運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評分對胸痛患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的價(jià)值

王愛萍，侯 瑞，張煥軼，吳 云，王華義，王 欣

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）是臨床最常用的評價(jià)心肌缺血及輔助診斷冠心病的無創(chuàng)性檢查方法之一。傳統(tǒng)上TET評判心肌缺血的陽性指標(biāo)是ST段偏移，在2006年歐洲心臟病協(xié)會公布的穩(wěn)定型心絞痛指南中指出，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評分（Duke treadmill score，DTS）是一個(gè)很好的評分方法，它結(jié)合了運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段偏移和運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的心絞痛癥狀等因素，可以預(yù)測有無冠心病及其嚴(yán)重程度，并且可以評估冠心病患者的預(yù)后［1］。為進(jìn)一步提高TET評價(jià)心肌缺血的程度，判斷患者的預(yù)后，筆者通過研究DTS與冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）結(jié)果之間的相關(guān)性，探討DTS對因胸痛就診患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的臨床實(shí)用價(jià)值，為臨床治療方案的擬訂提供依據(jù)。

1 對象和方法

1．1 研究對象 選擇2009年03月—2010年09月泰安中心醫(yī)院心內(nèi)科門診及病房因胸痛行TET收住院的TET陽性者126例，可疑陽性者43例，共計(jì)169例作為入選對象。所有入選患者在住院期間行CAG檢查。分組方法：根據(jù)DTS結(jié)果將其分為兩組，低危組DTS≥＋5、中高危組DTS＜＋5。其中 DTS低危組 35 例，男 21 例，女 14 例；年齡（56．03±6．82）歲。DTS中高危組134例，男83例，女51例；年齡（58．46±7．04）歲。對兩組患者進(jìn)行平均 2 年隨訪，記錄患者不良心血管事件的發(fā)生率。

1．2 方法

1．2．1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國 Mortara X－Scribe II無線遙測運(yùn)動(dòng)平板儀，按標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行次級量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)開始前3 h禁食、禁煙，前12 h禁過度體力活動(dòng)，檢查前至少3 d停服影響心率的藥物、抗心絞痛藥物及洋地黃類藥物。根據(jù)年齡計(jì)算目標(biāo)心率。于靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)中、回復(fù)期連續(xù)監(jiān)測并分別記錄患者的癥狀、心率、血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖變化。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心率、血壓不升或下降、惡性心律失常、明顯ST段抬高或降低及限制性胸痛時(shí)終止運(yùn)動(dòng)。

1．2．2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)設(shè)置 ①DTS：DTS是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)；DTS＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間（或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量）－5×ST段偏移－4×心絞痛指數(shù)；心絞痛指數(shù)：無心絞痛為0，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心絞痛為1，因心絞痛而終止運(yùn)動(dòng)為2，ST段偏移是指任一導(dǎo)聯(lián)上的最大ST段凈偏移值（mm）；②ST段偏移：以缺血型ST段下降J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型、下斜型下降1．0 mm以上，原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降1．0mm以上，持續(xù)2 min以上，診斷TET陽性；持續(xù)時(shí)間＜2 min，為 TET可疑陽性［2］。12導(dǎo)聯(lián)心電圖計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)將對心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行記錄，同時(shí)人工測量血壓，并自動(dòng)計(jì)算ST段偏移、DTS等參數(shù)。電腦自動(dòng)分析測量為主，部分明顯偏差給予人工校正。

1．2．3 CAG及CAG積分的計(jì)算 常規(guī)采用Judkins法。至少由2位心內(nèi)科醫(yī)師分析冠狀動(dòng)脈病變情況。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)定義為主要血管直徑狹窄≥50%的支數(shù)。1支血管及其分支有多處病變，按1支血管計(jì)算。冠狀動(dòng)脈病變程度評分采用修正的Gensini評分系統(tǒng)［3］。

1．2．4 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測定 受試者均于入院后行心臟彩超檢查，使用飛利浦7500型彩色多普勒超聲顯像儀，采用Simpson方法測定。探頭頻率為3．5 MHz。

1．2．5 隨訪方式 患者自出院日起，如未死亡即開始隨訪，電話隨訪1次／2周，患者來醫(yī)院隨訪1次／月，測量血壓、心率、心電圖、記錄患者病情變化及服藥情況。

1．2．6 心臟事件的評定 隨訪心臟事件：包括心源性病死和全因病死，心力衰竭、復(fù)發(fā)性心絞痛再入院或接受再血管化治療。

1．2．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，用SAS8．1統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，兩組之間資料的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用logistic多因素回歸分析對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組基線資料 兩組間一般臨床特征比較，DTS低危組和DTS中高危組兩組患者間的年齡、性別、高血壓病、糖尿病和高脂血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者之間，吸煙史、心肌梗死病史及心絞痛史比率以及 LVEF 存在顯著性差異（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

注：與低危組比較，＊P＜0．05

低危組（n＝35） 中高危組（n＝134）年齡（歲） 56．029±6．8233 58．463±7．0419男性（%） 60．00 61．94高血壓（%） 28．57 41．04糖尿病史（%） 5．71 18．66吸煙（%） 22．86 47．76＊心絞痛史（%） 11．43 46．27＊心梗病史（%） 2．86 26．87＊高脂血癥史（%） 68．57 60．45 LVEF（%） 68．657±4．4914 62．627±6．3656＊

2．2 兩組間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果的比較在低危組中的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，DTS、ST段偏移值和運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目顯著高于中高危組（P＜0．05）。而中高危組中運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)最大心率明顯低于低危組（P＜0．05）。造影結(jié)果顯示中高危組冠脈造影Gensini積分顯著高于低危組，中高危組冠脈造影顯示血管病變支數(shù)顯著高于低危組（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果（±s）

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果（±s）

注：與低危組比較，＊P＜0．05

低危組（n＝35）中高危組（n＝134） t值 P 值靜息心率（次 ／min） 70．6±6．1558 73．075±9．0567 －1．53 0．1291最大心率（次 ／min） 146．37±12．154 124．33±20．432＊ 6．10 ＜0．0001運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min） 8．9371±0．9953 5．8396±0．9852＊ 16．53 ＜0．0001 DTS 7．8657±1．8177 －6．496±6．5403＊ 12．84 ＜0．0001 ST 段偏移（mm） 0．2257±0．3845 1．8149±0．9198＊ －9．98 ＜0．0001導(dǎo)聯(lián)數(shù)目 1．5143±2．4778 5．5149±1．9456＊ －10．21 ＜0．0001 Gensini積分 3．3±5．0849 32．448±22．443＊ －7．62 ＜0．0001血管病變支數(shù) 0．4±0．6945 2．0821±1．0263＊ －11．43 ＜0．0001

2．3 隨訪結(jié)果 符合入選條件的胸痛患者有隨訪資料的169例，失訪9例，失訪率0．533%。隨訪時(shí)間為 1～31 個(gè)月，平均（15．40±11．71）個(gè)月。169 例胸痛患者在隨訪中，隨訪1個(gè)月共有56例（33．14%）患者發(fā)生心臟事件，心臟事件主要包括復(fù)發(fā)性心絞痛再入院或接受再血管化治療、心力衰竭、病死，其中DTS低危組中無MACE發(fā)生，DTS中高危組發(fā)生MACE 56例（41．79%）。隨訪2年的胸痛患者，完成隨訪共160例，共有71例（44．38%）患者發(fā)生MACE事件，其中DTS低危組發(fā)生MACE 1例（3．13%），DTS中高危組發(fā)生 MACE 70例（54．69%）。見表3。

表3 胸痛患者1個(gè)月及2年隨訪MACE發(fā)生情況

2．4 病例對照研究 病例對照研究結(jié)果顯示其比值比為37．4138，即中高危組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)是低危 組的 37．4138 倍（OR＝37．4138，95%CI 4．9557～282．4624；Wald χ2＝27．5740，P＜0．0001）。

2．5 影響心血管事件發(fā)生的臨床相關(guān)因素 以心血管事件為應(yīng)變量，對患者的年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心絞痛史、心梗病史、高脂血癥史、LVEF、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、靜息心率、運(yùn)動(dòng)最大心率、DTS、ST段偏移及運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目等進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，按0．05的納入標(biāo)準(zhǔn)，變量胸痛患者伴有糖尿病史、有心絞痛發(fā)作史、LVEF及DTS評分進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示：有糖尿病史者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)為無糖尿病史者的 7．042 倍（OR＝7．042，95%，CI 1．722～28．800；Wald χ2＝7．3776，P＝0．0066）。有 心 絞 痛 發(fā) 作 史 者M(jìn)ACE事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無心絞痛發(fā)作史者的5．263 倍（OR＝5．263，95%CI 1．689～16．393；Wald χ2＝8．1813，P＝0．0042）。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)入院時(shí) LVEF 水平越低，發(fā)生 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)越大（OR＝1．038，1．023～1．054；Wald χ2＝23．7020，P＜0．0001）。DTS 每減少 1分，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是原來的1．434倍（OR＝1．434，1．278～1．609；Wald χ2＝37．7076，P＜0．0001），可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù)DTS是胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評價(jià)的一種檢查方法［4，5］。DTS是1987年由Mark等［6］根據(jù)Duke資料庫中2842名胸痛的Bruce平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及CAG檢查結(jié)果制定的評分方案。本文旨在探討DTS對首診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及對預(yù)后評估的臨床價(jià)值。

本研究采用DTS將患者分為中高危和低危兩組，并對患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在中高危組中的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，靜息心率、DTS、ST段偏移值和運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目顯著高于低危組（P＜0．05）。而中高危組中運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)最大心率則顯著低于低危組（P＜0．05）。 低危組 CAG 結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈血管病變較輕，造影積分顯著小于中高危組，中高危組冠脈造影顯示血管病變支數(shù)顯著高于低危組，充分說明DTS與冠狀動(dòng)脈造影積分有良好的相關(guān)性，隨著DTS的升高，冠脈病變程度顯著加重。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中用DTS分組，對可疑冠心病患者進(jìn)行TET和CAG相關(guān)研究的報(bào)道，與筆者的研究結(jié)果基本一致。即：患者運(yùn)動(dòng)受限、ST段偏移程度越大、運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù)越高、DTS越高，冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重預(yù)后越差。Shaw等［7］對467例懷疑冠心病的患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和CAG相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，DTS≥＋5分（低危組）的患者中60%不存在≥75%的冠狀動(dòng)脈狹窄，只有16%的患者單支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%；而DTS≤－11分（高危組）中74%的患者存在3支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%或左主干的病變。

DTS不但可以預(yù)測有無冠心病及其嚴(yán)重程度，還可評估冠心病患者的預(yù)后［5，8］，是病死率的獨(dú)立預(yù)測因子［9］。本研究定義MACE為復(fù)合心血管事件，主要為復(fù)發(fā)性心絞痛再入院及行再灌注治療，心力衰竭及病死的患者。MACE主要發(fā)生在胸痛發(fā)作后隨訪1個(gè)月內(nèi)，低危組中無MACE發(fā)生，中高危組發(fā)生MACE41．79%。隨訪2年的胸痛患者，完成隨訪者共160例，低危組發(fā)生MACE 3．13%，中高危組發(fā)生MACE54．69%，隨訪2年過程中中高危組病死1例（DTS＝－16．5），由此可見隨著 DTS 的增加，無論是近期及遠(yuǎn)期隨訪MACE事件均顯著增加。本研究與國外的研究結(jié)果一致，新近Manini等［10］對171例急診就診胸痛的患者行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，DTS低值組隨訪30 d的無心血管事件發(fā)生的陰性預(yù)告價(jià)值達(dá)99．2%，95%CI（95．4～99．9）。研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù) DTS對DTS低危組近期心血管事件有較好的陰性預(yù)告價(jià)值，并認(rèn)為該項(xiàng)檢查是安全可行的。這與筆者的研究結(jié)果相符合。

本研究對影響心臟事件發(fā)生的臨床因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，有糖尿病史者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)為無糖尿病史者的7．042倍。有心絞痛發(fā)作史者M(jìn)ACE事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無該病史者的5．263倍。入院時(shí)LVEF水平越低，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越大，DTS每減少1分，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是原來的1．434倍。筆者應(yīng)用病例對照研究發(fā)現(xiàn)，DTS值≥5組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)為DTS值＜5組的37．4138倍，可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù)DTS是胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。首診胸痛的患者，在詳細(xì)詢問病史的同時(shí)，應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)DTS。如果在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的DTS＜5，應(yīng)高度重視，因DTS對預(yù)測冠脈病變的程度及預(yù)后提供的獨(dú)立預(yù)測信息比患者的臨床病史資料提供的信息更高。Alexander等［11］對胸痛患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對比，所有患者隨訪9年發(fā)現(xiàn)，Duke評分每增加1分，全因死亡的比例降低9%，心臟性死亡降低13%（P＜0．001）。本文結(jié)果顯示，首診胸痛患者，如合并糖尿病史，有心絞痛發(fā)作史，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)DTS每減少1分，患者的心血管事件較原來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增多1．434倍。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)DTS能夠?qū)谛牟〉膩喗M進(jìn)行危險(xiǎn)分層，同時(shí)對心電圖正常的有癥狀的患者有重要的臨床價(jià)值，但 DTS 在老年患者中的作用下降［12，13］。因此在臨床評估中要重視其他危險(xiǎn)的評估，目前仍有很多心血管疾病危險(xiǎn)因素的積分正在研究，比如：年齡，性別，血脂的水平，吸煙史以及是否伴有高血壓病史［14，15］。運(yùn)動(dòng)平板 DTS 是一個(gè)強(qiáng)的獨(dú)立的預(yù)測冠脈病變程度及預(yù)后的因素，在解釋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，不僅要以ST段改變?yōu)橹行?，更?yīng)注重更多的運(yùn)動(dòng)參數(shù)如DTS的判斷及有無糖尿病史，首診時(shí)超聲LVEF以及有無吸煙史等因素［16］。對合并冠心病危險(xiǎn)因素的胸痛患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅是一種初篩手段。若有異常時(shí)，應(yīng)選擇Holter、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等項(xiàng)檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)和狹窄程度、判斷心功能，對DTS高危組的患者應(yīng)迅速進(jìn)行評估并考慮早期行再灌注治療。

總之，本文結(jié)果表明，DTS與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，隨著DTS分值的增加，胸痛患者的預(yù)后越差，因此可以利用DTS公式對首診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為預(yù)后評估及選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

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