實習前后護生護理風險意識的調(diào)查與思考

石鎂虹，章 樺，肖建磊，代鳳玲，黎

護理風險是一種職業(yè)風險，是指護理行為過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。所謂不安全事件是護理過程中可能給病人造成安全威脅或者給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。因此，消除風險隱患和降低護理風險系數(shù)是護理管理者的首要任務，如何對現(xiàn)有和潛在的護理風險進行識別、評估、評價和處理，有效規(guī)避護理風險已成為護理教育中亟待解決的問題［1］。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 選取瀘州醫(yī)學院護理學院2010級100名本科護生作為實習前調(diào)查對象，其中男生15人，女生85人；年齡（21．62±0．92）歲。選取瀘州醫(yī)學院護理學院2009級165名護生作為實習后研究對象，其中本科護生96名，?？谱o生69名；男生23人，女生142人，年齡（22．36±0．95）歲。兩組調(diào)查對象一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查方法 查閱文獻，自行設計問卷。從護理風險意識、法律知識知曉程度、臨床操作風險事件知曉程度、職業(yè)防護知曉程度、護理風險課程需求方面進行調(diào)查。按Likert 3分法進行評分。問卷信度Cronbach’sα為0．759，內(nèi)容效度為0．750。

1．2．2 統(tǒng)計學方法 全部問卷進行核準后，錄入到Excel，然后用SPSS 20．0軟件進行相關(guān)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法主要包括統(tǒng)計描述、t檢驗以及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 實習前后護生對護理風險認知情況（見表1）

表1 實習前后護生護理風險認知得分情況（±s） 分

表1 實習前后護生護理風險認知得分情況（±s） 分

時間 人數(shù) 護理風險意識 法律知識知曉程度 臨床操作風險事件知曉程度 職業(yè)防護知曉程度 護理風險課程需求實習前 100 2．664±0．551 2．320±0．174 2．446±0．126 1．319±0．077 1．086±1．213實習后 165 2．818±0．242 2．402±0．247 2．492±0．145 2．615±0．106 1．945±0．228 t值 －4．758 －0．941 －1．126 －27．872 －21．719 P 0．000 0．178 0．133 0．000 0．000

2．2 護生對開設護理風險課程必要性的認識 5．5%的實習前護生認為有必要開設護理風險教育課程，85．0%的實習后護生認為有必要開設護理風險教育課程，實習前后護生對開設護理風險課程必要性的認識比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝68．928，P＜0．01）。

3 討論

3．1 護生發(fā)生護理風險的原因

3．1．1 護理專業(yè)的特殊性與護生技術(shù)水平的有限性由于護理職業(yè)的特殊性、疾病的復雜性和不可預見性以及醫(yī)學技術(shù)的局限性，使得護理風險無處不在，無時不有。在本次調(diào)查中護生認為引發(fā)護理風險的前3位原因是疾病危險的不確定因素、疾病本身的并發(fā)癥及醫(yī)護人員的技術(shù)、操作水平。護生在醫(yī)院實習階段正處于從理論走向?qū)嵺`的關(guān)鍵階段，技術(shù)操作水平有限，加上病人的病情瞬息萬變，疾病本身存在許多無法預見的并發(fā)癥，使護生承擔的護理風險系數(shù)上升。

3．1．2 專業(yè)技術(shù)發(fā)展與護理教育的滯后 隨著醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)的高速發(fā)展，大量高新技術(shù)與新儀器的引入，使護理技術(shù)的復雜程度提高，護生進入臨床后發(fā)現(xiàn)所學技能與臨床實際操作存在一定差距，許多儀器設備說明是英文，護生必須經(jīng)過培訓才能逐步熟悉。護生極有可能違反技術(shù)操作規(guī)程或因操作不嫻熟而導致操作失誤引起不良事件的發(fā)生。在校學習過程中，有些理論課教師已長年脫離臨床，對臨床護理技術(shù)的新進展了解甚少，出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)，護理教育存在嚴重的滯后性。學校教育與醫(yī)院培訓的脫節(jié)亦是護理風險的高危因素，學校護理教育中極少提及護理風險發(fā)生后該如何處理，而醫(yī)院護理管理者對護理風險管理只針對在職護士，而忽視對護生的管理與培訓。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論實習前還是實習后，護生對重大意外傷害事故護理急救程序、病人突然發(fā)生猝死應急預案及程序、發(fā)生護理差錯時的上報程序3項了解程度最低。

3．1．3 護生風險意識淡薄與病人維權(quán)意識增強 護生往往是承擔護理風險的高危人群，這主要由于護生風險意識淡薄引起。近年來，醫(yī)療事故及差錯中，有10%源于實習護士。大多數(shù)護生在臨床實踐活動中，對自身的安全及病人的生命安全等均缺乏足夠的重視［2］。對于經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練，處于是非和風險最頂端的實習護生來說，其抗風險能力顯然較臨床在職護士弱［3］，但是他們面臨的法律規(guī)定的風險承擔責任并沒有因此而減輕。護生雖接受過法律知識學習，但對規(guī)章制度的了解有限。調(diào)查顯示，無論是實習前還是實習后護生對各種法規(guī)的了解程度均低，分別為（2．320±0．174）分、（2．402±0．247）分，二者比較差異無統(tǒng)計學意義。但隨著社會法制化的進程，病人的法律意識覺醒，維權(quán)意識逐步增強。在醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張的當今，護生不經(jīng)意的一舉一動，一言一行都極有可能侵犯病人的權(quán)益，如暴露性操作未進行遮擋，侵入性操作沒有履行告知義務或告知技巧不當，告知質(zhì)量不高或態(tài)度欠佳均可能產(chǎn)生護理風險事件。

3．1．4 護理人力資源不足與護生違規(guī)獨立操作 人力資源配備的不足等給病人帶來安全隱患，尤其是護理人力資源不足，常常是引發(fā)護理風險的重要間接因素。臨床一線護士數(shù)量少，護士人力配置不能滿足病人護理需求。由于人力資源的不足，本應在帶教老師監(jiān)督下完成護理操作的護生，往往脫離老師監(jiān)管，護生違規(guī)獨立操作成為普遍現(xiàn)象。護生由于缺乏經(jīng)驗，對病情發(fā)展缺乏預見性，易導致不良事件的發(fā)生。例如上夜班時，對病人的觀察不到位，或因害怕影響值班醫(yī)生睡覺，而未及時喊醒醫(yī)生對病人進行相應處置，而引起護理風險事件。世界衛(wèi)生組織（WHO）有關(guān)資料顯示，3．7%～16．6%的住院病人曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中35%～50% 的不良事件是可以避免的［4］。人力不足及護理管理的缺失是風險事件居高不下的主要原因。

3．1．5 風險管理不嚴與護理安全文化的缺失 臨床上雖然有各項規(guī)章制度，但是風險管理措施不力［5］；未對存在護理安全隱患的環(huán)節(jié)進行有效管理干預。護生對職業(yè)防護知識的了解程度不高，我國傳統(tǒng)教育多年來一直強調(diào)的是奉獻精神，尤其是醫(yī)療行業(yè)，對護理人員的職業(yè)暴露和自我防護問題一直沒有得到應有的重視。調(diào)查結(jié)果顯示，護生對血液或體液污染的針頭刺傷后常見處理措施有關(guān)知識十分匱乏，對有毒化學藥品、細胞毒性藥物、放射物質(zhì)的防護意識薄弱，防護知識缺乏。護生還未形成自我職業(yè)保護意識，醫(yī)院缺少一種以講安全為榮，講安全為耀的護理職業(yè)氛圍，護理安全文化缺失嚴重。

3．1．6 社會客觀因素及護生個人主觀因素 看病難、看病貴等客觀因素是引起社會對醫(yī)院及醫(yī)護人員不滿的主要原因，病人及家屬由于住院費用較高、住院治療效果不滿意及有的病人和家人個人素質(zhì)較差，對醫(yī)院懷有不滿情緒。病人對醫(yī)護人員的理解和信任度降低，在就醫(yī)時對醫(yī)護人員服務稍有不滿就會引起投訴和糾紛。護生屬于護理級別中最低的一級，也是病人及家屬直接發(fā)泄不滿的對象。因此，護生受到的非難也較多。大多數(shù)護生是90年代出生的獨生子女，自尊心強，個性十足，服務態(tài)度往往隨心情變化而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，極易與病人及家屬發(fā)生沖突。護生在實習階段的沖突矛盾使護生的專業(yè)思想產(chǎn)生動搖，對護理行業(yè)失去信心，增加了護理專業(yè)的不穩(wěn)定性。這也是許多高學歷護生流失快、留用難的重要原因。

3．2 開展護理風險教育的思考 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有85．0%的實習后護生認為有必要開設護理風險教育課程，而只有5．5%的實習前護生認為有必要在實習前開設護理風險教育課程，究其原因，實習后護生在臨床上已接觸過許多觸目驚心的風險事件，從意識上已具備預防風險的本能，相對于未參加臨床實習的護生，實習后護生對護理風險教育需求迫切，愿意接受法律教育、臨床操作風險、職業(yè)防護風險知識內(nèi)容的學習。護理發(fā)展，教育先行，在當前緊張的醫(yī)療關(guān)系的前提下，開展護生的護理風險教育，使他們具有風險意識，初步具備識別、預防、處理風險的能力，學會起碼的職業(yè)保護常識，護理教學承擔著義不容辭的責任。

3．2．1 護理專業(yè)特色的法律知識學習 目前，大多數(shù)護生的法律教學歸屬于公共基礎學科，即與其他專業(yè)學生一樣學習法律基礎，課程設置缺乏專業(yè)特色和深度。尤其缺乏那些最新頒布的法規(guī)、條例，護生所學的法律知識與臨床實際脫節(jié)，不能滿足臨床護理工作的根本需要。部分護生學習法律知識也只是為了應付考試，這對其今后的臨床工作極為不利。護理人員只有在從事臨床護理工作之前，具備較為完善的與護理有關(guān)的法律知識，才能減少護理糾紛，降低對病人的傷害［6］。因此，在護理風險教育過程中應為護生提供與護理專業(yè)配套的法律知識及其他護理風險知識，如《醫(yī)療事故處理條例》《護士管理辦法》及《護士條例》《醫(yī)療風險防范》《醫(yī)院感染》《侵權(quán)責任法（草案）》《醫(yī)療文件管理辦法》等。通過介紹國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理的典型案例將法律法規(guī)與臨床實踐相結(jié)合。此外還可以歷年護理風險事例進行總結(jié)，提取典型進行分析，組織護生討論、總結(jié)，提出解決與防范途徑，提高護生風險意識與自我保護意識，為創(chuàng)造和諧的護患關(guān)系，避免糾紛，幫助護生適應臨床實習及工作打下良好基礎。

3．2．2 營造護理安全文化氛圍，預防護理風險 對實習護生建立非懲罰性護理風險事件報告制度，負責實習管理的教師對護生的風險呈報進行匯總與統(tǒng)計，對護理風險發(fā)生的概率、風險事故的危害程度進行評估，與醫(yī)院護理工作者共同營造護理安全文化氛圍，提高護生的風險意識。激發(fā)護生的創(chuàng)造能力與評判性思維，開展創(chuàng)新思維，另辟蹊徑預防、解決臨床中存在的護理風險，如制作標志、溫馨提醒防止病人墜床、防止病人滑倒。讓實習護生熟記護理風險事件的匯報流程與相關(guān)處理方案。同時亦可以通過分科的形式介紹具體科室存在的護理風險，或以分類的形式介紹護理風險（如臨床操作類、設備管理類、職業(yè)防護類、護患沖突類等），使護生能預防護理風險，一旦風險發(fā)生亦能臨危不懼，提高自身化解處理風險能力。

［1］ 王仙園．護理管理學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：160－161．

［2］ 王荷，張菊秀．護生安全意識的調(diào)查分析［J］．家庭護士，2007，5（3C）：8－9．

［3］ 孫苗芳，黃家懿，姚文．實習護生法制觀念和職業(yè)安全意識的調(diào)查［J］．護理學雜志：綜合版，2007，22（11）：57－58．

［4］ Killingsworth J．WHO全球患者安全聯(lián)盟［J］．中國醫(yī)院，2005，9（12）：2－3．

［5］ 張愛軍，張艷梅．臨床護理風險相關(guān)因素及防范［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34（15）：2998－3000．

［6］ 朱瑞芳，韓世范，趙紅梅．我國護理本科生相關(guān)法律課程設置與法律知識需求的研究進展［J］．護理管理雜志，2008，8（1）：28－32．