全程護(hù)理干預(yù)對冠心病介入治療病人生活質(zhì)量的影響1）

包 艷，鐘美容，潘曉日，韋麗華，周享玲，何勁松，鄧秋蘭，唐石弟

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）創(chuàng)傷較小，但術(shù)后臥床制動時間較長，易產(chǎn)生一系列心身不良反應(yīng)。介入治療只是解除了病變大血管的血流問題，術(shù)后還需長期的后續(xù)治療才能康復(fù)。而介入治療后病人住院時間只有短短的幾天或十幾天，出院后缺乏監(jiān)管，康復(fù)效果很難保證。如何在保證介入治療成功的同時改善病人舒適度，減少不良反應(yīng)；如何提高病人出院后的遵醫(yī)行為，減少心血管事件的再發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量，是介入治療、護(hù)理面臨的重要課題，全程護(hù)理干預(yù)是解決這一課題的有效途徑。我院2010年1月—2012年12月對74例PCI病人實施全程護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月—2012年12月在我院3個心血管內(nèi)科病區(qū)行PCI的病人160例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次接受PCI；③南寧市居民；④具有一定的理解溝通能力；⑤知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除嚴(yán)重合并癥及精神障礙不配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各80例，在研究過程中，觀察組脫落6例，對照組脫落11例，共有143例PCI術(shù)后病人納入本研究，對照組69例，其中男45例，女24例；年齡（57．3±9．4）歲。觀察組74例，其中男55例，女19例；年齡（56．9±8．8）歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 護(hù)理干預(yù)

1．2．1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括術(shù)前及術(shù)后健康宣教、心理護(hù)理、飲食與用藥指導(dǎo)、出院健康宣教，同時發(fā)放科室編制的《PCI術(shù)后病人健康監(jiān)測手冊》。出院時由醫(yī)生給予后續(xù)治療方案，責(zé)任護(hù)士發(fā)放愛心聯(lián)系卡并對病人進(jìn)行心臟康復(fù)指導(dǎo)，告知病人定期門診復(fù)查。

1．2．2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上遵循整體護(hù)理的理念，運用循證護(hù)理方法，實施全程護(hù)理。

1．2．2．1 住院期間護(hù)理干預(yù) 成立循證護(hù)理小組，運用護(hù)理程序解決PCI術(shù)后制動與臥床期間舒適體位護(hù)理，對腹脹、尿潴留、煩躁失眠、腰酸背痛等不良反應(yīng)的處理措施，心理康復(fù)、康復(fù)鍛煉、認(rèn)知和遵醫(yī)行為干預(yù)等問題進(jìn)行循證支持，得到相關(guān)實證后進(jìn)行評價，最后結(jié)合臨床專業(yè)知識及病人個體需求制訂護(hù)理方案并實施。

1．2．2．2 健康檔案的建立 出院當(dāng)天建立隨訪登記本與電子健康檔案，錄入病人的姓名、性別、年齡、居住地址、電話號碼、診斷、病變部位、支架類型、介入時間、出院時間、所用藥物名稱與用法、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等內(nèi)容。

1．2．2．3 院外干預(yù) 醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動護(hù)理無縫隙鏈接，病人出院1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士將病人電子健康檔案轉(zhuǎn)給病人所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并與社區(qū)回訪護(hù)士電話交接回訪時間，與社區(qū)共同管理。出院1周后及每月責(zé)任護(hù)士電話或者短信回訪1次；出院1個月后社區(qū)護(hù)士入戶隨訪1次，以后每季度上門回訪評估，對于年齡較大、不易溝通、對自我管理滿不在乎的病人、有特殊情況的病人由社區(qū)護(hù)士增加上門回訪次數(shù)，隨訪時間12個月。回訪內(nèi)容包括合理飲食、運動與休息、用藥指導(dǎo)、心理調(diào)適、體重控制、遵醫(yī)行為、了解有無胸悶胸痛癥狀、藥物不良反應(yīng)等?；卦L期間若病人出現(xiàn)急性心血管事件社區(qū)不能解決時立即通過雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)通知病房接診。每季度醫(yī)院?？崎T診召開互動座談會，由專科醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、病人及家屬參加。

1．3 評價指標(biāo) ①術(shù)后3d責(zé)任護(hù)士詢問病人并結(jié)合護(hù)理記錄評估病人心律失常、低血壓、穿刺點出血和血腫、腰背酸痛、尿潴留、腹脹、心煩失眠發(fā)生情況。1年內(nèi)因心血管事件再入院情況。②術(shù)后1年采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行PCI術(shù)后遵醫(yī)行為的調(diào)查，內(nèi)容包括：合理飲食、正確服藥、康復(fù)鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)適、按時復(fù)診情況。③術(shù)后1年采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI－74）對病人的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能、社會功能進(jìn)行評價［1］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人術(shù)后3d并發(fā)癥與不良反應(yīng)及1年內(nèi)再入院情況比較（見表1）

表1 兩組病人PCI術(shù)后3d并發(fā)癥與不良反應(yīng)及1年內(nèi)再入院情況比較 例

2．2 兩組病人1年后遵醫(yī)行為比較（見表2）

表2 兩組病人PCI術(shù)后遵醫(yī)行為比較例

2．3 兩組病人1年后生活質(zhì)量綜合評定問卷得分比較（見表3）

表3 兩組病人GQOLI－74評分比較±s） 分

表3 兩組病人GQOLI－74評分比較±s） 分

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 身體功能 心理功能 社會功能對照組 69 45．45±9．68 56．66±8．54 51．78±9．83 55．63±10．84觀察組 74 46．37±10．02 67．35±9．25 68．59±10．36 67．42±12．38

3 討論

全程護(hù)理干預(yù)是進(jìn)一步深化整體護(hù)理的有效途徑，即病人從入院到出院乃至回歸家庭社區(qū)為其提供全程化、全面化、專業(yè)化的無縫隙服務(wù)，不僅重視病人的院內(nèi)護(hù)理，而且通過全程護(hù)理干預(yù)模式將病人的院內(nèi)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理銜接起來，進(jìn)一步優(yōu)化了病人全方位康復(fù)路徑，真正體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理宗旨，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵［2］。

3．1 循證護(hù)理減少PCI術(shù)后不良反應(yīng)，提高病人舒適度 PCI術(shù)后術(shù)側(cè)肢體需伸直制動，絕對臥床休息12 h～24h，術(shù)后許多不良反應(yīng)是由于制動和臥床引起的。因此，在病情允許的情況下盡早解除制動、改變臥位或下床活動是提高舒適度，減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。護(hù)理人員通過循證發(fā)現(xiàn)拔管2h后護(hù)士協(xié)助適當(dāng)進(jìn)行臥位變換一般不會發(fā)生穿刺點出血、血腫；拔管6h后即讓病人床上活動并未增加傷口的出血或血腫的發(fā)生率，反而增加了病人的舒適度［3，4］；制動期間穴位按摩可以減少腰背酸痛；神闕、氣海、中脘穴艾灸可以促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹；制動期間采取松弛—默想法放松訓(xùn)練，解除制動后采取漸進(jìn)式放松訓(xùn)練來緩解病人恐懼、焦慮心理［5］。通過循證并結(jié)合病人的需求實施這些護(hù)理措施。從表1可以看出，PCI術(shù)后縮短制動臥床時間并沒有增加心臟及血管并發(fā)癥，反而減少了不良反應(yīng)。

3．2 醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動干預(yù)無縫隙連接提高PCI術(shù)后病人的遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，減少心血管事件再發(fā)生介入治療能夠恢復(fù)血流，緩解癥狀，但如果不積極控制冠狀動脈硬化的危險因素，冠狀動脈的支架部位甚至其余血管仍有狹窄的可能，還會引起心絞痛或心肌梗死等心血管事件。術(shù)后有效的抗凝、抗血小板聚集及降脂治療，配合良好的飲食生活習(xí)慣、康復(fù)鍛煉及心理調(diào)適是病人長期存活的保證。部分病人出院后自我管理能力欠缺，遵醫(yī)行為差，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，通過醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動干預(yù)無縫隙連接，全程監(jiān)督管理病人，住院期間系統(tǒng)的健康教育；出院后責(zé)任護(hù)士定期短信或電話回訪；社區(qū)護(hù)士上門回訪與評估；每季度1次的醫(yī)院?？崎T診互動座談會，這些措施如警鐘長鳴時時都在提醒病人按時服藥、合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙限酒、按時復(fù)診。醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動干預(yù)強(qiáng)化病人的自我管理能力，從而提高遵醫(yī)行為，表1、表2顯示，觀察組術(shù)后1年因不良心血管事件再次住院率明顯低于對照組，遵醫(yī)行為明顯提高（P＜0．01）。有研究顯示，病人自我管理水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，即自我管理越好，遵醫(yī)行為就越好，生活質(zhì)量越高［6］。從表3可見，兩組生活質(zhì)量綜合評定問卷評分比較，觀察組與對照組除物質(zhì)生活外，其他維度評分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，全程護(hù)理干預(yù)模式將專業(yè)化的服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)，服務(wù)對象由病人擴(kuò)展到社會支持系統(tǒng)，打破醫(yī)院與社區(qū)間的界限，實現(xiàn)無縫隙銜接，既能把新的健康信息傳遞給病人及其照顧者，又可以及時得到病人的反饋，根據(jù)病人出現(xiàn)的新情況及時調(diào)整健康指導(dǎo)的內(nèi)容、方式與方法，實現(xiàn)護(hù)患雙方的互動，對于監(jiān)督病人遵醫(yī)行為、督促家屬積極參與、節(jié)約醫(yī)療成本具有重要意義。將這項護(hù)理模式作為醫(yī)院工作的一部分，進(jìn)一步制度化、規(guī)范化，為出院病人實施更完善的、多樣化的延續(xù)護(hù)理，便是今后醫(yī)院護(hù)理的研究方向。

［1］ 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯部．生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI－74）［J］．中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001（4）：74－81．

［2］ 李銀梅．冠狀動脈搭橋術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2013，11（12B）：3302－3303．

［3］ 于艷青，吳瑛．冠狀動脈介入治療術(shù)后床上活動時間探討［J］．實用護(hù)理雜志，2002，18（9）：1－2．

［3］ 包艷，鐘美容，張麗群，等．循證護(hù)理在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)后的應(yīng)用［J］．中國實用護(hù)理雜志，2008，24（3中旬版）：4－6．

［4］ 周亞莉．運動療法對冠心病患者介入治療后運動能力的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（11）：1389－1390．

［5］ 張文婷，劉俊連，楊婷婷，等．冠狀動脈介入治療術(shù)后病人自我管理狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］．護(hù)理研究，2009，23（2B）：432－433．