陳向陽(yáng),何西濤,郭 紅
(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,黑龍江 佳木斯 154002)
近年來(lái),隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快,現(xiàn)代化生活節(jié)奏的不斷提升,人民生活水平的不斷提高,高血壓腦出血的患病率也不斷上升。目前,對(duì)高血壓腦出血的患者,臨床上主要還是采取開(kāi)顱手術(shù)的方式治療。因?yàn)殚_(kāi)顱手術(shù)可以在最短的時(shí)間內(nèi),有效的降低腦內(nèi)壓,清除血腫,避免因顱內(nèi)壓過(guò)高形成腦疝或腦組織移位等,減輕血腫對(duì)腦實(shí)質(zhì)的傷害[1,2]。當(dāng)血壓降低時(shí),患者腦組織會(huì)因供血不足而缺血缺氧。在手術(shù)過(guò)程中,還會(huì)對(duì)患者的腦實(shí)質(zhì)部分造成不可避免的機(jī)械性損傷[3]。而且,開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間普遍時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)患者造成的刺激較大,整個(gè)過(guò)程中患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)始終面臨著各種各樣的刺激和可能造成的損害。因此,如何保護(hù)腦實(shí)質(zhì),減少因術(shù)源性對(duì)患者造成的損害,成為現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科臨床工作者研究的重要課題。
隨機(jī)選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013-02~2014-02,因高血壓腦出血入院,并擬行手術(shù)治療者44例,其中男24例,女20例。年齡42~60歲,平均(53.7±6.1)歲,體重50~70kg。ASA[38](美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))評(píng)級(jí)II~I(xiàn)II級(jí)。測(cè)定血清中S100β蛋白濃度在1.5~2.5μg/L 者?;颊弑救思捌浼覍僦橥?,同意參加該實(shí)驗(yàn)者。將44例患者隨機(jī)分為兩組:右美托咪定組(即實(shí)驗(yàn)組)(A組)和生理鹽水組(即對(duì)照組)(B組)。
誘導(dǎo)時(shí)兩組均靜注芬太尼2.5μg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。維持麻醉方法:持續(xù)靶控輸注丙泊酚3~10mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2~0.4μg/(kg·min),術(shù)中間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.15mg/kg。術(shù)中A組給予0.2~0.5μg/(kg·h)的右美托咪定持續(xù)泵注;B組給予與等量的0.9%的生理鹽水持續(xù)輸注。兩組患者術(shù)中BIS值均維持在45±5范圍。均在手術(shù)結(jié)束前停止右美托咪定和生理鹽水的輸注。術(shù)中為了控制患者的MAP值、HR值、BIS值等,應(yīng)時(shí)刻適當(dāng)調(diào)整丙泊酚和瑞芬的用量。術(shù)畢等患者恢復(fù)自主呼吸,肌松藥殘余作用消失后,帶管送回重癥ICU。
所有病例均在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始即刻(T2)、切開(kāi)硬腦膜(T3)、清除血腫時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束即刻(T5)采取靜脈血凝固后經(jīng)離心機(jī)3000rpm 離心10min,分離血清放入EP管,置于-7℃待測(cè)。
本實(shí)驗(yàn)采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測(cè)S100β蛋白和NSE的濃度。
本試劑盒利用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測(cè)S100β蛋白和NSE的濃度。采用針對(duì)NSE/S100β的一株單克隆抗體標(biāo)記ABEI,另一株單克隆抗體標(biāo)記FITC。標(biāo)本、校準(zhǔn)品與ABEI標(biāo)記單克隆抗體,F(xiàn)ITC 標(biāo)記單克隆抗體及包被羊抗FITC抗體的磁性微球混勻,形成抗原與ABEI標(biāo)記的NSE/S100β抗體和FITC標(biāo)記的NSE/S100β抗體的免疫復(fù)合物,外加磁場(chǎng)沉淀,去掉上清液,用沖洗液清洗沉淀復(fù)合物3次,直接進(jìn)入標(biāo)本測(cè)量室,儀器自動(dòng)泵入發(fā)光底物1和2,自動(dòng)檢測(cè)3秒鐘內(nèi)發(fā)出的相對(duì)光強(qiáng)度RLU。NSE和S100β蛋白[41]的濃度與RLU 成一定的比例關(guān)系。測(cè)定儀自動(dòng)計(jì)算出NSE和S100β蛋白的濃度。
采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s),以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料比較(±s,n=22)
表1 兩組患者一般資料比較(±s,n=22)
從表1中可以看出,兩組患者的性別比例、平均年齡、平均體重和手術(shù)時(shí)間兩組間均無(wú)顯著差異(P>0.05)。
見(jiàn)表2。
表2 兩組患者圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化的情況(±s)
表2 兩組患者圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化的情況(±s)
注:與前一時(shí)刻比較,*P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
從表2中可知,T0時(shí)刻兩組患者的MAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),T1時(shí)刻,兩組患者的MAP均上升,但B組T1時(shí)刻的MAP明顯高于T0時(shí)刻,A組T1時(shí)刻的MAP 略高于T0時(shí)刻,但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;T2時(shí)刻兩組的MAP均較T1時(shí)刻明顯下降,但是兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T3時(shí)刻,兩組的MAP均上升,但是A組T3時(shí)刻的MAP略高于T2時(shí)刻,B組T3時(shí)刻的MAP 明顯高于T2時(shí)刻,有顯著差異(P<0.05);T4時(shí)刻兩組MAP均略微上升,但是均較前一時(shí)刻無(wú)明顯變化,B組顯著高于 A組,有顯著差異(P<0.05);T5時(shí)刻兩組MAP 均略有上升,且兩組較T4時(shí)刻無(wú)明顯變化,不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
見(jiàn)表3。
表3 兩組患者圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率變化的情況(±s)
表3 兩組患者圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率變化的情況(±s)
注:與前一時(shí)刻相比,*P<0.05。
從表3中可知,T0時(shí)刻兩組患者的心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),T1時(shí)刻,兩組患者的心率均上升,并且明顯高于T0時(shí)刻,但A組上升幅度較B組小,兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);T2時(shí)刻,兩組患者心率較T1時(shí)刻均明顯下降(P<0.05),但A組下降幅度小于B組,兩組間無(wú)差異(P>0.05);T3和T4時(shí)刻兩組患者心率繼續(xù)上升,B組上升幅度大于A組,且各個(gè)時(shí)刻均與前一時(shí)刻有顯著差異(P<0.05),而A組T3較T2,T4較T3均差異不大,兩組間心率無(wú)明顯差異(P>0.05);T5時(shí)刻兩組患者心率略有上升,但兩組間差異不明顯(P>0.05)。
見(jiàn)表4。
表4 兩組患者圍術(shù)期和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)NSE的濃度變化情況(±s)
表4 兩組患者圍術(shù)期和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)NSE的濃度變化情況(±s)
注:與前一時(shí)刻相比,*P<0.05。
從表4可知,T0時(shí)刻兩組患者的NSE 濃度無(wú)顯著差異(P>0.05),T1時(shí)刻,A組患者的NSE濃度均較T0時(shí)刻略有上升,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,B組較T0時(shí)刻明顯上升,且與A組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);T2時(shí)刻兩組NSE濃度均較T1時(shí)刻明顯下降,且存在組間差異;T3時(shí)刻起,T5時(shí)刻止,兩組患者的NSE 濃度逐漸上升,各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均較前一時(shí)間點(diǎn)有顯著差異,且一直存在顯著的組間差異(P<0.05),T5時(shí)刻,兩組患者的NSE 濃度仍略有上升,但是較T4時(shí)刻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。
見(jiàn)表5。
表5 兩組患者圍術(shù)期和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白的濃度變化情況(±s)
表5 兩組患者圍術(shù)期和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白的濃度變化情況(±s)
注:與前一時(shí)刻相比,* P<0.05。
從表5可知,T0時(shí)刻兩組患者的S100β蛋白濃度無(wú)顯著差異(P>0.05),T1時(shí)刻,A組患者的S100β蛋白濃度均較T0時(shí)刻略有上升,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,B組較T0時(shí)刻明顯上升,但與A組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T2時(shí)刻A組S100β蛋白濃度均較T1時(shí)刻明顯下降,B組S100β蛋白濃度均較T1時(shí)刻略有下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),兩組間存在組間差異;T3時(shí)刻起,T5時(shí)刻止,兩組患者的S100β蛋白濃度逐漸上升,各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均較前一時(shí)間點(diǎn)有顯著差異,且一直存在顯著的組間差異(P<0.05)。
Yamuskii等人發(fā)現(xiàn),右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠效果與其它鎮(zhèn)靜催眠藥不同,主要體現(xiàn)在經(jīng)右美托咪定催眠的患者,在任意時(shí)刻可以被喚醒,并且思維正常,可以配合醫(yī)者的指令,一旦外界刺激消失,很快又會(huì)進(jìn)入鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)。Yamuskii認(rèn)為這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ淖饔梦稽c(diǎn)位于藍(lán)斑核。有研究曾報(bào)道右美托咪定可以保護(hù)體內(nèi)的神經(jīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng),減少不良反應(yīng)的發(fā)生幾率,降低不良反應(yīng)的程度。Adubo等人發(fā)現(xiàn),在對(duì)幕上腫瘤切除的患者術(shù)前10min靜脈注射右美托咪定,患者在圍術(shù)期,以及術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué),以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均較對(duì)照組有明顯改善,并且患者血漿中IL-6濃度降低,說(shuō)明右美托咪定可以對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用[4,5]。本次實(shí)驗(yàn)中,兩組患者的組內(nèi)人數(shù)、性別比例、平均年齡、平均體重和手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在平均動(dòng)脈壓方面,A、B兩組在T0時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著差異,在T1時(shí)刻,兩組患者的平均動(dòng)脈壓均上升,但實(shí)驗(yàn)組(A組)上升到的幅度較對(duì)照組(B組)低,T2時(shí)刻,兩組患者的平均動(dòng)脈壓下降,但是B組要比A組的平均動(dòng)脈壓略高,在T3~T5時(shí)刻,兩組平均動(dòng)脈壓逐漸上升,但是各個(gè)時(shí)間點(diǎn),A組的MAP均顯著低于B組;而且,從圖表中可以看出,A組動(dòng)脈壓的變化范圍和幅度均較B組平穩(wěn),這說(shuō)明右美托咪定可以在術(shù)中和圍術(shù)期,穩(wěn)定患者的動(dòng)脈壓。這就可以避免一些因動(dòng)脈壓的驟變引起的不良反應(yīng)。在心率方面,A組和B組患者在T0時(shí)刻的心率沒(méi)有明顯的差異,T1時(shí)刻開(kāi)始,B組的平均心率較T0時(shí)刻明顯升高(P<0.05)而A組較T0時(shí)刻升高的不明顯(P>0.05),同時(shí),T2時(shí)刻兩組的心率均較T1時(shí)刻下降,但是B組下降幅度略高于A組;T3到T3各時(shí)間點(diǎn),A組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率和平均心率,均低于B組且與B族有顯著性差異;從圖表3 中可以看出,A組的心率變化幅度和范圍均較B組平穩(wěn)。這表明右美托咪定可以穩(wěn)定患者術(shù)中的血壓和心率變化。本次實(shí)驗(yàn)中,在T0時(shí)刻,兩組患者體內(nèi)NSE 濃度不存在顯著性差異,T1時(shí)刻,兩組患者的NSE濃度均上升,因?yàn)榇藭r(shí)患者受到了來(lái)自氣管插管的外界刺激,故NSE 合成與釋放增加,患者麻醉誘導(dǎo)穩(wěn)定后,NSE濃度也在T2時(shí)刻隨之下降,隨著手術(shù)的進(jìn)行,兩組NSE 的濃度都隨之升高,B組T3至T5時(shí)刻與T0時(shí)刻相比,均明顯升高;而A組在T4和T5時(shí)刻較T0時(shí)刻明顯升高;A組NSE濃度的升高速度和幅度和平均NSE 濃度均低于B組,這說(shuō)明右美托咪定對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有良好的保護(hù)功能。在T0時(shí)刻,兩組患者體內(nèi)S100β蛋白濃度不存在顯著性差異,T1時(shí)刻,兩組患者的S100β蛋白濃度均上升,因?yàn)榇藭r(shí)患者受到了來(lái)自氣管插管的外界刺激,故S100β蛋白合成與釋放增加,患者麻醉誘導(dǎo)穩(wěn)定后,S100β蛋白濃度也在T2時(shí)刻隨之下降,且A組下降速度要明顯高于B組;隨著手術(shù)的進(jìn)行,兩組S100β蛋白的濃度都隨之升高,B組T3至T5時(shí)刻與T0時(shí)刻相比,均明顯升高;而A組在T4和T5時(shí)刻才較T0時(shí)刻有顯著升高;從圖表5中可以看出,A組S100β蛋白濃度的升高速度和幅度和平均NSE 濃度均低于B組,這說(shuō)明右美托咪定對(duì)神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞有良好的保護(hù)功能。
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