某院急診科藥敏患者的病原菌分布及藥敏狀況

龍志偉+廖彧+林紹怡+鄧復民+肖廣智

[摘要] 目的 調(diào)查本地區(qū)急診科感染患者的病原菌的分布、流行趨勢、藥敏狀況及抗生素藥敏變遷規(guī)律，并分析本院急診科患者病原菌分布、藥敏狀況。方法 收集2013年7月～2014年2月我院急診科治療的患者，對其進行體液標本培養(yǎng)及藥敏實驗。結(jié)果 2012～2014期間，共分離細菌 3766株，革蘭陽性球菌 1108株，占 29.42%；革蘭陰性桿菌 2658株，占 70.58%，大腸埃希菌的分離率2013年最高，呈逐年下降，銅綠假單胞菌分離率呈上升趨勢。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對復合磺胺耐藥率最高。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、檸檬酸桿菌及聚團腸桿菌對氨芐西林耐藥率最高。 結(jié)論 我們建議感染因重視醫(yī)院急診科細菌的檢測，臨床醫(yī)生應及時根據(jù)藥敏試驗，采用足量聯(lián)合治療提高抗生素療效。

[關(guān)鍵詞] 急診科；病原菌；藥敏；感染

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0067-03

The distribution of pathogenic bacteria and drug sensitivity of sensitive patients in a hospital emergency department of medicine

LONG Zhiwei1 LIAO Yu1 LIN Shaoyi1 DENG Fumin1 XIAO Guangzhi2

1.Department of Emergency， Longjiang Hospital of Shunde District of Foshan in Guangdong Province， Foshan 528318，China； 2.Department of Laboratory， Longjiang Hospital of Shunde District of Foshan in Guangdong Province， Foshan 528318， China

[Abstract] Objective To investigate the regions emergency department infection of pathogenic bacteria in patients with distribution， fashion trends， the condition of drug susceptibility， and antibiotic susceptibility change rule， and analyze the pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility in this hospital emergency department patients. Methods Collected in July 2012 to February 2014， our hospital emergency department patients， body fluid specimens to culture and drug susceptibility test. Result During the 2013-2014， a total of 3766 strains bacteria isolated， 1108 strains were gram positive coccus， accounted for 29.42%； Gram-negative bacilli 2658 strains， accounting for 70.58%， the separation of e. coli rate is highest， 2013 decline year by year， the rate of pseudomonas aeruginosa isolated on the rise. Staphylococcus aureus and epidermis staphylococcus to compound sulfanilamide resistance to the highest. E. coli， pseudomonas aeruginosa， citric acid bacillus and poly group. coli to ampicillin resistance to the highest. Conclusion We recommend for attaches great importance to the hospital emergency department bacteria detection of infection， clinical doctors should timely according to the drug sensitive test， using adequate combination therapy improve antibiotic curative effect.

[Key words] ICU； Pathogenic bacteria；Drug susceptibility； Infection

在抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，細菌引起的炎癥反應以及感染的發(fā)病率和死亡率仍居高不下，由于抗菌藥物的使用劑量加大，不合理使用，臨床上主要表現(xiàn)為感染率的升高、主要菌種的變遷和耐藥性的增加等[1]，對多種抗菌藥物表現(xiàn)為天然或獲得性耐藥，我國全國性革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，從1994年～2001年，無論革蘭陽性或革蘭陰性菌對大多數(shù)抗菌藥耐藥性菌逐漸增加[2]，如臨床上使用廣泛的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類，更是給醫(yī)院有效的抗感染治療帶來極大的困擾，并嚴重威脅到患者生命。甚至出現(xiàn)了對多種抗菌藥物同時耐藥的多重耐藥菌，細菌耐藥的出現(xiàn)和耐藥細菌的感染往往使經(jīng)驗性的診斷和治療難以奏效，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。特別是隨著監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的廣泛設(shè)立和使用，加快了細菌流行趨勢改變和耐藥性的變遷。我們本次的目的為調(diào)查本地區(qū)急診科感染患者的病原菌的分布、流行趨勢、藥敏狀況及抗生素藥敏變遷規(guī)律，并分析本院急診科患者病原菌分布、藥敏狀況。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年7月～2014年2月我院急診科治療的患者作為研究對象。記錄病人性別、年齡、姓名、性別、就診時間、生命體征、基礎(chǔ)疾病，臨床資料等情況。

1.2 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

采用API鑒定系統(tǒng)（法國）鑒定細菌。藥敏試驗采用紙片擴散法，耐藥的判定折點參照美國實驗室標準化委員會（NCCLS）2012年標準。根據(jù)對抗菌藥物的敏感性，分為敏感、中介和耐藥。同一患者的不同時間留取的菌株，僅取第1次分離菌株。質(zhì)控菌為金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.3排除標準

有各種急性、慢性感染，嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者。

1.4 統(tǒng)計學方法

將資料錄入SPSS19.0軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 2013～2014年細菌及其分布

2013～2014年期間，共分離細菌 3766株，革蘭陽性球菌 1108株，占 29.42%；革蘭陰性桿菌 2658株，占 70.58%，大腸埃希菌的分離率2013年最高，呈逐年下降，銅綠假單胞菌分離率呈上升趨勢。見表 1、表2。G+、G-對抗菌藥的耐藥率，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對復合磺胺耐藥率最高。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、檸檬酸桿菌及聚團腸桿菌對氨芐西林耐藥率最高，見表3、表4。

表1 2013～2014年3766株細菌分布

表2 2013～2014年分離率最高的前4位細菌[株（%）]

表 3 G+葡萄球菌對各種抗菌藥的耐藥率（%）

表4 G-葡萄球菌對各種抗菌藥的耐藥率（%）

3 討論

在抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，細菌耐藥率仍居高不下，呈現(xiàn)出細菌種群的變遷，基因的突變以及耐藥譜的改變增加等[1，2]。無論革蘭陽性或者革蘭陰性菌，特別是隨著急診科的廣泛設(shè)立和使用，加快了細菌流行改變和耐藥性的變遷。

近年來，人們對醫(yī)院感染研究已經(jīng)相當深入，并取得了很多研究成果。有研究提出[3，4]，革蘭陽性菌在醫(yī)院各個科室里面以銅綠假單胞菌感染最廣泛，排名第2位的是大腸埃希菌，第3位的是肺炎克雷伯菌。革蘭陰性菌中排名第1位的是陰溝腸桿菌，第2位的大腸埃希菌，第3位的是嗜麥芽窄食單胞菌，與我們研究相仿。而且目前的階段有多種細菌對臨床上使用最多見的抗生素耐藥，如頭孢拉定，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦，并產(chǎn)生了對治療很困難的多耐藥銅綠假單胞菌，全耐藥的鮑曼不動桿菌[7，8]。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌從2013～2014年的分離率呈上升趨勢。我們認為革蘭陰性菌，特別是銅綠假單胞菌的分離率增多原因是目前醫(yī)院大劑量、廣譜抗生素使用史，在ICU普遍存在氣管插管、氣管切開、機械通氣、各種導管置入的病人，以上多種原因造成革蘭陰性菌的增多。國內(nèi)外均有報道細菌耐藥率增加與濫用抗菌藥物有關(guān)，并強調(diào)了建立細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)的重要性[9]。肖永紅等[10]對衛(wèi)生部細菌監(jiān)測網(wǎng)所屬89 所三級甲等醫(yī)院2008全年門診病人體液中提取的細菌進行藥物敏感性進行分析，革蘭陽性菌里面排名第1位的是葡萄球菌屬，第2位的是銅綠假單胞菌，第3位的是表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌中第1位的是大腸埃希菌，第2位的是腸球菌屬多見；兒童以革蘭陽性菌為主，成人則以革蘭陰性菌為主；門急診來源的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 陽性率均較同期整體水平偏低。我國耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細菌耐藥率稍低， 但細菌對喹諾酮類與頭孢菌素的耐藥性仍然十分突出，其中對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率增高明顯，這說明我國對頭孢噻肟耐藥的ESBLs酶為主要類型的情況發(fā)生了改變。

目前主要細菌的耐藥機制包括以下幾點[11， 12]：生物被膜的調(diào)控機制，定植的細菌經(jīng)繁殖逐漸增多后，可形成蘑菇狀結(jié)構(gòu)，生物表面活性劑鼠李糖脂在此過程中起重要作用，附著于蘑菇狀結(jié)構(gòu)的細菌產(chǎn)生鼠李糖脂，有利于活動細菌移動至糖脂表面；同時，鼠李糖脂也維持蘑菇狀結(jié)構(gòu)之間的開放通道，細菌形成蘑菇狀結(jié)構(gòu)后，大量分泌多聚物—細胞外基質(zhì)，包繞在蘑菇狀結(jié)構(gòu)之外，形成穩(wěn)固的生物被膜。其次細菌通過主動外排系統(tǒng)排除細菌，主動外排系統(tǒng)由三部分組成：一是外膜通道蛋白，如OprM、OprJ、OprN和OpmD，形成門通道，使藥物排出到菌體外；二是內(nèi)膜蛋白，如MexB、MexD、MexF、MexY等，為主要的主動外排蛋白，具有識別藥物的作用，但不具有特異性；三是連結(jié)蛋白或輔助蛋白，如MexA、MexC、MexE、MexX等，能連接內(nèi)、外膜蛋白，與他們一起形成了主動外排系統(tǒng)，并開口于外膜的復合體，使藥物直接泵出到菌體外，細胞壁兩側(cè)具有內(nèi)膜和外膜兩層膜，β-內(nèi)酰胺類抗生素對細菌的作用靶位為內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白[13]，所以抗菌藥物必須首先通過外膜才能達到其作用靶位。細菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生獲得性耐藥的主要機制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，主要包括頭孢菌素酶、超光譜β-內(nèi)酰胺酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶。對氨基糖苷類耐藥機制包括：修飾酶、外膜通透性下降、主動外派系統(tǒng)、靶位改變、16S rRNA甲基化酶。

綜上所述，隨著抗菌藥物的廣泛應用，臨床中的常見細菌對所有抗生素的敏感性都在下降，尤其是對包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等，更是給醫(yī)院有效的抗感染治療帶來極大的困擾，并嚴重威脅到患者生命。因此臨床醫(yī)生因重視合理使用抗菌藥物，醫(yī)院感染管理部門務必加強耐藥性監(jiān)測，采取有效的綜合干預措施嚴密防范泛耐藥株的產(chǎn)生與擴散。

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