大腦中動脈供血區(qū)不同梗死灶所致認(rèn)知障礙的特點

張衛(wèi)，惲?xí)云?，于一?/p>

腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知障礙以及認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程的現(xiàn)象越來越受到廣大神經(jīng)科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的重視。缺血性卒中作為最常見的卒中類型，認(rèn)知障礙發(fā)病率較高[1]。Jaillard等在急性缺血性卒中發(fā)病后2周的非癡呆患者中，發(fā)現(xiàn)高達(dá)91.5%的患者至少存在一個認(rèn)知領(lǐng)域的障礙，而有73.4%存在多個認(rèn)知領(lǐng)域的障礙[2]。

既往關(guān)于腦卒中后責(zé)任動脈與認(rèn)知功能之間聯(lián)系的研究較少。Jaillard等的研究表明，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)缺血病灶與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，特別是那些發(fā)生于大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)的梗死患者更易患認(rèn)知功能障礙[3]。而相對于MCA供血區(qū)的各部位梗死是否能造成特征性認(rèn)知功能損害，則尚無報道。

本研究采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對首次急性發(fā)病后2周的缺血性卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，旨在探討MCA阻塞所致認(rèn)知障礙在所有病例中的發(fā)生率以及不同部位梗死病灶的特征性認(rèn)知領(lǐng)域功能損害情況，以預(yù)測亞急性期MCA供血區(qū)梗死患者認(rèn)知功能損害的范圍和程度，為缺血性卒中認(rèn)知障礙的早期診斷及認(rèn)知康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集山西太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年4月～2013年10月入院的首次急性腦梗死患者，于入院后14 d左右對患者進(jìn)行MoCA評估。250例患者入選，其中男性136例，女性114例；年齡30～71歲，平均年齡58.75歲；受教育年限：0～16年，平均(9.80±2.902)年；左側(cè)偏癱138例，右側(cè)偏癱112例。

腦梗死診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI證實。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死，首次發(fā)病，病程＞2周；②腦實質(zhì)內(nèi)有單一梗死病灶，梗死病灶在相應(yīng)腦血管支配區(qū)域內(nèi)；③右利手；④病情穩(wěn)定，意識清楚，檢查時配合程度良好；⑤MoCA評分≥15分，且至少有一個認(rèn)知領(lǐng)域障礙；⑥發(fā)病前日常生活自理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)梗死或腦梗死并發(fā)出血；②嚴(yán)重失語或構(gòu)音障礙；③嚴(yán)重視聽損害影響認(rèn)知功能評價；④并發(fā)心、肺、肝、腎功能不全，全身血液及免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體疾??；⑤近1周內(nèi)有焦慮、抑郁等精神障礙；⑥先天性智力發(fā)育不全；⑦既往存在卒中病史或既往有明確其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損害病史(如阿爾茨海默病、帕金森病、腦積水、腦萎縮、硬膜下血腫、腦瘤、一氧化碳中毒、神經(jīng)梅毒、HIV感染等)。

按阻塞責(zé)任動脈分為5組，即大腦前動脈組(anterior cerebral artery,ACA)、MCA組、脈絡(luò)膜前動脈組(anterior choroidal artery,AChA)、大腦后動脈組(posterior cerebral artery,PCA)和椎基底動脈組(vertebral basilar artery,VBA)。MCA組進(jìn)一步按梗死病灶的部位分為4組：額葉組、顳葉組、頂葉組和基底節(jié)組。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)資料 采用SIEMENS公司1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(SONATA)。所有患者于急性發(fā)病后均行常規(guī)MRI、彌散加權(quán)成像(DWI)和頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查。準(zhǔn)確記錄患者阻塞的責(zé)任動脈和梗死部位，統(tǒng)計各動脈及部位分組例數(shù)。

所有影像學(xué)資料均由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師審定。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)資料

1.2.2.1 測量工具 使用MoCA北京版進(jìn)行測量。該量表涵蓋7個認(rèn)知領(lǐng)域：①視空間/執(zhí)行功能；②命名；③即時記憶和延遲記憶；④注意力和計算能力；⑤語言；⑥抽象；⑦時間和地點定向。

共30項檢查內(nèi)容，滿分為30分[4]。本研究計算單項分和總分。

1.2.2.2 測量方法 患者入院后14 d左右與受試者充分溝通取得信任后，在受試精神狀態(tài)良好，安靜的環(huán)境下由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師嚴(yán)格遵循指導(dǎo)語，并按固定順序一次完成測驗。評分標(biāo)準(zhǔn)參照MoCA使用與評分指導(dǎo)手冊。

1.2.2.3 測量記錄 詳細(xì)記錄患者M(jìn)oCA各單項認(rèn)知領(lǐng)域得分，并參照MoCA國際官方網(wǎng)站提供的MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域正常值參考范圍，以各認(rèn)知領(lǐng)域正常低限值為診斷分界值[4]。若單項得分低于分界值，則認(rèn)為此認(rèn)知領(lǐng)域障礙，記錄“障礙”；若單項得分處于正常參考范圍內(nèi)，則認(rèn)為此認(rèn)知領(lǐng)域無障礙，記錄“正?！?。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有樣本的年齡、性別和文化程度狀況經(jīng)t檢驗和χ2檢驗除外各組之間有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

在MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域，對MCA供血區(qū)的基底節(jié)組存在認(rèn)知障礙的病例數(shù)進(jìn)行χ2檢驗，分析左右側(cè)之間有無統(tǒng)計學(xué)意義的差異。以MCA及其供血區(qū)各病灶部位為因變量y=1；以MoCA評分≥23，且至少有一個認(rèn)知領(lǐng)域障礙為因變量y=0；以MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域是否存在障礙為自變量(x=0,1)，構(gòu)建二分類Logistic回歸模型。

采用前向似然比法(Forward:LR)進(jìn)行逐步回歸，篩選導(dǎo)致MCA及其供血區(qū)各部位認(rèn)知障礙的特征性認(rèn)知損害領(lǐng)域。

以上檢驗均設(shè)定顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任動脈與病灶部位的對應(yīng)關(guān)系

在不同血管阻塞致認(rèn)知障礙中，主要原因為MCA阻塞，共132例，占所有病例的52.8%。其中，基底節(jié)梗死92例，占MCA阻塞的78%。見表1。

2.2 MCA阻塞病例按責(zé)任病灶分組情況

組間年齡、性別和受教育年限比較無顯著性差異(F=0.185～1.429,P>0.05)。見表2。

2.3 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者M(jìn)oCA各單項認(rèn)知損害情況

MCA供血區(qū)的各病灶梗死可引起MoCA所包含的所有認(rèn)知領(lǐng)域損害，發(fā)生率依次為記憶(90%～100%)、視空間/執(zhí)行(60%～81.3%)、注意(57.1%～71.7%)、抽象思維(35.7%～56.3%)、語言(30%～56.5%)、定向(9.8%～18.8%)、命名(6.3%～21.4%)，以記憶損害最為突出，視空間/執(zhí)行功能、注意、抽象思維和語言也常受累，命名和定向則較少累及。見表3。

2.4 MCA阻塞所致基底節(jié)梗死患者左右側(cè)MoCA各單項認(rèn)知損害情況

92例MCA阻塞所致基底節(jié)梗死患者中，統(tǒng)計顯示除在語言認(rèn)知領(lǐng)域引起的損害左右側(cè)比較具有顯著性差異外(P<0.05)，其余各認(rèn)知領(lǐng)域均無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表1 250例腦梗死認(rèn)知障礙患者責(zé)任動脈與病灶部位統(tǒng)計

表2 132例MCA腦梗死認(rèn)知障礙患者一般情況

表3 132例MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者M(jìn)oCA認(rèn)知損害分布統(tǒng)計[n(%)]

表4 92例左右側(cè)基底節(jié)梗死患者M(jìn)oCA各認(rèn)知領(lǐng)域障礙比較

2.5 MCA阻塞患者M(jìn)oCA各認(rèn)知領(lǐng)域損害的回歸分析

構(gòu)建MCA阻塞的二分類Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸結(jié)果顯示，MCA組視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶功能損害顯著(P<0.05)。見表5。

2.6 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者M(jìn)oCA各項認(rèn)知損害的回歸分析

構(gòu)建MCA供血區(qū)各病灶部位二分類Logistic回歸模型并進(jìn)行逐步回歸結(jié)果顯示，額葉組視空間/執(zhí)行、注意、抽象和記憶，顳葉組視空間/執(zhí)行和記憶，頂葉組視空間/執(zhí)行、注意和記憶，基底節(jié)組視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶損害顯著(B=-1.932～-1.041,P<0.05)。見表6。

表5 MCA阻塞患者M(jìn)oCA認(rèn)知損害Logistic回歸分析結(jié)果(n=132)

3 討論

在缺血性卒中中，MCA供血區(qū)的梗死發(fā)病率遠(yuǎn)高于顱內(nèi)其他責(zé)任動脈。MCA作為顱內(nèi)最重要的一支供血動脈，涉及范圍廣大，主要負(fù)責(zé)大腦半球背外側(cè)面的額葉、顳葉、頂葉、島葉皮質(zhì)和內(nèi)囊膝部、尾狀核、豆?fàn)詈说然坠?jié)區(qū)大部分的血液供應(yīng)。

有研究表明，MCA阻塞更多損傷神經(jīng)遞質(zhì)和大腦皮層下環(huán)路[5]。阻塞后繼發(fā)性的海馬損害則又加速認(rèn)知功能損害[6]。因此，MCA與發(fā)生認(rèn)知障礙關(guān)系尤為密切，是MCA供血區(qū)梗死后患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙的重要原因。

表6 各病灶部位患者M(jìn)oCA認(rèn)知損害Logistic回歸分析結(jié)果

Ghogawala等的研究表明，MCA供血區(qū)血流改善與注意、執(zhí)行功能提高密切相關(guān)[7]。本研究中MCA阻塞后的認(rèn)知障礙占缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的一半以上(132/250)，其供血區(qū)梗死導(dǎo)致的認(rèn)知障礙涉及MoCA的各個認(rèn)知領(lǐng)域，即視空間/執(zhí)行、命名、注意、語言、抽象思維、記憶和定向，且認(rèn)知損害具有以往研究[8]證實的特點，即多樣性、部分性、交叉并存或多種障礙同時存在?；颊叨啾憩F(xiàn)為不止一個、甚至多個認(rèn)知領(lǐng)域受損。記憶在所有認(rèn)知領(lǐng)域損害中最為明顯，132例患者中125例(94.7%)記憶功能受損，其次為視空間/執(zhí)行、注意、抽象思維和語言方面，發(fā)生率在30%～81.3%之間，而命名與定向較少累及。經(jīng)Logistic回歸模型統(tǒng)計結(jié)果分析顯示，MCA阻塞明顯影響視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶功能(P<0.05)。

既往關(guān)于腦卒中后影像學(xué)與認(rèn)知功能之間聯(lián)系的研究表明，一些關(guān)鍵部位的梗死很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，如左側(cè)大腦半球、額葉前部、丘腦、頂葉、顳葉、基底核[9-12]。

不同部位病變造成的認(rèn)知損害具有不同的特點[13-14]。額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦等這些重要的認(rèn)知結(jié)構(gòu)均有不同來源的血液供應(yīng)。額葉或頂葉梗死不僅可由MCA皮質(zhì)支阻塞所致，亦可因大腦前動脈皮質(zhì)支阻塞所致。顳葉梗死不僅可由MCA皮質(zhì)支阻塞所致，也可是大腦后動脈皮質(zhì)支阻塞所致?；坠?jié)區(qū)梗死既可與MCA深穿支阻塞有關(guān)，也可與大腦前動脈深穿支和脈絡(luò)膜前動脈阻塞有關(guān)。那么對于不同供血范圍的同一認(rèn)知相關(guān)結(jié)構(gòu)的認(rèn)知損害研究就顯得尤為必要。

MCA同時涉及額葉、頂葉、顳葉和基底節(jié)4個重要認(rèn)知結(jié)構(gòu)。本研究Logistic回歸模型統(tǒng)計結(jié)果分析顯示，MCA供血區(qū)的額葉梗死致視空間/執(zhí)行、注意、抽象和記憶，顳葉梗死致視空間/執(zhí)行和記憶，頂葉梗死致視空間/執(zhí)行、注意和記憶，基底節(jié)梗死致視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶損害顯著。

本研究結(jié)果與既往的一些單純以腦卒中病灶部位與認(rèn)知障礙相關(guān)性的研究[13-14]結(jié)論相近，同時也有一些差異。額葉梗死可引起抽象思維障礙，未出現(xiàn)定向障礙。而顳葉梗死也未顯示出語言功能損害?？紤]與入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。由于MoCA小于15分的患者認(rèn)知損害重，且多存在語言或定向功能損害，認(rèn)知檢查依從性差，故將這部分患者排除在外。雖然命名功能涉及顱內(nèi)諸如扣帶回、顳下回、角回等多個結(jié)構(gòu)[15]，但在臨床實踐中，除頂葉角回的梗死病灶可以造成典型的命名障礙，顱內(nèi)其他部位梗死產(chǎn)生的命名功能障礙多短暫呈現(xiàn)，隨著局部側(cè)支循環(huán)的建立，腦組織缺血缺氧的改善，部分患者命名障礙可自行恢復(fù)，因而使本研究未顯示出命名障礙。

認(rèn)知功能是復(fù)雜的高級腦功能活動，并非由某一腦區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)單獨完成，而是多個腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參與[16-17]。本研究結(jié)果顯示，MCA供血區(qū)的額葉、頂葉、顳葉和基底節(jié)的梗死均可造成注意或記憶功能損害，就進(jìn)一步支持大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)共同組成特定的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或環(huán)路，參與相關(guān)認(rèn)知活動。因此，當(dāng)不同部位梗死時，可出現(xiàn)相同認(rèn)知障礙。

此外，不同的腦功能區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)承擔(dān)著認(rèn)知活動中不同環(huán)節(jié)的信息處理，不同的認(rèn)知活動需要不同的腦功能區(qū)參與。本研究中語言障礙就更多地由左側(cè)MCA供血區(qū)的基底節(jié)梗死所引起。神經(jīng)心理學(xué)研究表明，在認(rèn)知功能處理模式上，雙側(cè)大腦半球所承擔(dān)的任務(wù)是非對稱性的。左側(cè)半球主要對按時間序列排列的刺激信息進(jìn)行“線性”處理，如處理語言表達(dá)、處理算術(shù)以及對快速運動模式進(jìn)行程序化處理。右側(cè)大腦半球主要對按空間序列排列的刺激信息進(jìn)行“位形”處理，這種位形處理主要承擔(dān)對某些無法用語言符號表達(dá)信息的處理，如圖形的識別或三維空間關(guān)系的處理[18]。再者，某一腦區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)與多種認(rèn)知活動有關(guān)[19]，如額葉與基底節(jié)承擔(dān)多種認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示的基底節(jié)區(qū)就涉及語言、記憶、注意、視空間能力等多種認(rèn)知功能。而該結(jié)構(gòu)可以是不同神經(jīng)認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)中的一個環(huán)節(jié)或中繼站，因而從臨床觀察角度，再次證實某一神經(jīng)結(jié)構(gòu)可引起多領(lǐng)域認(rèn)知損害。

缺血性卒中——特別是MCA供血區(qū)梗死引起的認(rèn)知障礙高發(fā)病率及其對康復(fù)結(jié)局的影響，促使臨床更加重視認(rèn)知障礙的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷[20-22]。在急性卒中事件發(fā)生之前，大多數(shù)患者由于長期并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，造成顱內(nèi)動脈硬化，微小動脈狹窄、閉塞，局部腦組織血液供應(yīng)不足，認(rèn)知功能受到明顯損害[23-26]。這些損害沿動脈分布并受周圍側(cè)支循環(huán)的影響，而不是局限于某一認(rèn)知結(jié)構(gòu)中。

如果忽略卒中事件前的認(rèn)知功能狀態(tài)，或卒中病灶多發(fā)、梗死面積較大時而單純按卒中病灶部位來推斷認(rèn)知功能損害情況則可能誤診、漏診。若能夠從MCA供血區(qū)不同梗死病灶所致的認(rèn)知損害特點角度，對可能發(fā)生的認(rèn)知領(lǐng)域功能損害提前進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而選擇專業(yè)細(xì)化的認(rèn)知評估量表進(jìn)行認(rèn)知評定，則可以在臨床工作中全面客觀并及時發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能損害，為早期開展認(rèn)知康復(fù)提供新思路，真正滿足臨床需求。

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