老年急腹癥的早期診斷與治療

范中寶 榮大慶 劉嚴(yán)峰

·短篇論著·

老年急腹癥的早期診斷與治療

范中寶 榮大慶 劉嚴(yán)峰

目的 總結(jié)分析老年急腹癥的早期診斷及治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析150例老年外科急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果 行手術(shù)治療95例, 其中9例術(shù)后切口感染, 經(jīng)切口開(kāi)放換藥后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù), 術(shù)后因感染性休克死亡；1例因膽囊炎, 膽總管結(jié)石, 急性梗阻性化膿性膽管炎行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石, T管引流術(shù), 術(shù)后因感染性休克死亡。55例給予非手術(shù)治療, 其中1例因急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡, 3例因感染性休克死亡, 其余51例經(jīng)積極保守治療后均治愈。結(jié)論 仔細(xì)詢問(wèn)病史, 全面細(xì)致的查體, 結(jié)合必要的輔助檢查是老年急腹癥早期診斷及治療的基礎(chǔ), 早期采取快速和創(chuàng)傷最小的手術(shù)治療配合多學(xué)科協(xié)作治療是老年急腹癥的重要治療方法, 并可以取得滿意的臨床效果。

老年急腹癥；早期診斷；治療

目前我國(guó)老年人數(shù)量逐年上升, 已進(jìn)入老齡化社會(huì), 隨著這樣的老齡化進(jìn)程,醫(yī)生們所要面對(duì)的老年患者將會(huì)越來(lái)越多, 其中急腹癥是普通外科較常見(jiàn)的急診之一［1］。老年人的急腹癥起病隱匿、癥狀不典型、預(yù)后不佳等特點(diǎn)給普外科醫(yī)生們的早期診斷和治療帶來(lái)了極大困難, 因此有必要對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行更加深入的探討。本文就150例老年急腹癥的早期診斷與治療體會(huì)進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年 1月～2014 年 1月于遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的150例老年外科急腹癥患者的臨床資料。男97例, 女53例, 年齡60～90歲, 其中急性闌尾炎37例, 腸梗阻21例, 消化道空腔臟器穿孔23例, 膽道感染31例, 腹股溝疝嵌頓7例, 外傷性脾破裂9例, 外傷性小腸破裂4例, 外傷性肝挫裂傷1例, 急性胰腺炎10例, 急性胃腸炎7例。

1.2 方法

1.2.1 早期建立診斷 入院后或者從急診科即開(kāi)始快速、有重點(diǎn)的全面檢查,主要依靠詳細(xì)采集病史及縝密的體格檢查, 體格檢查中尤其注重腹部的觸診, 結(jié)合必要的輔助檢查,血、 尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、離子、血糖、血、尿淀粉酶, 腹腔穿刺液檢查, 腹部、泌尿系、子宮附件彩超檢查,胸、腹部立臥位X線檢查、胸腹CT檢查, MRCP檢查、胃腸鏡檢查等。根據(jù)并存病情況請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診,針對(duì)各種并存病提出處理意見(jiàn)和注意事項(xiàng),手術(shù)患者由本科與麻醉科綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 治療 本組老年急腹癥患者行手術(shù)治療95例, 55例行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括禁食水、胃腸減壓、洗腸導(dǎo)瀉、解痙攣、抗炎補(bǔ)液、止血、抑酸、保肝利膽、抑制胰酶分泌等對(duì)癥治療。手術(shù)治療術(shù)式：闌尾切除術(shù), 闌尾周圍膿腫引流術(shù), 胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù), 膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石, T管引流術(shù), 脾切除術(shù), 肝破裂修補(bǔ)術(shù), 膽囊切除術(shù), 小腸部分切除術(shù), 腸粘連松解術(shù), 結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù), 結(jié)腸、回腸造瘺術(shù), 疝修補(bǔ)術(shù)。急性闌尾炎患者有4例行闌尾周圍膿腫引流術(shù), 其余行闌尾切除術(shù)。腹股溝嵌頓疝患者2例時(shí)間短, 給予手法復(fù)位后擇期手術(shù)治療,其余患者因手術(shù)及時(shí)疝內(nèi)容物未發(fā)生缺血壞死, 均行腹股溝疝還納加無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。腸梗阻患者小部分行保守治療癥狀緩解后診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤行手術(shù)治療, 大部分患者早期行剖腹探查術(shù)、結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù), 結(jié)腸、回腸造瘺術(shù)。脾破裂患者均急診行脾切除術(shù)。消化道空腔臟器穿孔有3例空腹穿孔給予保守治療痊愈, 其余20例均行胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù)。膽道感染行膽囊切除術(shù), 膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)、ERCP取石術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) (ENBD)、經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(PTCD)。小腸破裂1例行小腸修補(bǔ)術(shù), 其余行小腸部分切除術(shù)。外傷性肝挫裂傷、急性胰腺炎、急性胃腸炎均給予非手術(shù)治療。

2 結(jié)果

行手術(shù)治療95例, 非手術(shù)治療55例。其中手術(shù)治療患者中9例術(shù)后切口感染, 經(jīng)切口開(kāi)放換藥后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù), 術(shù)后因感染較重, 感染性休克死亡；1例因膽囊炎, 膽總管結(jié)石, 急性梗阻性化膿性膽管炎行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石, T管引流術(shù),術(shù)后因感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。非手術(shù)治療患者中1例因急性胰腺炎并發(fā)ARDS死亡, 3例因感染引起多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈出院。

3 討論

老年患者都有不同程度和種類的老年病,易與外科疾病相混淆,容易造成患者或家屬的麻痹和忽視, 而且由于器官生理功能的衰退, 老年急腹癥患者較一般外科患者更為復(fù)雜多變, 其腹部情況往往癥狀隱蔽或不典型, 但其進(jìn)展快, 一旦診斷延誤、治療不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1,2］。臨床上醫(yī)生在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的老年外科患者時(shí)也是難以定論,鑒別診斷困難,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)甚至?xí)O誤診斷和治療, 造成嚴(yán)重后果。老年急腹癥的診斷主要依靠病史、體格檢查和必要的輔助檢查3方面。但由于老年患者癥狀隱蔽或不典型, 因此要細(xì)致全面詢問(wèn)病史, 而且有必要結(jié)合家屬提供的信息綜合分析。腹部查體時(shí)腹部要充分暴露至?xí)幉? 避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)等, 腹部觸痛和腹肌緊張是急腹癥的重要體征,腹部查體應(yīng)細(xì)致全面, 注意正確的腹部檢查方法, 以便獲得準(zhǔn)確而有意義的腹部陽(yáng)性體征。避免一開(kāi)始按壓疼痛明顯部位, 會(huì)引起全腹疼痛, 混淆或遺漏病情, 查體時(shí)注意腹部細(xì)微的反應(yīng), 同時(shí)觀察患者的表情變化, 檢查時(shí)要反復(fù)對(duì)比檢查 ,但應(yīng)避免過(guò)于頻繁, 同時(shí)應(yīng)注意腸鳴音的變化, 直腸指檢對(duì)于急腹癥患者, 尤其是腸梗阻患者, 必須常規(guī)檢查, 檢查時(shí)注意指套上是否有血跡, 盆腔有無(wú)腫物。急腹癥的早期診斷對(duì)于普外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)關(guān)系到在一定的時(shí)間內(nèi)決定是否手術(shù)及手術(shù)的方式甚至切口的選擇都很重要, 所以在細(xì)致全面詢問(wèn)病史、查體的基礎(chǔ)上, 還有結(jié)合必要的輔助檢查。及時(shí)完善血、 尿、便常規(guī)、血型、凝血功能, 電解質(zhì)、肝腎功、離子、血糖、血、尿淀粉酶的檢查, B超為常規(guī)檢查項(xiàng)目, 腹部立、臥位X線檢查對(duì)腸梗阻, 消化道穿孔, 是否有腸絞窄、腸壞死的可能的診斷有重要意義。CT檢查不僅有利于診斷, 而且還有利于一些疾病的鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺對(duì)明確病因,手術(shù)方案的確定有很大的幫助, 本組外傷性脾破裂有1例患者急診入院時(shí)已有休克, 結(jié)合外傷史進(jìn)行了腹穿, 抽出不凝血液, 診斷考慮脾破裂, 急診手術(shù), 為患者搶救節(jié)省了寶貴時(shí)間。老年急腹癥診斷要及時(shí)、準(zhǔn)確, 治療應(yīng)簡(jiǎn)單有效, 如需手術(shù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)不同類型急腹癥的病情進(jìn)展情況決定, 術(shù)前要全面分析病情, 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,協(xié)助圍手術(shù)期治療, 手術(shù)要速戰(zhàn)速?zèng)Q, 對(duì)于診斷明確的急腹癥如急性闌尾炎, 臟器破裂、穿孔等情況, 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,術(shù)前如診斷不明確或懷疑有其他腹內(nèi)臟器病變者, 以選用剖腹探查切口為宜, 嵌頓疝無(wú)法復(fù)位或不能復(fù)位者應(yīng)及早選擇手術(shù)治療, 保守治療患者治療期間重點(diǎn)密切觀察生命體征及腹部體征, 如經(jīng)短時(shí)間保守治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)且有加重表現(xiàn)者, 應(yīng)積極行剖腹探查術(shù), 現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)在各大醫(yī)院已廣泛開(kāi)展, 也可選擇腹腔鏡探查。老年急腹癥代償和免疫功能都很差, 加上感染等因素易引起水、糖、電解質(zhì)代謝紊亂,呼吸、循環(huán)衰竭, 臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥, 因此應(yīng)重視患者的管理, 嚴(yán)密觀察生命體征, 積極治療原發(fā)病, 維持水電解質(zhì)平衡, 實(shí)施好腸外營(yíng)養(yǎng), 合理有效地使用抗生素, 積極防治感染, 防止休克, 積極預(yù)防各種并發(fā)癥, 保持呼吸、循環(huán)、臟器功能穩(wěn)定, 提高治愈率［3,4］。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)生活條件的改善,醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)有能力也有必要對(duì)老年外科患者尤其是急腹癥患者進(jìn)行積極的干預(yù), 絕大多數(shù)老年急腹癥的手術(shù)治療效果還是滿意的, 老年患者的急腹癥進(jìn)行手術(shù)治療是安全和可行的。對(duì)老年急腹癥做早期正確的診斷,及時(shí)選擇正確的治療方案, 只要有手術(shù)指征, 無(wú)絕對(duì)禁忌證,均應(yīng)及早手術(shù)治療, 這會(huì)明顯減少并發(fā)癥, 提高治愈率。

［1］ Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, et al.Acute mesenteric ischemia: a ascular emergency.Dtsch Arztebl Int, 2012, 109(14):249-256.

［2］ Wyers MC.Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment.Semin Vasc Surg, 2010, 23(1):9-20 .

［3］ 王紅英, 黃春玉.快速康復(fù)外科理念在急腹癥圍術(shù)期的應(yīng)用研究.臨床合理用藥雜志, 2011, 4(12):39-40.

［4］ 岳嘉寧, 符偉國(guó).腸系膜缺血性疾病藥物治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011, 31(12):1089-1092.

Early diagnosis and treatment of senile acute abdomen

FAN Zhong-bao, RONG Da-qing, LIU Yan-feng.
The First Department of General Surgery, Liaoning Province People’s Hospital, Shenyang 110001, China

Objective To summarize and analyze the experience of early diagnosis and treatment of senile acute abdomen.Methods The clinical data of 150 cases of senile acute abdomen were retrospectively analyzed.Results Among 95 cases undergone surgery, there were 9 cases with postoperative wound infection healed after open incision dressing, 1 death case due to perforation repair and abdominal lavage and drainage in treating gastric perforation with peritonitis, 1 death case due to septic shock after cholecystectomy, choledocholithotomy and T-tube drainage in treating cholecystitis, choledocholithiasis and acute obstructive suppurative cholangitis.Among 55 cases

non-surgical treatment, there were 1 death case due to acute pancreatitis with ARDS, 3 death cases due to septic shock, and the other 51 cases were cured after positively conventional treatment.Conclusion Careful inquiry, detailed examination and necessarily auxiliary examination are the basis of the early diagnosis and treatment of senile acute abdomen.Early application of rapid and minimally invasive surgical treatment combined with multidisciplinary therapy is the important treatment for senile acute abdomen, and it can provide satisfactory clinical effects.

Senile acute abdomen; Early diagnosis; Treatment

2014-07-03］

110001 遼寧省人民醫(yī)院普外一科(范中寶, 榮大慶)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院普外科(劉嚴(yán)峰)