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    重度子癇前期合并HELLP綜合征母嬰妊娠結局的分析

    2014-11-18 10:38:24劉智
    中國當代醫(yī)藥 2014年28期
    關鍵詞:重度子癇前期

    劉智

    [摘要] 目的 探討重度子癇前期合并HELLP綜合征對母嬰妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征65例患者的臨床資料,比較完全性組(30例)和部分性組(35例)患者的實驗室數據和母嬰妊娠結局。 結果 完全性組血小板計數低于部分性組,AST、ALT、乳酸脫氫酶和總膽紅素均高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血發(fā)生率高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組均無孕產婦死亡發(fā)生,圍生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 對于重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者應及時診斷并治療,可改善母嬰妊娠結局。

    [關鍵詞] 重度子癇前期;HELLP綜合征;母嬰妊娠結局

    [中圖分類號] R714.24+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2014)10(a)-0046-03

    HELLP(hemolysis,elevated liver enzyme,and low platelets,HELLP)綜合征由Weinstein[1]于1982年首先命名,是以溶血、肝酶升高和血小板(PLT)減少為特點的妊娠期特有疾病,被認為是重度子癇前期的特殊類型,是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因[2-6]。國外研究資料顯示,HELLP綜合征發(fā)病率占總妊娠的0.5%~0.9%,占重度子癇前期的10%~20%[7]。國內報道,重度子癇前期患者HELLP綜合征發(fā)生率為2.7%,低于國外水平,可能與國內產科醫(yī)師對此病認識不夠有關。本文對本院產科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例的臨床資料進行回顧性分析,以探討其對母嬰妊娠結局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2000年1月~2014年1月本院產科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例作為研究對象,均為單胎妊娠,其中完全性組30例,年齡23~35歲,平均(28.2±5.5)歲;發(fā)病孕周30~38周,平均(34.2±3.3)周;孕次1~3次,平均(2.1±0.8)次;產次0~2次,平均(0.8±0.4)次。部分性組35例,年齡22~36歲,平均(28.7±6.1)歲;發(fā)病孕周31~38周,平均(34.8±3.5)周;孕次1~3次,平均(1.9±0.6)次;產次0~2次,平均(0.7±0.4)次。兩組患者的年齡、孕產次及發(fā)病孕周比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷和分型標準

    重度子癇前期診斷標準參考《婦產科學》(第八版)[8]。HELLP綜合征診斷和分型參考美國田納西標準[9]。①血管內溶血:外周血涂片中見破碎紅細胞、球形紅細胞,血清總膽紅素(TBiL)>20.5 μmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)>600 U/L;②肝酶升高:ALT和(或)AST≥70 U/L;③PLT減少:PLT計數<100×109/L。分型標準:符合溶血、肝酶升高及PLT減少以上3個指標為完全性HELLP綜合征,其中1項或2項異常為部分性HELLP綜合征。

    1.3 治療方法

    所有患者均按重度子癇前期治療,其他治療包括如下內容。①腎上腺皮質激素:地塞米松產前單療程靜脈滴注,10 mg,1次/d,連用2 d;產后繼續(xù)應用2 d,10 mg,1次/d,連用2 d。②PLT:當產前PLT<50×109/L或剖宮產術中、術后出血多者,予以輸注PLT及新鮮冰凍血漿。③終止妊娠時機:孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、病情加重者,立即終止妊娠。

    1.4 觀察指標

    比較兩組患者產前實驗室指標和母嬰并發(fā)癥情況。①實驗室指標:PLT、AST、ALT、LDH、TBiL;②母體并發(fā)癥:胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血;③圍生兒并發(fā)癥:胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理,計量資料以x±s表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組實驗室指標的比較

    完全性組PLT低于部分性組,AST、ALT、LDH、TBiL均高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

    2.2 兩組孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    兩組無孕產婦死亡發(fā)生,完全性組胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血發(fā)生率均高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

    2.3 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組圍生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

    3 討論

    3.1 病因和發(fā)病機制

    HELLP綜合征的病因和發(fā)病機制目前仍不完全清楚。研究認為,血管內皮損傷是主要的病理改變,可造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和PLT活化。纖維蛋白沉積和血管痙攣狹窄可使紅細胞破壞增多而造成溶血。PLT的活化及血管的收縮痙攣可促使PLT進一步聚集,使PLT數量進一步減少,并促使血管收縮因子血栓素A2、內皮素等釋放入血。另外,肝臟血管痙攣、肝竇內纖維素沉積可導致肝臟細胞受損而使肝酶升高[9]。本研究中,完全性組產前實驗室指標PLT計數明顯低于部分性組,而AST、ALT、LDH、TBiL均明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與相關文獻[10]結果一致,提示完全性組存在更嚴重的病理損傷。

    3.2 對孕產婦的影響

    研究顯示,HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發(fā)癥,如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中,完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發(fā)癥,與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例,提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

    3.3 對胎兒的影響

    HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足,胎盤功能減退,導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中,完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    3.4 糖皮質激素的應用

    糖皮質激素可提高PLT數量,降低血管通透性,減少出血和滲血,降低肝酶和LDH值,增加尿量,促進胎肺成熟。然而,針對HELLP綜合征的激素治療,國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為,常規(guī)早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情,減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現,安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示,HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統(tǒng)計學意義。研究結果證實,多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統(tǒng)損害,故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

    3.5 診斷標準的問題

    目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準,然而由于各實驗室所用檢驗方法不同,導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L,即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準,HELLP綜合征的診斷率將上升,能否帶來積極的效果,需要進一步研究證實。

    [參考文獻]

    [1] Weinstein L.Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count:a severe consequence of hypertension in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,1982,142(2):159-167.

    [2] 王明,胡更奕,吳旭,等.HELLP綜合征死亡1例[J].中國法醫(yī)學雜志,2011,26(2):163-164,174.

    [3] 李麗軍,牛秀敏.HELLP綜合征并發(fā)圍生兒死亡危險因素分析[J].現代婦產科進展,2011,23(10):777-780.

    [4] 張?;?,曾淑娥.HELLP綜合征并發(fā)腦疝死亡1例[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2008,6(12):1491-1492.

    [5] 李波泉,陳繼恩.HELLP綜合征合并肝被膜下血腫破裂出血死亡1例[J].廣東醫(yī)學,2006,44(9):1322.

    [6] 吳利嘉,石萬成.典型Hellp綜合征死亡1例報告[J].遼寧醫(yī)學雜志,1989,25(4):214.

    [7] Karumanchi SA,Maynard SE,Stillman IE,et al.Preeclampsia:a renal perspective[J].Kidney Int,2005,67(6):2101-2113.

    [8] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:66.

    [9] Egerman RS,Sibai BM.Hellp Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol,1999,42(2):381-389.

    [10] 賀芳,陳敦金.妊娠并發(fā)HELLP綜合征66例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(5):388-390.

    [11] 馬翠,王云萍.子癇并發(fā)暴發(fā)型HELLP綜合征搶救成功1例[J].解放軍醫(yī)學雜志,2010,47(5):608.

    [12] 周紅輝,高志英.HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭10例分析[J].軍醫(yī)進修學院學報,2010,31(4):331-332.

    [13] 張躍先,李會琴,姚麗,等.HELLP綜合征合并肝包膜下血腫破裂出血1例[J].實用婦產科雜志,2013,29(2):157.

    [14] 陳玉清,黃順英.HELLP綜合征對母兒影響及處理[J].實用醫(yī)學雜志,1998,27(8):600-601.

    [15] Martin JN,Thigpen BD,Rose CH,et al.Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(3):830-834.

    [16] Fonseca JE,Mendez F,Catano C,et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome:a double-blind,placebo-controlled,randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv,2006,61(4):217-218.

    [17] Katz L,de Amorim MM,Figueiroa JN,et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets(HELLP)syndrome:a double-blind,placebo-controlled,randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(3):283.e1-e8.

    [18] Martin D.HELLP syndrome A-Z:facing an obstetric emergency[J].Air Med J,2009,28(5):229-231,256.

    (收稿日期:2014-08-14 本文編輯:李亞聰)

    3.2 對孕產婦的影響

    研究顯示,HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發(fā)癥,如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中,完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發(fā)癥,與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例,提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

    3.3 對胎兒的影響

    HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足,胎盤功能減退,導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中,完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    3.4 糖皮質激素的應用

    糖皮質激素可提高PLT數量,降低血管通透性,減少出血和滲血,降低肝酶和LDH值,增加尿量,促進胎肺成熟。然而,針對HELLP綜合征的激素治療,國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為,常規(guī)早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情,減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現,安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示,HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統(tǒng)計學意義。研究結果證實,多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統(tǒng)損害,故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

    3.5 診斷標準的問題

    目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準,然而由于各實驗室所用檢驗方法不同,導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L,即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準,HELLP綜合征的診斷率將上升,能否帶來積極的效果,需要進一步研究證實。

    [參考文獻]

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    [3] 李麗軍,牛秀敏.HELLP綜合征并發(fā)圍生兒死亡危險因素分析[J].現代婦產科進展,2011,23(10):777-780.

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    [11] 馬翠,王云萍.子癇并發(fā)暴發(fā)型HELLP綜合征搶救成功1例[J].解放軍醫(yī)學雜志,2010,47(5):608.

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    [16] Fonseca JE,Mendez F,Catano C,et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome:a double-blind,placebo-controlled,randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv,2006,61(4):217-218.

    [17] Katz L,de Amorim MM,Figueiroa JN,et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets(HELLP)syndrome:a double-blind,placebo-controlled,randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(3):283.e1-e8.

    [18] Martin D.HELLP syndrome A-Z:facing an obstetric emergency[J].Air Med J,2009,28(5):229-231,256.

    (收稿日期:2014-08-14 本文編輯:李亞聰)

    3.2 對孕產婦的影響

    研究顯示,HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發(fā)癥,如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中,完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發(fā)癥,與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例,提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

    3.3 對胎兒的影響

    HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足,胎盤功能減退,導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中,完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    3.4 糖皮質激素的應用

    糖皮質激素可提高PLT數量,降低血管通透性,減少出血和滲血,降低肝酶和LDH值,增加尿量,促進胎肺成熟。然而,針對HELLP綜合征的激素治療,國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為,常規(guī)早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情,減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現,安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示,HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統(tǒng)計學意義。研究結果證實,多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統(tǒng)損害,故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

    3.5 診斷標準的問題

    目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準,然而由于各實驗室所用檢驗方法不同,導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L,即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準,HELLP綜合征的診斷率將上升,能否帶來積極的效果,需要進一步研究證實。

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    (收稿日期:2014-08-14 本文編輯:李亞聰)

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