指標(biāo)性觀察護(hù)理在食管靜脈曲張破裂出血病人中的應(yīng)用

鄒小英 徐成山 王雪芳 許伶俐

食管胃底靜脈叢曲張是門脈高壓的主要臨床癥狀之一，也是導(dǎo)致消化道出血的重要因素［1－2］。據(jù)報(bào)道，在肝硬化病人中，食管靜脈曲張的病人占12% ～85%，且食管靜脈出血的致死率高達(dá)20%～40%;當(dāng)患門脈高壓的病人胃腸道發(fā)生出血時(shí)，有40%～80%的病人發(fā)生食管靜脈曲張從而導(dǎo)致破裂出血［3－4］。研究表明［5－6］，在內(nèi)鏡下對(duì)食管曲張的靜脈叢進(jìn)行套扎術(shù)或注射硬化劑可以有效地緩解食管靜脈發(fā)生曲張導(dǎo)致破裂出血的癥狀，并且通過聯(lián)合生長(zhǎng)抑素可以有效地降低病人的門脈壓，預(yù)防食管的再出血和提高止血率。為提高內(nèi)鏡下介入聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效，我科對(duì)病人進(jìn)行指標(biāo)性觀察護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年12月～2013年12月收治的60例食管靜脈曲張破裂出血病人。所有病人均通過臨床表現(xiàn)、腹部B超或彩超、肝功能或CT檢查診斷為肝硬化，并經(jīng)過胃鏡檢查確診為食管靜脈曲張。隨機(jī)將60例病人等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組男18例，女12例;年齡38～70歲，平均(55.26±19.78)歲。觀察組男17例，女13例;年齡38～70歲，平均(56.11 ±18.12)歲。兩組病人性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療，具體操作過程為:病人出現(xiàn)嘔血或排黑便1～2 d內(nèi)，在保證病人基本生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，采取對(duì)癥支持、抗酸等治療的同時(shí)，首先對(duì)病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，排除非食管靜脈曲張破裂出血后，確定病人的出血部位及范圍，以此確定套扎方案，使用電子內(nèi)鏡和Wilson Cook 6環(huán)套扎器，將內(nèi)鏡拔除裝上套扎器，入鏡后自食管齒狀線上35～40 cm開始進(jìn)行套扎，使用鏡頭負(fù)壓吸引曲張靜脈，隨后使用螺旋式進(jìn)行套扎，直至內(nèi)鏡觀察下未見活動(dòng)性出血;聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素250 μg+7%鹽水20 ml進(jìn)行緩慢靜脈注射，隨后以生長(zhǎng)抑素3 mg+7%的鹽水48 ml，以每小時(shí)4 ml進(jìn)行微泵維持推注，用藥48～72 h，在注射期間監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈搏、尿量、大便等狀況。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，具體措施如下:(1)出血期護(hù)理。告知病人此期需配合事項(xiàng)，提高病人治療依從性，減輕病人盲目的擔(dān)心和恐懼。(2)休克期護(hù)理。迅速建立2～3條靜脈通道，分別用于快速大量輸血和輸注晶體液、各類止血、保肝、抗菌藥物，另外，立即將病人頭偏向一側(cè)且去枕平臥，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，有效預(yù)防誤吸，必要時(shí)，用吸引器吸出口鼻腔內(nèi)分泌物、血液和血塊，以保持呼吸道通暢，同時(shí)，通知主管醫(yī)師并匯報(bào)病人病情，抽血查病人的血型，備好各種搶救物品、藥品和三腔二囊管。(3)出血停止期。告知病人上消化道出血可能誘因，囑病人觀察有無嘔血和黑便，如果病人出現(xiàn)惡心、嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便次數(shù)增多且變稀薄等應(yīng)立即報(bào)告責(zé)任護(hù)士，以便及時(shí)調(diào)整治療方案和護(hù)理措施。

1.2.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上利用數(shù)字指標(biāo)對(duì)病情作出判斷:(1)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容的觀察。本組病例中，在入院第3天有6例病人血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容恢復(fù)正常，但大便隱血試驗(yàn)為陽(yáng)性，胃鏡檢查仍有出血征象，只是較入院時(shí)出血有所減輕。說明僅該三項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常不能作為出血已經(jīng)停止的重要判斷指標(biāo)，但可以作為病情減輕的觀察指標(biāo)。(2)脈率增快對(duì)出血是否停止的判斷。本組6例脈率增快的病人中，2例持續(xù)在110～115次/min，同時(shí)伴腸鳴音＞10次/min，網(wǎng)織紅細(xì)胞在90～100×109/L，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。另4例僅有脈率在100～110次/min的病人，既往基礎(chǔ)心率正常，大便隱血試驗(yàn)陰性，胃鏡檢查無出血征象。通過觀察，4例病人住院后精神一直較緊張，故考慮脈率增快與精神緊張有關(guān)。(3)腸鳴音亢進(jìn)對(duì)出血是否停止的判斷。腸鳴音持續(xù)＞10次/min的6例病人均伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高，脈率持續(xù)增快，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。與脈率持續(xù)增快不同的是，腸鳴音持續(xù)＞10次/min者單獨(dú)出現(xiàn)，在排除引起腸鳴音持續(xù)增加的其

他原因后可以考慮有繼續(xù)出血的可能，因?yàn)橹灰纼?nèi)有血液，腸鳴音都會(huì)亢進(jìn)，并且不受其他因素(如精神因素)影響。(4)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高對(duì)出血是否停止的判斷。8例網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高病人中6例同時(shí)伴腸鳴音持續(xù)＞10次/min和脈率持續(xù)＞110次/min，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。2例僅有網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增多患者，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，胃鏡檢查也提示仍有小量出血。因此，當(dāng)嘔血停止、黑便消失，其他與出血相關(guān)的指標(biāo)也恢復(fù)正常后，僅有網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高時(shí)，應(yīng)首先考慮仍有少量出血存在。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血量［7－8］一般每日出血量在5 ml以上，大便顏色不變，隱血試驗(yàn)即可為陽(yáng)性，50～100 ml及以上出現(xiàn)黑便。如果出血量比較大，一般根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。失血量少，在400 ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1 h內(nèi)即可得到改善則可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400 ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200 ml以上;如果出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000 ml以上。止血時(shí)間至大便潛血試驗(yàn)呈陰性。

1.3.2 再次出血［9］(1)反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)。(2)雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善。(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降。(4)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人出血量、止血時(shí)間、再次出血比較

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化代償期及原發(fā)性肝癌伴門脈高血壓病人的主要并發(fā)癥之一和死亡的直接或間接原因，約半數(shù)的病人表現(xiàn)為突然發(fā)生的大出血，若止血或治療不及時(shí)可能會(huì)引起休克甚至死亡［2］。目前臨床上主要治療方法包括內(nèi)鏡下套扎治療、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素及其類似物治療，但是，如何優(yōu)化內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)食管曲張靜脈破裂出血病人的療效和護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。

本研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，護(hù)理人員通過細(xì)數(shù)患者脈率、聽診其腸鳴音、查看患者化驗(yàn)單，掌握其血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)值，及大便隱血試驗(yàn)是否為陽(yáng)性，以此來判斷患者出血控制情況。這樣護(hù)理人員對(duì)病情的判斷不僅僅是通過肉眼觀察，也把平時(shí)學(xué)到的化驗(yàn)知識(shí)、聽診腸鳴音技術(shù)等應(yīng)用于護(hù)理工作中。護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、知識(shí)范圍擴(kuò)大了，對(duì)病情的觀察判斷更有科學(xué)依據(jù)，護(hù)理工作也更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，以此來指導(dǎo)患者飲食、休息、體位、活動(dòng)等情況更有針對(duì)性，提高了患者對(duì)護(hù)理人員的信任度及治療依從性。結(jié)果顯示，觀察組患者出血量、再次出血發(fā)生均少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。

綜上所述，上消化道出血患者在出血停止后，腸道積血一般需經(jīng)3 d才能排盡［1］，故黑便仍可繼續(xù)存在3 d。經(jīng)過相應(yīng)治療后的上消化道出血患者，嘔血已停止，在黑便性狀不變、次數(shù)不增加的情況下，臨床護(hù)理中對(duì)上述出血的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)、準(zhǔn)確、細(xì)致地觀察，對(duì)于判斷上消化道出血患者出血是否停止十分重要，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

［1］ Trawick EP，Yachimski PS.Management of non － variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage:controversies and areas of uncertainty［J］.World J Gastroenterol，2012，18(11):1159 － 1165.

［2］ Karadsheh Z，Allison H.Primary prevention of variceal bleeding:pharmacological therapy versus endoscopic banding［J］.N Am J Med Sci，2013，5(10):573 －579.

［3］ Kang KS，Yang HR，Ko JS，et al.Long － term outcomes of endoscopic variceal ligation to prevent rebleeding in children with esophageal varices［J］.J Korean Med Sci，2013，28(11):1657 － 1660.

［4］ Seicean A.Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of upper digestive bleeding:a useful tool［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2013，22(4):465 －469.

［5］ 覃慶莉.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的臨床療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(27):72 －73.

［6］ 楊 艷，樊艷華，房 龍，等.內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅挠绊懸蛩胤治觯跩］.臨床肝膽病雜志，2013，29(3):178－183.

［7］ 陳永忠，王紅建，馮百歲，等.急性食管胃底靜脈曲張出血108例治療體會(huì)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，46(5):769 －771.

［8］ 晉瓊玉，吳 攀，徐澤燕，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的療效觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27(8):1129－1132.

［9］ 秦 怡，徐 馥，汪良芝.內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織膠治療危重食管胃底靜脈曲張的配合及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(2):33－35.