醫(yī)療保健檔案的積累與收集

李海燕

[摘 要]醫(yī)療保健檔案是醫(yī)院日常工作的組成部分，反映的是每個患者在醫(yī)療保健生活中的點點滴滴，涵蓋著健康生活的許多印記。因此它的建立既要顯現(xiàn)出生活的痕跡，具有簡單性、可操作性，同時又應(yīng)該有一定的規(guī)范性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，最終使醫(yī)療保健檔案能夠方便、快捷、全面、完整地為患者的日常生活服務(wù)，為患者的身心健康服務(wù)，為家庭和諧、幸福提供服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保檔案；積累；收集

一、醫(yī)療保健檔案的積累

俗語說：巧婦難為無米之炊。對于散存在患者手中的及其他醫(yī)療專業(yè)部門的有關(guān)身心健康、體檢、治療等方面的材料進(jìn)行積累，是管好、用好醫(yī)療保健檔案的基礎(chǔ)工作。在積累的過程中，完全可以依據(jù)自己對健康檔案的理解，以患者積累起來方便、用起來快捷為目的，選定積累的方式方法。在這里，我們只是依據(jù)醫(yī)療保健檔案產(chǎn)生的時間、形成的特點，推薦三種積累方法。

（一）收集主要指收集在醫(yī)療專業(yè)部門形成的、可歸屬自己的各種資料。這部分資料的特點是形成時間分散、資料種類繁雜。每個患者在不同時間、到不同醫(yī)院看病、體檢、理療等過程中相應(yīng)地都會形成一些文字、影響等資料。在收集這部分資料時，必須注意以下兩點：第一，及時收集。每個患者在每次看病或體檢結(jié)束后，應(yīng)該及時把在門診治療的原始資料收集齊全。因為醫(yī)生為患者確診后，這些記錄著患者患病情況、身體狀況的原始材料，就會歸還給患者。所以，病人或家屬不要隨意丟掉，要及時收集，為下次診斷提供翔實的依據(jù)。在門診治療或體檢時主要形成的材料有：門診病歷、驗血、驗?zāi)虻幕瀱?，X光、CT等影像片子，檢驗報告，體檢報告，門診收據(jù)等。第二，完整收集。在收集過程中，要注意它的完整性。醫(yī)療保健檔案是患者診斷病痛的真實記錄，反映的是治療的全過程。伴隨著問診、化驗、檢查、照相等必要的醫(yī)療手段和檢驗措施，就會產(chǎn)生病歷、化驗單、檢查報告等診斷結(jié)果，這些資料之間存在著內(nèi)在必然的聯(lián)系，都是診斷病情的必要信息，因此必須齊全、完整地收集資料，為醫(yī)療診治提供完整、客觀的憑證。

（二）復(fù)制家庭成員如果有患病住院的，在出院之后，就要完整地復(fù)制住院期間的所有病歷等資料。《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，患者有權(quán)對這些資料進(jìn)行復(fù)制。其內(nèi)容主要包括病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉科術(shù)前訪視單、護(hù)理記錄、麻醉同意單、麻醉醫(yī)囑、心動電流圖請求單、超聲診斷書、化驗單、病理、手術(shù)同意單、體溫表、住院病歷質(zhì)量控制記分表等資料。盡管這些資料是復(fù)制的，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，同樣具有法律效力。每個家庭都要認(rèn)真保存這些檔案資料，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，它是維護(hù)家庭成員合法權(quán)益的法律依據(jù)。

（三）編寫在醫(yī)療保健檔案中，除了在醫(yī)療專業(yè)部門形成的病歷、化驗單等原始記錄之外，還包括患者在保健、養(yǎng)生等活動中，或是自己形成的保健心得、體會等，或是在照顧家人中形成的陪護(hù)記錄、健康方案等，或是編輯、摘抄，粘貼成冊的健康知識、用藥常識匯總等，一定要把這些直接或間接形成的，歸屬自己所有的醫(yī)療保健檔案留存起來，作為健康生活的顧問，指導(dǎo)生活。

二、家庭醫(yī)療保健檔案的整理

整理是將處于零散的和需要條理化的醫(yī)療保健檔案材料進(jìn)行基本的分類、排列和編號、編目、裝盒，組成有序的體系。每個患者可以根據(jù)各自特點，選擇整理方法。整理醫(yī)療保健檔案的目的，是通過對醫(yī)療保健檔案的科學(xué)保管，方便、快捷地為患者提供服務(wù)，更多、更快、更好地發(fā)揮醫(yī)療保健檔案的作用。

（一）分類排列

在正常情況下，醫(yī)療保健檔案整理第一步就是確定醫(yī)療保健檔案的收集保存范圍，接著就是對形成的醫(yī)療保健檔案進(jìn)行分類，編制醫(yī)療保健檔案分類方案。這個分類方案，應(yīng)該將所形成的的醫(yī)療保健檔案的所有內(nèi)容都包容進(jìn)去，固定每份材料的位置。排列則是在分類方案確定后，要對保存的檔案資料進(jìn)行前后順序的合理、有序安排。

（二）編號編目

醫(yī)療保健檔案在經(jīng)過分類、排列后，有了一定的順序，接下來就應(yīng)該為醫(yī)療保健檔案編號和編目了。醫(yī)療保健檔案材料的編號和編目應(yīng)以“件”為單位，即以每份檔案材料為一件，具體如：每份病歷為一件，每張化驗單為一件，每次心電圖報告為一件，每冊保健常識匯總為一件等等。編號是按照醫(yī)療保健檔案材料的排列順序從“1”開始編流水號，采用內(nèi)容分類法，在內(nèi)容類目下編制每件醫(yī)療保健檔案材料的流水號，需要強調(diào)的是，保健檔案編號，應(yīng)逐“件”或逐“份”編制，不得將同一事由的多件、多份檔案材料只編一個件號。

每個患者的醫(yī)療保健檔案的編號，既可以直接寫，也可以寫在小紙片上后黏在檔案原件首頁的右上方空白處。編目主要包括編制醫(yī)療保健檔案材料目錄、編頁號、填好檔案盒脊背標(biāo)簽。醫(yī)療保健材料目錄，是每一份醫(yī)療保健檔案的明細(xì)表，應(yīng)逐件編制目錄，以系統(tǒng)、完整地揭示醫(yī)療保健檔案的全貌。編制目錄的主要項目有：件號、責(zé)任者、文號、題名、日期、頁數(shù)、保管期限和備注等。醫(yī)療保健檔案材料目錄按照它所登錄的內(nèi)容，可以放在一個檔案盒里，也可以與分類方案保持一致，將每一類目下的醫(yī)療保健檔案材料目錄裝訂在一起，并編制封面，供查閱使用。

（三）裝盒

醫(yī)療保健檔案的裝盒是指將醫(yī)療保健檔案材料按件號順序裝入檔案盒、填寫檔案盒脊背項目等工作。醫(yī)療保健檔案的裝具，使用起來一方便、實用為主，可隨意選擇。既可以用我們推薦的檔案標(biāo)準(zhǔn)用具，也可以使用自制的檔案裝具，只要能保證醫(yī)療檔案的安全和方便使用就可以，不必強調(diào)檔案盒必須規(guī)格一致，外觀相同。我們倡導(dǎo)，醫(yī)療保健檔案的裝具，就如同健康生活一樣、形式各異、豐富多彩。