口腔外科門診拔牙中嚴(yán)重并發(fā)癥分析與處理

陳曼麗++++++冷春濤++++++劉瑛++++++古力巴哈·買買提

[摘要] 目的 分析口腔外科門診拔牙中嚴(yán)重并發(fā)癥各種處理措施。 方法 隨機(jī)抽取在該院口腔外科拔牙并發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者45例，其中下頜阻生牙誤入舌側(cè)間隙15例，牙齒殘根誤入上頜竇15例，術(shù)后出血3例，牙齒根尖部分進(jìn)入槽神經(jīng)管3例，局麻注射器針頭在組織內(nèi)部完全斷裂3例，下頜骨骨折3例，術(shù)后感染3例，分別進(jìn)行針對性處理。 結(jié)果 誤入舌側(cè)間隙者切開頜下取出；誤入上頜竇腔者通尖牙窩骨面開窗后全部吸出；出血者采用止血及抗休克方法治療，牙齒根尖部分進(jìn)入槽神經(jīng)管者停止操作并隨訪1個月，無不適；注射器針頭完全斷裂者經(jīng)X線協(xié)助采用針灸針取出，下頜骨骨折者通過復(fù)位、固定等措施治療，感染者通過沖洗創(chuàng)面、抗感染等方式治療。 結(jié)論 在口腔外科門診臨床工作中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和管理意識，是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞] 拔牙；嚴(yán)重并發(fā)癥；口腔外科

[中圖分類號] R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0078-02

在口腔外科門診臨床工作中，拔牙術(shù)應(yīng)用最為廣泛，術(shù)后并發(fā)癥種類多樣，大部分可采用相應(yīng)措施有效預(yù)防，處理相對比較容易，但是仍用部分并發(fā)癥處理難度比較大[1]。為分析口腔外科門診拔牙中嚴(yán)重并發(fā)癥各種處理措施，現(xiàn)選擇2008年3月—2013年1月在該院口腔外科拔牙并發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者45例，采用有效的針對性措施進(jìn)行處理，取得了一定的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取在該院口腔外科拔牙并發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者45例作為該研究課題的調(diào)查對象。該組的45例患者當(dāng)中，共有男27例，女18例，年齡16～55歲，年齡平均（33.9±10.8）歲，按照并發(fā)癥類型將患者進(jìn)行分類[2]，其中下頜阻生牙誤入舌側(cè)間隙15例，33.33%，約占牙齒殘根誤入上頜竇15例，約占33.33%，術(shù)后出血3例，約占6.67%，牙齒根尖部分進(jìn)入槽神經(jīng)管3例，約占6.67%，占局麻注射器針頭在組織內(nèi)部完全斷裂3例，約占6.67%，下頜骨骨折3例，約占6.67%，術(shù)后感染3例，約占6.67%。所有患者均自愿與醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.2 不同類型并發(fā)癥的治療和處理

1.2.1 下頜阻生牙誤入舌側(cè)間隙的治療和處理 當(dāng)患者在接受治療期間出現(xiàn)下頜阻生牙誤入舌側(cè)間隙情況時，醫(yī)務(wù)人員不可慌張失措，需要保持冷靜和清醒?？梢酝ㄟ^食指在舌側(cè)粘膜外采用由下而上的方式逐一捫查，一旦觸及阻生牙，需立即對其固定，動作輕柔小心地將其從下到上慢慢推回牙槽窩后取出。在阻生牙尚未達(dá)到牙槽窩前，使用拔牙鉗沒有任何效果，若強(qiáng)行使用，會造成阻生牙彈回深面。

1.2.2 牙齒殘根誤入上頜竇的治療和處理 患者經(jīng)過X線檢查證實診斷[3]，在局麻狀態(tài)下，在尖牙窩骨面進(jìn)行開窗處理，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行反復(fù)沖洗，同時將吸取液體。若上頜竇同時存在炎癥，同時通過上頜竇根治術(shù)進(jìn)行治療。若無法單獨完成，請五官科醫(yī)生會診并協(xié)助完成，術(shù)后患者拔牙窩愈合恢復(fù)正常。

1.2.3 牙齒根尖部分進(jìn)入槽神經(jīng)管的治療和處理 當(dāng)患者在接受治療過程中出現(xiàn)牙齒根尖部分進(jìn)入槽神經(jīng)管的不良情況時，醫(yī)務(wù)人員需要在確診后應(yīng)立即停止當(dāng)前操作，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，以便隨時進(jìn)行處理，避免因盲目操作致使患者血管神經(jīng)的受損傷程度進(jìn)一步加重的現(xiàn)象發(fā)生，治療后對患者進(jìn)行跟蹤隨訪1個月，如發(fā)生任何異常，需及時進(jìn)行對癥處理。

1.2.4 局麻注射器針頭在組織內(nèi)部完全斷裂 當(dāng)患者在接受治療期間出現(xiàn)局麻注射器針頭完全斷裂的情況時，醫(yī)務(wù)人員需立即停止當(dāng)前操作，緩解患者不良情緒，在X線監(jiān)視下，將針灸針從傷口中插入，并進(jìn)行上下移動以對針灸針及斷針之間的位置關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，并采用血管鉗將斷針取出，若盲目取出針頭，可由于操作錯誤導(dǎo)致斷針向組織深層移位[4]。

1.2.5 術(shù)后出血的治療和處理 針對術(shù)后出血合并嚴(yán)重局部血腫或組織腫脹，并出現(xiàn)輕度失血性休克的患者，醫(yī)務(wù)人員需對患者的口腔情況進(jìn)行全面檢查，檢查牙齦是否出現(xiàn)撕裂且骨板發(fā)生骨折，若發(fā)生則需重復(fù)清創(chuàng)，并將骨折部位復(fù)位，填塞傷口后對切口及撕裂部位進(jìn)行縫。若為血友病患者，需在全面評估病情的同時予以止血藥及輸血治療，同時申請會診，以對患者進(jìn)行針對性的處理。病情得到緩解后，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，隨時進(jìn)行對癥處理。

1.2.6 下頜骨骨折的治療和處理 部分患者在拔牙后出現(xiàn)單側(cè)牙齒早接觸，其他牙齒出現(xiàn)輕度開頜，頰部及頸部發(fā)生進(jìn)行性組織淤血，下唇麻木或咬頜關(guān)系發(fā)生紊亂等臨床表現(xiàn)，并經(jīng)過X線拍片均可診斷為下頜骨骨折[5]。此時，醫(yī)務(wù)人員需予以抗感染、輸液等對患者進(jìn)行對癥支持治療，如有必要去除阻力時，可選用氣渦輪手機(jī)。

1.2.7 術(shù)后感染預(yù)防和處理 術(shù)后發(fā)生感染可波及患者的顏面、頰部及頸部等部位的多個間隙。針對治療后出現(xiàn)感染的患者，醫(yī)務(wù)人員可在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程的情況下，根據(jù)患者藥敏試驗，選擇高度敏感性抗菌藥物繼續(xù)治療，通常情況下能夠獲得較為理想的治療效果。同時在局麻條件下，拔牙創(chuàng)口的感染進(jìn)行徹底刮治后，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液對創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)沖洗后放置碘仿紗條以進(jìn)行引流。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用馬全寧[6]的研究標(biāo)準(zhǔn)評估本組研究的治療效果，患者自我感覺疼痛消失，能夠順利完成手術(shù)治療，為有；治療期間患者稍有疼痛感，能夠順利進(jìn)行治療，為良；患者需忍受疼痛配合手術(shù)治療，為可；疼痛劇烈，需加用麻藥或改用麻藥進(jìn)行繼續(xù)治療，為差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析、處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

所有拔牙發(fā)生并發(fā)癥患者臨床表現(xiàn)均得到不同程度的好轉(zhuǎn)；其中誤入上頜竇5例中1例合并上頜竇炎癥，行上頜竇根治術(shù)后痊愈；術(shù)后并發(fā)感染者1例，感染范圍波及患者的顏面、頰部及頸部等部位的多個間隙，經(jīng)抗感染、反復(fù)沖洗創(chuàng)口干凈后痊愈。見表1。endprint

表1 15例拔牙并發(fā)癥處理情況

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3 討論

拔牙術(shù)是口腔外科門診中應(yīng)用率最高的手術(shù)之一。頰面外科醫(yī)生應(yīng)深入了解頰面部解剖及生理特點，并熟練掌握各種操作技巧，及并發(fā)癥的合理處置方法[7]。①該研究中，15例患者上頜部位5、6、7根尖進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)。由于上頜竇壁解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，牙齒根尖發(fā)生感染可侵襲至上頜竇，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)上頜竇炎。根尖骨質(zhì)逐漸吸收可根尖與相對應(yīng)的上頜竇之間連通。其中9例為上頜6，出現(xiàn)斷根及死髓牙，患者根尖部位發(fā)生感染，導(dǎo)致根尖及鄰近部位被上頜竇骨板吸收。死髓牙由于其主要臨床表現(xiàn)為脫水，質(zhì)地較脆，牙根發(fā)生粘連，造成最直接后果就是其牙根無法通過拔牙鉗完整將其取出，術(shù)者需要通過分根、去骨以及增隙等步驟進(jìn)行妥善處理[8]。臨床上，部分患者是由于術(shù)者助手錘擊敲擊力度不當(dāng)以及操作出現(xiàn)的錯誤導(dǎo)致推入殘根進(jìn)入上頜竇，可造成拔牙窩變空，若探針無需任何限制進(jìn)入可被確診。該研究中3例患者牙槽窩流出液為膿性物，意味著牙齒殘根同相對應(yīng)的上頜竇連通。臨床可通過X線片了解牙齒殘根當(dāng)前位置，也可從一定程度上反映上頜竇炎病情發(fā)展程度，劉建華[9]等人的研究也證實了這一結(jié)論。②阻生牙拔除通常處理難度較大，而且無法完整取出，需要通過力量合適的劈冠對阻力進(jìn)行克服，而且在操作中骨鑿擺放時需調(diào)整正確方向，并進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)。該研究中3例由于患者自持骨鑿進(jìn)行劈冠操作時，忽視支持舌側(cè)，并在牙體發(fā)生移位后，應(yīng)用拔牙鉗盲目取牙，并未能成功取出阻生牙，且使其落入頜下間隙中。醫(yī)生建議應(yīng)在掌握脫位牙當(dāng)前位置后，采用相應(yīng)處理方法使其重新回到牙槽窩后再取出，不可急于求成。③斷針事故臨床發(fā)生率較小，且多發(fā)生于基層醫(yī)院，常見原因是術(shù)者操作不夠熟練、未按操作規(guī)程進(jìn)針，或患者比較緊張或恐懼，可在X線下通過針灸針插入后與斷針之間的位置關(guān)系，使斷針通過原切口取出。此外，具有感染傾向患者可給予抗菌藥物預(yù)防性使用以降低術(shù)后感染率。④對阻生牙殘根情況進(jìn)行準(zhǔn)確分析，若根尖較短且無炎癥反應(yīng)，可選擇保留，無需取出。該研究中，3例由于阻生牙發(fā)生斷根后的殘根部分所處位置較深，而且根尖據(jù)下牙槽神經(jīng)管較近，鄰近骨質(zhì)密度比較高，若錘擊力量稍大，殘根非常容易進(jìn)入槽神經(jīng)管，術(shù)者立即停止當(dāng)前操作，并耐心向患者解釋相關(guān)情況，跟蹤隨訪1個月，除下唇麻木外無任何異常情況，與文獻(xiàn)相關(guān)研究的研究結(jié)果相近。據(jù)文獻(xiàn)報道，阻生牙根尖長度在3 mm以下，且無炎癥反應(yīng)者，可自主選擇保留或取出[9]。

因此，筆者認(rèn)為，口腔外科門診臨床工作過程中當(dāng)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率極較高，醫(yī)務(wù)人員在針對患者進(jìn)行臨床治療期間，應(yīng)該謹(jǐn)慎對待患者的實際情況，結(jié)合患者的實際情況，為患者選擇最為安全和有效的治療方式，爭取將并發(fā)癥的發(fā)生率控制在最小范圍內(nèi)，減輕患者的痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊連山，孫紅梅.局部注射地塞米松預(yù)防下頜阻生智齒拔除后并發(fā)癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（14）：80，85.

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[5] 蔡永海，盧長壽.Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿預(yù)防拔牙后并發(fā)癥的臨床研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，26（5）：519-521.

[6] 馬全寧.拔牙的并發(fā)癥與防治[J].中外健康文摘，2012，9（22）：384-385.

[7] 徐錦程，黃全順，盧保全，等.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損84例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（14）：116-117.

[8] 鐘少波，鄭長泰，廖天安.20例頜下區(qū)腫瘤誤診的臨床分析[C]//海南省口腔醫(yī)學(xué)會第二次學(xué)術(shù)會議論文匯編.西安：西安財經(jīng)大學(xué)電子版，2011：256-271.

[9] 劉建華.唇缺損皮瓣修復(fù)設(shè)計中量化優(yōu)選分析法的應(yīng)用及唇頰滑行組織瓣計算機(jī)預(yù)測分析系統(tǒng)的建立[M].西安：西安電子科技大學(xué)出版社，2010.

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表1 15例拔牙并發(fā)癥處理情況

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3 討論

拔牙術(shù)是口腔外科門診中應(yīng)用率最高的手術(shù)之一。頰面外科醫(yī)生應(yīng)深入了解頰面部解剖及生理特點，并熟練掌握各種操作技巧，及并發(fā)癥的合理處置方法[7]。①該研究中，15例患者上頜部位5、6、7根尖進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)。由于上頜竇壁解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，牙齒根尖發(fā)生感染可侵襲至上頜竇，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)上頜竇炎。根尖骨質(zhì)逐漸吸收可根尖與相對應(yīng)的上頜竇之間連通。其中9例為上頜6，出現(xiàn)斷根及死髓牙，患者根尖部位發(fā)生感染，導(dǎo)致根尖及鄰近部位被上頜竇骨板吸收。死髓牙由于其主要臨床表現(xiàn)為脫水，質(zhì)地較脆，牙根發(fā)生粘連，造成最直接后果就是其牙根無法通過拔牙鉗完整將其取出，術(shù)者需要通過分根、去骨以及增隙等步驟進(jìn)行妥善處理[8]。臨床上，部分患者是由于術(shù)者助手錘擊敲擊力度不當(dāng)以及操作出現(xiàn)的錯誤導(dǎo)致推入殘根進(jìn)入上頜竇，可造成拔牙窩變空，若探針無需任何限制進(jìn)入可被確診。該研究中3例患者牙槽窩流出液為膿性物，意味著牙齒殘根同相對應(yīng)的上頜竇連通。臨床可通過X線片了解牙齒殘根當(dāng)前位置，也可從一定程度上反映上頜竇炎病情發(fā)展程度，劉建華[9]等人的研究也證實了這一結(jié)論。②阻生牙拔除通常處理難度較大，而且無法完整取出，需要通過力量合適的劈冠對阻力進(jìn)行克服，而且在操作中骨鑿擺放時需調(diào)整正確方向，并進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)。該研究中3例由于患者自持骨鑿進(jìn)行劈冠操作時，忽視支持舌側(cè)，并在牙體發(fā)生移位后，應(yīng)用拔牙鉗盲目取牙，并未能成功取出阻生牙，且使其落入頜下間隙中。醫(yī)生建議應(yīng)在掌握脫位牙當(dāng)前位置后，采用相應(yīng)處理方法使其重新回到牙槽窩后再取出，不可急于求成。③斷針事故臨床發(fā)生率較小，且多發(fā)生于基層醫(yī)院，常見原因是術(shù)者操作不夠熟練、未按操作規(guī)程進(jìn)針，或患者比較緊張或恐懼，可在X線下通過針灸針插入后與斷針之間的位置關(guān)系，使斷針通過原切口取出。此外，具有感染傾向患者可給予抗菌藥物預(yù)防性使用以降低術(shù)后感染率。④對阻生牙殘根情況進(jìn)行準(zhǔn)確分析，若根尖較短且無炎癥反應(yīng)，可選擇保留，無需取出。該研究中，3例由于阻生牙發(fā)生斷根后的殘根部分所處位置較深，而且根尖據(jù)下牙槽神經(jīng)管較近，鄰近骨質(zhì)密度比較高，若錘擊力量稍大，殘根非常容易進(jìn)入槽神經(jīng)管，術(shù)者立即停止當(dāng)前操作，并耐心向患者解釋相關(guān)情況，跟蹤隨訪1個月，除下唇麻木外無任何異常情況，與文獻(xiàn)相關(guān)研究的研究結(jié)果相近。據(jù)文獻(xiàn)報道，阻生牙根尖長度在3 mm以下，且無炎癥反應(yīng)者，可自主選擇保留或取出[9]。

因此，筆者認(rèn)為，口腔外科門診臨床工作過程中當(dāng)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率極較高，醫(yī)務(wù)人員在針對患者進(jìn)行臨床治療期間，應(yīng)該謹(jǐn)慎對待患者的實際情況，結(jié)合患者的實際情況，為患者選擇最為安全和有效的治療方式，爭取將并發(fā)癥的發(fā)生率控制在最小范圍內(nèi)，減輕患者的痛苦。

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[6] 馬全寧.拔牙的并發(fā)癥與防治[J].中外健康文摘，2012，9（22）：384-385.

[7] 徐錦程，黃全順，盧保全，等.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損84例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（14）：116-117.

[8] 鐘少波，鄭長泰，廖天安.20例頜下區(qū)腫瘤誤診的臨床分析[C]//海南省口腔醫(yī)學(xué)會第二次學(xué)術(shù)會議論文匯編.西安：西安財經(jīng)大學(xué)電子版，2011：256-271.

[9] 劉建華.唇缺損皮瓣修復(fù)設(shè)計中量化優(yōu)選分析法的應(yīng)用及唇頰滑行組織瓣計算機(jī)預(yù)測分析系統(tǒng)的建立[M].西安：西安電子科技大學(xué)出版社，2010.

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3 討論

拔牙術(shù)是口腔外科門診中應(yīng)用率最高的手術(shù)之一。頰面外科醫(yī)生應(yīng)深入了解頰面部解剖及生理特點，并熟練掌握各種操作技巧，及并發(fā)癥的合理處置方法[7]。①該研究中，15例患者上頜部位5、6、7根尖進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)。由于上頜竇壁解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，牙齒根尖發(fā)生感染可侵襲至上頜竇，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)上頜竇炎。根尖骨質(zhì)逐漸吸收可根尖與相對應(yīng)的上頜竇之間連通。其中9例為上頜6，出現(xiàn)斷根及死髓牙，患者根尖部位發(fā)生感染，導(dǎo)致根尖及鄰近部位被上頜竇骨板吸收。死髓牙由于其主要臨床表現(xiàn)為脫水，質(zhì)地較脆，牙根發(fā)生粘連，造成最直接后果就是其牙根無法通過拔牙鉗完整將其取出，術(shù)者需要通過分根、去骨以及增隙等步驟進(jìn)行妥善處理[8]。臨床上，部分患者是由于術(shù)者助手錘擊敲擊力度不當(dāng)以及操作出現(xiàn)的錯誤導(dǎo)致推入殘根進(jìn)入上頜竇，可造成拔牙窩變空，若探針無需任何限制進(jìn)入可被確診。該研究中3例患者牙槽窩流出液為膿性物，意味著牙齒殘根同相對應(yīng)的上頜竇連通。臨床可通過X線片了解牙齒殘根當(dāng)前位置，也可從一定程度上反映上頜竇炎病情發(fā)展程度，劉建華[9]等人的研究也證實了這一結(jié)論。②阻生牙拔除通常處理難度較大，而且無法完整取出，需要通過力量合適的劈冠對阻力進(jìn)行克服，而且在操作中骨鑿擺放時需調(diào)整正確方向，并進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)。該研究中3例由于患者自持骨鑿進(jìn)行劈冠操作時，忽視支持舌側(cè)，并在牙體發(fā)生移位后，應(yīng)用拔牙鉗盲目取牙，并未能成功取出阻生牙，且使其落入頜下間隙中。醫(yī)生建議應(yīng)在掌握脫位牙當(dāng)前位置后，采用相應(yīng)處理方法使其重新回到牙槽窩后再取出，不可急于求成。③斷針事故臨床發(fā)生率較小，且多發(fā)生于基層醫(yī)院，常見原因是術(shù)者操作不夠熟練、未按操作規(guī)程進(jìn)針，或患者比較緊張或恐懼，可在X線下通過針灸針插入后與斷針之間的位置關(guān)系，使斷針通過原切口取出。此外，具有感染傾向患者可給予抗菌藥物預(yù)防性使用以降低術(shù)后感染率。④對阻生牙殘根情況進(jìn)行準(zhǔn)確分析，若根尖較短且無炎癥反應(yīng)，可選擇保留，無需取出。該研究中，3例由于阻生牙發(fā)生斷根后的殘根部分所處位置較深，而且根尖據(jù)下牙槽神經(jīng)管較近，鄰近骨質(zhì)密度比較高，若錘擊力量稍大，殘根非常容易進(jìn)入槽神經(jīng)管，術(shù)者立即停止當(dāng)前操作，并耐心向患者解釋相關(guān)情況，跟蹤隨訪1個月，除下唇麻木外無任何異常情況，與文獻(xiàn)相關(guān)研究的研究結(jié)果相近。據(jù)文獻(xiàn)報道，阻生牙根尖長度在3 mm以下，且無炎癥反應(yīng)者，可自主選擇保留或取出[9]。

因此，筆者認(rèn)為，口腔外科門診臨床工作過程中當(dāng)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率極較高，醫(yī)務(wù)人員在針對患者進(jìn)行臨床治療期間，應(yīng)該謹(jǐn)慎對待患者的實際情況，結(jié)合患者的實際情況，為患者選擇最為安全和有效的治療方式，爭取將并發(fā)癥的發(fā)生率控制在最小范圍內(nèi)，減輕患者的痛苦。

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（收稿日期：2014-03-15）endprint