治療皮膚擦傷的一種新方法

謝志進(jìn) 王彥川

皮膚擦傷為外科常見(jiàn)疾病，夏季高發(fā)，常累及四肢、面部、肩背部、髖部等處，尤其以膝、肘及手掌近端多見(jiàn)。其治療方法通常分為暴露療法和包扎療法兩大類(lèi)，暴露療法常采取清洗消毒后在創(chuàng)面上直接涂抹紫藥水、燒傷膏以及隱形抗菌膜等方式治療，但觀察發(fā)現(xiàn)此類(lèi)方法治療皮膚擦傷痂下感染發(fā)生率較高，不但造成治療延時(shí)，還易造成創(chuàng)面加深，瘢痕明顯等問(wèn)題[1-2]。而包扎療法雖然保持了創(chuàng)面的無(wú)菌環(huán)境，但紗布往往和創(chuàng)面粘在一起，換藥時(shí)患者比較痛苦，且易引起創(chuàng)面出血[3-4]。當(dāng)采用創(chuàng)面早期抗炎處理+棉絲覆蓋法治療皮膚擦傷時(shí)，既明顯降低了痂下感染的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了經(jīng)常換藥的痛苦，方便了患者的日常生活，該方法的臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診外科2012年5月-2014年5月收治的45例皮膚擦傷患者，其中男29例，女16例，年齡16~65歲，平均29.1歲。皮膚擦傷部位（若患者存在兩處以上擦傷統(tǒng)計(jì)損傷較重一處）：位于四肢32例、頜面部3例、軀干4例、髖部6例。參照燒傷的三度四分法分度[5]：Ⅰ度11例、淺Ⅱ度30例、深Ⅱ度4例。其中車(chē)禍傷23例、運(yùn)動(dòng)損傷18例、其他損傷4例。

1.2 方法 所有患者均采用創(chuàng)面早期抗炎處理+棉絲覆蓋法治療。（1）創(chuàng)面清洗消毒：先用生理鹽水浸潤(rùn)創(chuàng)面祛除血痂，創(chuàng)面疼痛嚴(yán)重者可用2%利多卡因溶液浸泡創(chuàng)面3 min以減輕疼痛，隨后用棉簽擦拭創(chuàng)面的同時(shí)以雙氧水清洗創(chuàng)面，不但可起到殺菌的作用，還可將部分污物和失活組織帶走[6]。若創(chuàng)面滲血可將雙氧水適當(dāng)延長(zhǎng)保留時(shí)間輔助止血，凡是肉眼可見(jiàn)的異物需盡量清除，其后以碘伏消毒創(chuàng)面兩次。（2）創(chuàng)面抗炎處理：將浸潤(rùn)有地塞米松和硫酸慶大霉素混合液的濕紗布覆蓋創(chuàng)面，在其上方再用一層凡士林紗布覆蓋起到創(chuàng)面保濕作用，表層用干紗布遮擋，其后再行局部冰敷3次（2~4 h一次，每次半小時(shí)）。（3）24 h內(nèi)揭去敷料，再次清創(chuàng)后可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面組織新鮮紅潤(rùn)，對(duì)于擦傷面積較大挫傷嚴(yán)重者需觀察創(chuàng)周組織紅腫狀態(tài)，若紅腫消退尚不理想可重復(fù)第二步一次。（4）拭干創(chuàng)面后將無(wú)菌脫脂棉扯出細(xì)絲，均勻而稀疏地覆蓋于創(chuàng)面，再用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面吹數(shù)分鐘直至創(chuàng)面干燥。經(jīng)過(guò)上述處理后創(chuàng)面無(wú)需用敷料遮擋，但應(yīng)嚴(yán)格保持干燥，并避免創(chuàng)面部位皮膚過(guò)度牽張，結(jié)痂待其自行脫落[7]。創(chuàng)面較深或影響美容部位可于脫痂后隨即使用多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥）進(jìn)行每日2次加壓涂抹治療[8-9]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 每日觀察創(chuàng)面進(jìn)展，以結(jié)痂自然脫落且無(wú)新鮮創(chuàng)面為愈合標(biāo)準(zhǔn)，記錄愈合時(shí)間及效果。愈合質(zhì)量等級(jí)：（1）優(yōu)：2周內(nèi)創(chuàng)面愈合，新生皮膚覆蓋，色澤紅潤(rùn)或輕度色素沉著，無(wú)明顯瘢痕形成，關(guān)節(jié)部位不影響功能；（2）良：2~3周創(chuàng)面愈合，新生皮膚覆蓋，中重度色素沉著，可有瘢痕，但無(wú)瘢痕增生（高出皮面部分），關(guān)節(jié)部位不影響功能；（3）差：創(chuàng)面經(jīng)久不愈或形成痂下感染，愈合后瘢痕明顯，可能影響關(guān)節(jié)部位功能[10]。

1.4 疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn) 傷員疼痛反應(yīng)采用詞語(yǔ)評(píng)定量表法[11]。根據(jù)傷員對(duì)疼痛的描述，將疼痛分為3度：0度：無(wú)疼痛反應(yīng)；Ⅰ度：輕度疼痛，能忍受；Ⅱ度：重度疼痛，難以忍受。

2 結(jié)果

本組45例患者中有43例獲得隨訪，2例失訪，隨訪時(shí)間2~6周，創(chuàng)面愈合時(shí)間9~28 d，優(yōu)27例，良15例，差（痂下輕度感染）1例，將2例失訪計(jì)入差，愈合后的優(yōu)良率為93.3%。疼痛程度：0度：6例，Ⅰ度：37例，Ⅱ度：0例。所有隨訪患者均無(wú)瘢痕增生出現(xiàn)。

3 討論

皮膚擦傷是暴力與皮膚呈切線位接觸后所造成的損傷，其損傷機(jī)理與一般刀傷、刺傷及鈍挫傷不同，而與燒燙傷更為接近，其創(chuàng)面愈合過(guò)程通常分為凝血期、炎癥期、修復(fù)期及重塑期等四期[8]。具體分期如下：（1）凝血期：纖維蛋白栓子和血小板聚集釋放炎性介質(zhì)如細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子等，并激活傷口愈合的炎癥期；（2）炎癥期：主要表現(xiàn)為細(xì)胞反應(yīng)，早期為中性粒細(xì)胞反應(yīng)，后期變?yōu)閱魏思?xì)胞反應(yīng)[12]。單核巨噬細(xì)胞可激活和釋放活性氧中間產(chǎn)物，一氧化氮、蛋白水解酶、生長(zhǎng)因子、補(bǔ)體蛋白、趨化因子和細(xì)胞因子等；（3）增生期：損傷后數(shù)小時(shí)即開(kāi)始，在傷口周?chē)橛薪腔掀さ倪w徙和增生。血管形成增多，肉芽組織形成，膠原沉積和上皮形成。肉芽組織形成期間，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，通過(guò)分泌膠原纖維和纖維連接蛋白形成新的、臨時(shí)的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）[13]。這個(gè)時(shí)期最重要的細(xì)胞是成纖維細(xì)胞，它完成各種功能如產(chǎn)生膠原纖維和ECM物質(zhì)，ECM的形成提供了一個(gè)支架給其內(nèi)細(xì)胞相互黏附，并且調(diào)節(jié)組織生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)和分化[14]。在后期，成熟的成纖維細(xì)胞逐漸減少，被肌成纖維細(xì)胞代替，最后因凋亡終止；（4）重塑期：包括膠原纖維交聯(lián)程度的增加、基質(zhì)蛋白酶降解多余膠原纖維、膠原排列有序化、過(guò)度增生的毛細(xì)血管消退等過(guò)程，瘢痕形成是哺乳動(dòng)物傷口愈合的生理終點(diǎn)。凝血期時(shí)間極短，通?；颊叩结t(yī)院就診時(shí)已完成，炎癥期大約維持3~4 d，損傷輕者時(shí)間相應(yīng)較短，其表現(xiàn)特點(diǎn)是以血管反應(yīng)為中心環(huán)節(jié)的炎性物質(zhì)滲出過(guò)程，除部分累及真皮深層的創(chuàng)面早期滲出較少外，大部分皮膚擦傷的創(chuàng)面均有較為明顯的創(chuàng)面滲液過(guò)程，若炎癥期順利度過(guò)后則會(huì)進(jìn)入較長(zhǎng)時(shí)間的修復(fù)期和重塑期[15]。

痂下感染在各類(lèi)皮膚擦傷、燒燙傷中常見(jiàn)，其最主要原因則是炎癥期大量炎性滲出物不斷聚集，其表層固化后容易形成創(chuàng)面的密閉空間，后續(xù)滲出物不易排出形成痂下積液，此期處理不當(dāng)則易于發(fā)生痂下感染，若繼續(xù)不當(dāng)應(yīng)用各種外用制劑則可以加重上述趨勢(shì)，因此，如何避免痂下感染的關(guān)鍵即在于此期的正確處置。

為減少創(chuàng)面炎性滲出物帶來(lái)的不利影響，筆者首先使用了地塞米松針劑與慶大霉素針劑的混合液來(lái)進(jìn)行創(chuàng)面早期抗炎處理，大部分患者在使用后可見(jiàn)創(chuàng)面新鮮紅潤(rùn)，基本無(wú)分泌物附著，創(chuàng)周組織紅腫消退，創(chuàng)面觸痛減輕。地塞米松在此時(shí)藥理作用為：（1）通過(guò)局部的抗炎治療后，局部炎癥介質(zhì)釋放大量減少，炎癥狀態(tài)減輕，創(chuàng)面的炎性滲出可明顯減少，炎癥期時(shí)間通?？煽s短2~3 d；（2）創(chuàng)傷性疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經(jīng)所致，地塞米松的強(qiáng)大抗炎作用可祛除炎癥致痛因子從而緩解疼痛[16]。同時(shí)局部使用慶大霉素則可預(yù)防細(xì)菌感染，并降低因使用地塞米松造成的局部抵抗力下降帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，而局部應(yīng)用抗生素又可以減少全身使用抗生素帶來(lái)的不利因素。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行局部冰敷治療，對(duì)控制局部炎癥、腫脹和緩解疼痛可起到協(xié)同作用[10]。其消腫鎮(zhèn)痛機(jī)制為：（1）應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低；（2）通過(guò)刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達(dá)到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除由充血腫脹壓迫所致的疼痛；（3）低溫使細(xì)胞代謝減弱，神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，冷感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度較疼痛感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度快，因此冷感覺(jué)強(qiáng)于疼痛感覺(jué)時(shí)患者的痛閾提高，從而相對(duì)減輕了疼痛感覺(jué)，同時(shí)腫脹的減輕對(duì)疼痛也有緩解作用；（4）低溫使毛細(xì)血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細(xì)胞代謝和細(xì)菌活力降低，也抑制了炎癥的擴(kuò)散。

接下來(lái)使用棉絲稀疏而均勻地覆蓋創(chuàng)面，其目的是為了促進(jìn)創(chuàng)面盡早結(jié)痂。擦傷創(chuàng)面早期的炎癥為出血性炎癥，其自然的結(jié)痂過(guò)程為大量膠原纖維和基質(zhì)成分粘連血細(xì)胞共同形成創(chuàng)面保護(hù)層[12]。由于使用地塞米松進(jìn)行局部抗炎處理后由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的膠原纖維減少，可能對(duì)創(chuàng)面結(jié)痂造成不利影響，而使用棉絲可以人為模擬膠原纖維產(chǎn)生的過(guò)程，使創(chuàng)面中的基質(zhì)成分和血細(xì)胞得到附著，從而縮短創(chuàng)面結(jié)痂時(shí)間。吹冷風(fēng)則一方面可以促使?jié)駶?rùn)創(chuàng)面盡快脫水干燥，另一方面局部降溫還有助于炎癥的減輕，并可增加體感舒適度。

通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)本組有1例膝部擦傷患者在治療6 d時(shí)出現(xiàn)了輕度痂下感染跡象，表現(xiàn)為創(chuàng)周皮膚輕度紅腫，皮溫略高，部分結(jié)痂變軟，局部壓痛有所增加，詢(xún)問(wèn)患者在家中護(hù)理情況，表示曾在洗澡時(shí)將創(chuàng)面浸濕，自行消毒創(chuàng)面后未進(jìn)一步處置。通過(guò)將變軟的痂皮揭開(kāi)，清除痂下分泌物并再次使用該方法治療后在傷后4周創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面愈合是由多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，是炎性細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等及其所合成的各種生長(zhǎng)因子協(xié)同作用完成的，其基本生理過(guò)程并不隨處理方式的不同而出現(xiàn)明顯變化。使用本方法治療的目的是通過(guò)早期創(chuàng)面抗炎處理后使創(chuàng)面炎癥程度減輕，此后讓創(chuàng)面更早地進(jìn)入結(jié)痂階段也不會(huì)出現(xiàn)痂下積液的情況，從而避免了痂下感染發(fā)生，另外，本療法雖然在創(chuàng)面愈合時(shí)間上可能不及濕性療法，但患者滿(mǎn)意度最高的還是在于創(chuàng)面一經(jīng)結(jié)痂就無(wú)需覆蓋及換藥，護(hù)理極為方便。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)，本組所有患者創(chuàng)面修復(fù)后瘢痕組織均不明顯，可能與以下兩方面原因有關(guān)：首先，現(xiàn)已證實(shí)沒(méi)有急性炎癥反應(yīng)就不會(huì)有瘢痕形成，過(guò)度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的瘢痕增生，通過(guò)地塞米松短期的局部抗炎作用，可適度抑制中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖 ，從而減少后期瘢痕形成[3，13，15，17]。其次，這除了與地塞米松的抗炎作用有關(guān)，還與后期使用喜療妥乳膏涂抹創(chuàng)面有關(guān)，喜療妥的有效成分是由動(dòng)物臟器抽取而得的類(lèi)肝素，它可以溶解瘢痕內(nèi)纖維素，并促進(jìn)局部淋巴循環(huán)以及組織再生[4]。上述作用共同達(dá)到了減輕瘢痕增生的作用。

從目前使用情況來(lái)看，該方法的臨床效果甚為滿(mǎn)意。當(dāng)然，在使用此法的過(guò)程中，仍需要注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格保持創(chuàng)面干燥，冷敷時(shí)應(yīng)以干毛巾隔離，以避免繼發(fā)感染；（2）脫痂前避免局部過(guò)度屈伸造成創(chuàng)面反復(fù)修復(fù)；（3）在炎癥期創(chuàng)面滲液仍較多時(shí)不要急于使用棉絲覆蓋創(chuàng)面，這樣才能獲得更加滿(mǎn)意的療效。

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