的患者需要臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史如貓抓、咬史及皮膚損害、淋巴結(jié)腫大;并其注明在病理送檢單上，以利于病理診斷的進(jìn)行。對于腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)生，對腫大淋巴結(jié)的診斷不僅要想到淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤，還要想到貓抓病等炎性病變的可能。當(dāng)診斷不明確時可通過淋巴結(jié)活檢來協(xié)助診斷。病理診斷須結(jié)合HE及WS染色及其它特殊染色進(jìn)行診斷及鑒別診斷。由于本病具有自限性，患者常于6～12周后，出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的自發(fā)消退，所以可以不用特殊治療。對于淋巴結(jié)腫大明顯、疼痛、化膿時，可進(jìn)行手術(shù)引流。此外，用藥物治療結(jié)合手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)的方法，可以大大縮短療程?？墒褂玫乃幬锇股?如阿奇霉素、紅霉素或利福平等)。有文獻(xiàn)報道將帕多沙星，恩諾沙星及阿奇霉素對漢塞巴爾通體革蘭陰性短小桿菌的抗菌活性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)帕多沙星具有更大的抗菌活性，對SCD患者的治療更為有效［10］。

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