基于倫理視角的衛(wèi)生政策公平性分析*

陳可吟

(河南醫(yī)學高等?？茖W校，鄭州451191)

十八屆三中全會將“促進社會公平正義、增進人民福祉”作為深化改革的出發(fā)點和落腳點，要逐步建立以“權利公平、機會公平、規(guī)則公平、分配公平”為主要內(nèi)容的社會公平保障體系。衛(wèi)生政策是政府解決衛(wèi)生保健問題的重要手段，倫理學是政策研究的重要學科基礎，倫理視角是政策研究的基本方面，衛(wèi)生政策一定要遵循某種倫理要求，合乎某種倫理準則，這是政策研究者的共識。

1 倫理視角下衛(wèi)生政策的“公平”內(nèi)涵

1.1 衛(wèi)生政策“公正”理念 公正是衛(wèi)生政策核心理念和最基本的價值原則。正如羅爾斯在《正義論》所提出的:“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣?！惫男l(wèi)生政策目的是為了建立合理的、良好的衛(wèi)生資源分配的社會標準和制度，維護公民健康權，不因經(jīng)濟狀況產(chǎn)生不合理的差距，提高健康總體水平，把人之間的沖突控制在可以接受的限度內(nèi)，保障社會穩(wěn)定［1］。

1.2 衛(wèi)生政策“平等”理念 在衛(wèi)生政策的范疇內(nèi)“平等”包含兩層含義，第一種是人身權利的平等，任何人的生命不得遭受不必要的危險的威脅，“必需一種起碼的生存條件—最低限度的營養(yǎng)水平、醫(yī)療保健和其他生活必需品［2］”。人人有權平等地享有衛(wèi)生公益權利，包括預防疾病流行、公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務等。第二種是機會平等，社會結構中的所有個人都有平等地享有獲取、利用機會的權利，盡管機會在人與人之間存在著客觀的區(qū)別，但是所有的人必須被賦予公平的份額。衛(wèi)生政策應該加大政府對衛(wèi)生保健的投入;積極推進全面醫(yī)保，打破城鄉(xiāng)分割;適應收入分配不均的現(xiàn)實，增加居民的選擇機會。

2 我國衛(wèi)生政策的倫理解讀

2.1 “效率”與“公平”的失衡 公平與效率的關系是衛(wèi)生倫理關系中的第一關系，處理好兩者的關系可減少貧困、增加公平、促進經(jīng)濟增長、推動社會發(fā)展。衛(wèi)生事業(yè)的公益性決定了衛(wèi)生服務在實現(xiàn)供給與需求平衡的過程中，離不開一定的社會目標，就是“人人享有衛(wèi)生保健”，就是兼顧效率和社會公平［3］。我國衛(wèi)生政策的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段，新中國成立后我國建立了與計劃經(jīng)濟相適應的衛(wèi)生體制，政府全額投資在低水平的衛(wèi)生技術條件下保證公平卻犧牲了效率。第二階段我國建立與市場經(jīng)濟體制相適應的衛(wèi)生體制，政府只能部分保證衛(wèi)生事業(yè)的投入，導致城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不均問題(見表1)，造成公平性缺失，社會成員普遍感到“看病難、住院難、手術難”。第三階段以十六屆三中全會以后提出的科學發(fā)展觀為背景，2005年提出構建社會主義和諧社會為依托，以新醫(yī)改為探索，來平衡和協(xié)調(diào)“公平”與“效率”的關系。可見，片面地追求“公平”或“效率”都不是達到社會健康目標的有效路徑。

表1 1999 ～2011年城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用與人均衛(wèi)生費用比照

2.2 “以人為本”價值觀的缺失 衛(wèi)生政策的社會屬性決定了它應該堅持“以人為本”，將提高人民健康水平作為工作中心和目標。但我國在改革開放以來受市場經(jīng)濟以及其他因素的影響，相關部門和機構未能堅持“以人為本”的價值觀，一方面注重以資源為導向，忽視社會效益。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展單純以衛(wèi)生資源為主要衡量指標，盲目追求高指標，忽視衛(wèi)生資源的外部和社會性效益，形成了衛(wèi)生資源總量增加而利用率下降的情況，造成資源浪費。另一方面以市場化為導向，忽視醫(yī)療的公益性，改革開放以來我國衛(wèi)生機構運行機制的市場化傾向，使公立醫(yī)院失去了公益性，片面追求經(jīng)濟效益，忽視醫(yī)療的人文價值。

3 提高衛(wèi)生政策公平性的建議

3.1 強化政府職能，引導資源合理配置 衛(wèi)生政策的制定和實施是政府職能的一部分，適當放開有利于衛(wèi)生體系的改革與創(chuàng)新，但從醫(yī)療衛(wèi)生領域的現(xiàn)狀來看，效果并不理想甚至被人詬病。從提高衛(wèi)生政策公平性的角度政府應該提高決策能力并且要落實承諾［4］。具體來說，首先樹立若干公立醫(yī)院的示范性，使其具有調(diào)控其他性質(zhì)醫(yī)院服務價格的功能;加大政府衛(wèi)生投資的力度，確立其在衛(wèi)生領域的主導地位;科學利用市場規(guī)律，促使衛(wèi)生資源合理流動及利用。

3.2 恢復公立醫(yī)院的公益性 公立醫(yī)院是國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務體系的微觀主體，肩負著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重擔［5］。公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)在解決醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、適宜性及可行性問題，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率。長期以來的實踐表明，政府制定政策和實際投入中存在偏差，經(jīng)常是“給政策，不給資金”，致使醫(yī)院為了生存與發(fā)展逐漸背離其公益性和所應承擔的社會責任?；謴凸⑨t(yī)院的公益性，是實現(xiàn)衛(wèi)生政策公平性的基礎，只有這樣才能帶動和影響其他經(jīng)濟形式的衛(wèi)生機構沿著正確方向發(fā)展。

3.3 加強對衛(wèi)生政策制定程序公平性的設計與評估 我國在2009年出臺新醫(yī)改方案實施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學技術的使用增長以及加強基本醫(yī)療體系等政策創(chuàng)新舉措，嘗試改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配等公平性問題。但從實踐效果來看政府還是缺乏對衛(wèi)生政策程序公平性設計與評估［6］。

基于加強公平性的目的政策研究者也嘗試了各種方法，其中合理問責(Accountability for Reasonableness，A4R)從保證程序公平的角度達到增強政策公平性的目的，體現(xiàn)其合理性和科學性［7］。合理問責要達到公平性效果關鍵是做到以下幾個方面:①創(chuàng)新政府信息公開制度，建立更多公眾質(zhì)詢途徑，監(jiān)督政策決策過程，實現(xiàn)政策決策透明度;②以社會共識的認知基礎為依托，形成特定的意識形態(tài)與價值觀評判標準;③加強民主參與協(xié)商，尤其是保證各利益相關方都有機會通過反饋途徑參與決策的博弈;④通過完善政策執(zhí)行和監(jiān)督機制落實關于醫(yī)療改革的系列政策，保障政府承諾的有效實施。

［1］白麗萍. 衛(wèi)生政策倫理研究［M］.北京:中國廣播電視出版社，2009:144 ～177.

［2］阿瑟·奧肯.平等與效率——重大:權衡［M］.成都:四川人民出版社，1988:21.

［3］林光汶. 中國衛(wèi)生政策［M］. 北京:北京大學醫(yī)學出版社，2010:87 ～106.

［4］翟曉梅.生命倫理與衛(wèi)生政策［M］. 西安:第四軍醫(yī)大學出版社，2007:56 -74.

［5］張明月.對公立醫(yī)院公益性的認識與思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(12):8 -11.

［6］陳家龍.經(jīng)濟轉型后衛(wèi)生公平性研究的意義及其應用［J］.南京醫(yī)科大學學報，2003，4(13):356 -411.

［7］峗 怡.基于合理問責框架的衛(wèi)生政策制定公平性分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(8):43 -48.