彩色多普勒超聲引導(dǎo)肝占位性病變自動活檢的臨床應(yīng)用

彭 玲，李 珂，張妙賢，于春平，朱利敏

隨著超聲、CT、MRI等影像學(xué)的不斷發(fā)展，對肝占位性病變的診斷有著較為重要的價值，但不能提供準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷。筆者所在醫(yī)院2009年01月—2012年12月對109例肝占位性病變開展了彩色多普勒超聲引導(dǎo)的自動活檢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組 109例。 男 78例，女 31例；年齡 23～78歲，平均54.7歲。所有患者經(jīng)肝臟超聲、CT、MRI檢查，難以明確病變性質(zhì)?；顧z使用儀器為美國ATL公司HDI－3000型全數(shù)字彩超凸陣超寬頻探頭，頻率2～4 MHz，配有穿刺導(dǎo)向器，使用PRECISA18G活檢針，根據(jù)病灶大小預(yù)調(diào)標(biāo)本長度1.0 cm和2.0 cm。穿刺前要求患者出凝血時間及血小板正常。先用彩色多普勒超聲檢查選定穿刺點和穿刺途徑，針道選擇應(yīng)避開肝臟大血管、膽管和腫瘤的血管豐富區(qū)，進(jìn)針時囑患者短暫閉氣，穿刺針至病灶時按動發(fā)射鈕，彈射將使外套針自動前進(jìn)，針體自動收取病理組織。將標(biāo)本固定于10%甲醛液，送病檢，一般取材3～5次。

2 結(jié) 果

109例穿刺成功率100%，組織芯長度>1.0 cm者92例。經(jīng)手術(shù)切除后病理結(jié)果或治療后轉(zhuǎn)歸對照，109例超聲引導(dǎo)下取材病理組織學(xué)檢查符合率為100%，見表1。病理組織學(xué)檢查確診為惡性病變的患者隔月進(jìn)行局部超聲檢查，了解有無穿刺通道種植轉(zhuǎn)移。本組僅2例出現(xiàn)包膜下局限性液性暗區(qū)，液區(qū)寬約0.5 cm，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，次日超聲復(fù)查時包膜下液性暗區(qū)吸收消失；9例術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，對癥處理后疼痛均緩解。

表1 109例肝臟占位性病變的穿刺活檢病理結(jié)果分布

3 討 論

3．1 自動活檢對肝占位病變的診斷和鑒別診斷具有重要價值 超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查對發(fā)現(xiàn)肝占位性病變有著較為重要的價值，但不能提供準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷［1］。本組13例海綿狀血管瘤術(shù)前影像檢查，疑診為惡性腫瘤，而通過介入穿刺病理結(jié)果為良性病變，3例肝炎性假瘤患者，超聲檢查疑診為肝癌，活檢后病理結(jié)果為炎性假瘤并早期肝纖維化，26例肝硬化小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑<1.5 cm，超聲疑肝癌結(jié)節(jié)，穿刺后病理結(jié)果為肝硬化結(jié)節(jié)，硬化結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)從聲像圖很難鑒別，確診只能靠病理。9例肝膿腫患者，無高熱、寒戰(zhàn)史，聲像圖表現(xiàn)不典型，難以與肝癌壞死液化相鑒別，超聲提示肝占位性病變，性質(zhì)待定，經(jīng)穿刺證實為肝膿腫，避免患者經(jīng)受不必要的放療、化療。

3.2 PRECISA活檢技術(shù)的優(yōu)勢及推廣價值 使用PRECISA載彈簧活檢針，套管針、內(nèi)芯和針座一體，操作者可左手持探頭，右手進(jìn)針，進(jìn)入病灶后右手按壓發(fā)射按鈕，針體自動收取病理組織，尤其是靠近膈頂?shù)牟≡钜材芡ㄟ^改變方向?qū)で蠛线m的穿刺通道，實時超聲引導(dǎo)下可以通過微調(diào)改變探頭和針的方向，避免由于患者屏氣時造成病灶移位而導(dǎo)致穿刺失敗，自動切割活檢針直徑較粗，切割迅速，可獲得較多的組織塊，能夠滿足病理組織學(xué)診斷需要，同時所取組織塊封閉于切割槽內(nèi)，也減少了種植轉(zhuǎn)移的機會［2］。自動活檢取材成功率高（本組達(dá)100%），活檢標(biāo)本質(zhì)量高（本組平均取材長度為1.09 cm），組織學(xué)診斷率亦高（本組達(dá)100%），可用于肝臟良惡性腫瘤及肝臟彌漫性病變的組織學(xué)診斷［3］。對于肝轉(zhuǎn)移瘤的活檢，活檢標(biāo)本既可行組織學(xué)檢查，亦可行免疫細(xì)胞化學(xué)分析，大大提高肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷水平。

3.3 防止并發(fā)癥、提高穿刺成功率 肝占位病變超聲引導(dǎo)下自動活檢常見并發(fā)癥主要有出血、膽汁性腹膜炎、氣胸等，并發(fā)癥的發(fā)生率為 0.06%～3.2%，死亡率為 0.009%～3.3%［4，5］。本組未出現(xiàn)肝內(nèi)血管、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)包膜下局限性少量液性暗區(qū)，立即肌肉注射蛇毒巴曲酶注射液1 U，第2天超聲復(fù)查液區(qū)已完全吸收。9例術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，疼痛部位包括右上腹及右肩背部，但均未出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛等外科體征，經(jīng)對癥處理后疼痛均緩解。隨訪亦未出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移［5］。為減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高活檢的成功率，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證；②準(zhǔn)確顯示病變的部位、深度避開血管及膽管的走行，選擇最短穿刺途徑；③對于1.0 cm大小的病灶可因部分容積效應(yīng)造成穿刺針在病灶邊緣而圖像顯示針尖在病灶中心的假象，影響穿刺結(jié)果，所以穿刺時應(yīng)將探頭多切面顯示針尖，使之位于病灶中心；④局部麻醉要徹底，尤其要麻醉穿刺通路上的腹膜，減少患者疼痛對操作的影響；⑤穿刺時應(yīng)選擇病灶的實性低回聲區(qū)域，盡量避開無回聲區(qū)或強回聲區(qū)，以免取材組織為壞死組織而影響診斷；⑥應(yīng)盡量選取帶有少量正常組織的穿刺通道，操作應(yīng)迅速，減少針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生［6］；⑦標(biāo)本取出后放到消毒后的濾紙條上，此時動作要輕柔，避免將標(biāo)本弄碎或弄斷，然后再將標(biāo)本隨濾紙一起放到固定液中固定后送病檢，對所取標(biāo)本的處理也是提高病檢成功率的關(guān)鍵之一。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下自動穿刺活檢具有實時、安全、有效、簡便、價廉、并發(fā)癥少，病理診斷陽性率高，且無放射線損傷等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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