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    甲狀腺腺葉切除術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對預防喉返神經(jīng)損傷的意義

    2014-11-18 16:12:37常軍
    中國實用醫(yī)藥 2014年32期
    關鍵詞:腺葉永久性喉鏡

    常軍

    【摘要】 目的 探討甲狀腺腺葉切除術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對預防喉返神經(jīng)損傷的重要意義。方法 回顧分析本院32例行甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經(jīng)的臨床資料。結(jié)果 32例患者無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 甲狀腺腺葉切除術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以安全有效的預防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

    【關鍵詞】 甲狀腺手術;喉返神經(jīng)損傷

    喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術常見并發(fā)癥之一?;仡櫡治霰驹?010年1月~2014年5月間32例行甲狀腺腺葉切除術并術中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術患者, 無一例發(fā)生暫時性的及永久性喉返神經(jīng)損傷, 預防喉返神經(jīng)損傷效果顯著。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 2010年1月~2014年5月本院行甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術共計32 例, 男7例, 女25例, 年齡18~74歲, 平均年齡53.6 歲 ;病變位于甲狀腺右側(cè)者10例, 左側(cè)者8例, 雙側(cè)者14例 ;病理證實甲狀腺癌13例, 甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例;其中行甲狀腺癌根治術13例, 單側(cè)腺葉切除術7例, 一側(cè)腺葉切除+對側(cè)腫塊切除或腺體部分切除術12例?;颊咝g前經(jīng)喉鏡檢查聲帶運動均正常。

    1. 2 手術方法 患者均采用氣管插管全麻。取胸骨切跡上一橫指弧形切口, 術中常規(guī)顯露甲狀腺, 處理甲狀腺上極時緊貼甲狀腺上極分兩把套扎甲狀腺上極, 完整游離甲狀腺葉上極。處理甲狀腺下極時逐步分離斷扎甲狀腺下動脈至腺體的分支, 提起甲狀腺下極, 在甲狀腺真假包膜之間向內(nèi)側(cè)分離甲狀腺。分離甲狀腺中極時逐一結(jié)扎甲狀腺中靜脈至甲狀腺葉的分支, 分離至氣管食管溝時, 使用蚊式鉗在疏松組織內(nèi)仔細分離辨別喉返神經(jīng), 找到喉返神經(jīng)后分別逐步向甲狀腺下極及喉返神經(jīng)入喉處方向仔細分離并充分顯露喉返神經(jīng)。對于術中快速病理證實甲狀腺癌的患者同時行峽部、對側(cè)部分或次全切除術及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于對側(cè)腺體存在良性腫瘤的患者同時行對側(cè)腫塊或?qū)?cè)腺葉部分切除術。

    1. 3 喉返神經(jīng)損傷的診斷標準[1] 術前常規(guī)喉鏡檢查聲帶活動正常, 術后有聲音嘶啞表現(xiàn), 經(jīng)纖維喉鏡檢查證實聲帶固定者則為喉返神經(jīng)損傷。若術后半年內(nèi)聲帶活動恢復者為暫時性喉返神經(jīng)損傷, 術后半年內(nèi)聲帶活動未恢復者則為永久性喉返神經(jīng)損傷。

    2 結(jié)果

    甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經(jīng)32例中無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷, 術后均無出血、窒息及手足抽搐等并發(fā)癥, 術后隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的患者經(jīng)適量口服左甲狀腺素片后均復查正常, 隨訪均未見腫瘤復發(fā)。

    3 討論

    對于在甲狀腺手術中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議, 作者在臨床手術中對確需行甲狀腺腺葉切除的患者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)取得了良好的效果。不顯露喉返神經(jīng)時行甲狀腺手術時一般會盡量保留腺體背面的包膜以保護喉返神經(jīng), 但當甲狀腺惡性病變、腫瘤較大或甲狀腺葉背側(cè)有腫瘤存在時, 局部多出現(xiàn)粘連而解剖層次欠清, 若分離甲狀腺背側(cè)面過程中出現(xiàn)出血, 操作視野將因出血而倍受影響, 導致此時將不得已去鉗夾結(jié)扎、縫扎或電凝止血, 極有可能誤縫、誤扎或電灼損傷喉返神經(jīng)。另外對于甲狀腺惡性腫瘤患者, 術中若不能充分顯露喉返神經(jīng), 則難于徹底切除甲狀腺腺葉, 氣管食管溝內(nèi)淋巴組織也難于達到充分清掃的標準, 進而影響手術效果。國內(nèi)統(tǒng)計顯示甲狀腺手術引起喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%~8%[2]。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率因保護方法不同存在差異, 資料顯示甲狀腺手術中未顯露者喉返神經(jīng)組損傷率為8.53%, 但常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組損傷率只有1.56%, 兩者在統(tǒng)計學上有顯著意義[3]。本組資料顯露喉返神經(jīng)手術無一例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷, 由此可見甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)相當必要。

    根據(jù)顯露喉返神經(jīng)的過程, 作者體會到喉返神經(jīng)的顯露在甲狀腺中極水平的外側(cè)尋找相對容易, 可以縮短喉返神經(jīng)分離長度, 另外顯露喉返神經(jīng)并未增加甲狀旁腺損傷的風險, 而且仔細顯露喉返神經(jīng)的過程有助于顯露甲狀旁腺, 對于保護甲狀旁腺亦有價值。手術中注意解剖層次及分離平面, 在甲狀腺真假包膜間游離甲狀腺腺葉, 在手術過程中自然顯露喉返神經(jīng)。當分離至喉返神經(jīng)前面時, 應使用蚊式鉗沿神經(jīng)走行方向作仔細分離, 應避免在未顯露神經(jīng)的情況下盲目使用電刀切開及止血, 以防神經(jīng)電灼損傷甚至部分或完全離斷神經(jīng)。

    術中若發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)較細時, 要考慮可能存在其他分支, 應解剖喉返神經(jīng)至入喉部。對于甲狀腺葉背外側(cè)有腫塊尤其是考慮惡性腫瘤時, 應注意可能潛在發(fā)生的喉返神經(jīng)與甲狀腺粘連情況, 此時應倍加小心, 更應在充分顯露喉返神經(jīng)的情況下再行甲狀腺葉的切除, 必要時可先在遠離粘連的部位先行解剖出喉返神經(jīng), 再顯露出粘連部位的喉返神經(jīng), 謹防直接使用電刀分離甲狀腺以造成難于處理的出血及神經(jīng)損傷。當按常規(guī)方法無法找到喉返神經(jīng)時, 應考慮到出現(xiàn)“喉返神經(jīng)不返”變異可能, 喉返神經(jīng)可有 0.5%~1.0% 的先天性解剖畸形, 術前行頸部CT檢查亦屬必須, 有助于在術中無法常規(guī)顯露喉返神經(jīng)時再次閱片證實此類變異。

    總之, 對于甲狀腺手術中尤其是確需行甲狀腺腺葉切除術的患者, 術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)當屬必要, 充分顯露喉返神經(jīng)后再行甲狀腺切除對于預防喉返神經(jīng)損傷具有相當重要的意義。

    參考文獻

    [1] 葉剛, 李遠平.甲狀腺手術中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 24(7):304-305.

    [2] 延齡, 姜永峰.甲狀腺手術中喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治.中國實用外科雜志, 1996, 16(6):226-228.

    [3] 孔凡民, 王春生, 李航宇, 等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經(jīng)的原因及預防.中國實用外科雜志, 2006, 26(3):209-210.

    [收稿日期:2014-06-27]endprint

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