益腎清化湯對慢性腎炎患者的療效觀察

張曉莉 丁永偉 張振中

慢性腎小球腎炎（以下簡稱慢性腎炎），是病情遷延，病變緩慢進展，漸出現腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂、多系統(tǒng)癥狀所組成的臨床綜合征[1]。目前認為免疫介導的炎癥反應、細胞炎癥因子是病變進展的關鍵因素[2]。根據其臨床表現本病屬祖國醫(yī)學“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“尿濁”、“血尿”等范疇。

治療慢性腎炎有兩難，一是水腫易消易聚，時起時伏，時輕時重而經年累月難以平伏；二是水腫雖消（或始終水腫不顯）而尿蛋白之排泄難以控制，而后者較前者更難。其所以難治者，主要由于脾腎虧損，氣陰兩虛（或陰陽俱虛）而兼加濕熱瘀血，久蘊于腎，本虛標實，正邪交錯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年2月-2013年7月原發(fā)性慢性腎小球腎炎（PCGN）住院患者共64例，隨機數字表法分為治療組與對照組。其中治療組32例，男14例，女18例；年齡17～55歲，平均（40.2±12.8）歲；病程7個月～19.8年，平均（6.4±2.8）年。對照組32例，男15例，女17例；年齡17～58歲，平均（38.7±11.6）歲；病程1.2～18.4年，平均（5.9±2.5）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 診斷符合中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的“慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定”中的診斷標準[3]：年齡10～65歲；除外繼發(fā)性腎小球疾病，血肌酐≤442 μmol/L，無嚴重精神疾患，無嚴重心、腦血管及肝臟疾病；治療期間未應用其他治療腎臟病藥物，并能完成治療的CGN患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 在觀察過程中兩組患者西醫(yī)常規(guī)對癥治療相同，包括：（1）適當休息，避免加重腎臟損害因素。（2）飲食：水腫及高血壓病患者，給予低鹽飲食，限制每日食鹽攝入量為2～3 g；對腎功能不全患者給予優(yōu)質低蛋白飲食或補充必需氨基酸，限制食物中磷的攝入量，對腎功能正常者可適當改變蛋白的入量，但不宜>1.0 g/（kg·d），以免加重腎小球高濾過及腎小球硬化。（3）對癥處理：水腫明顯者給予利尿劑，如速尿；血漿蛋白低下嚴重者，間斷輸入白蛋白或新鮮血漿；高血壓病者給予鈣離子拮抗劑（CCB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（血肌酐大于4 mg/dL或有高鉀血癥者不用）或β受體阻滯劑，將血壓維持在120～130/70～80 mm Hg水平。（4）降脂，抗凝，糾正電解質平衡等，有感染者酌用抗生素。所有患者均不使用激素和免疫抑制劑。

1.3.2 施加治療 治療組在對照組基礎上加用益腎清化湯（黃芪30 g，黨參20 g，生地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，丹參20 g，益母草30 g，魚腥草15 g，白花蛇舌草15 g，冬蟲夏草3 g，甘草6 g），水煎服，每日1劑，早晚溫服。兩組療程均為3個月。

隨癥加減：偏脾腎陽虛，見浮腫明顯，面色蒼白，畏寒肢冷，納呆便溏者，加附子3 g，肉桂2 g；偏陰虛，見面色潮紅，心悸少寐，口燥咽干，舌紅、少苔，脈細數等陰虛癥候者，加女貞子15 g、旱蓮草30 g；陰虛陽亢，見視物模糊，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱者，加生龍牡各30 g，牛膝10 g，鱉甲10 g；浮腫尿少者，加車前草15 g，豬苓15 g；瘀血明顯，舌有瘀點，水腫難消者，加紅花10 g，地龍12 g，水蛭6 g；血尿明顯者加茜草10 g，小薊12 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g；蛋白尿久不消者，加石韋30 g，菟絲子10 g，金櫻子15 g，芡實15 g；食少難化者，加生山楂15 g；咽喉腫痛，急性發(fā)作或有表癥者，加連翹15 g，金銀花15 g，蟬蛻10 g；腎功能不全者加酒大黃6 g，生牡蠣30 g。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞、血尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白的變化，并記錄臨床癥狀及體征以評價其療效。

1.5 療效標準 完全緩解：臨床癥狀和體征消失，尿常規(guī)檢查蛋白轉為陰性，或24 h尿蛋白定量正常，尿紅細胞消失；顯效：癥狀與體征基本消失，尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“+”，或24 h尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細胞減少≥3個/Hp或2個“+”，腎功能保持正?；蜉^前下降≥50%；有效：臨床癥狀和體征明顯好轉，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個“+”，或24 h尿蛋白定量減少<40%，尿紅細胞減少<3個/Hp或1個“+”，腎功能保持正常或較前下降20%～50%；無效：臨床表現與實驗室檢查無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率87.5%，對照組總有效率59.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后實驗室檢查指標變化比較 兩組患者治療前24 h尿蛋白定量、尿紅細胞、血尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后，治療組以上各項指標比治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，P<0.05），且與對照組比較，治療組治療效果更加明顯。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后各項實驗室檢查指標變化比較（±s）

表2 兩組治療前后各項實驗室檢查指標變化比較（±s）

*P<0.05，**P<0.01，與組內治療前比較；△P<0.05，▲P<0.01，與對照組比較

組別 Upro（g/24 h） 尿RBC（個/Hp） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） Alb（g/L）治療組（n=32） 治療前 1.74±1.53 4.41±8.01 7.78±3.12 117.98±34.68 34.62±5.40治療后 0.50±1.19**▲ 0.78±1.66*△ 5.63±1.38*△ 84.96±23.48**△ 40.75±5.37**▲對照組（n=32） 治療前 1.61±4.6 2.69±5.56 7.10±2.82 117.73±34.34 33.57±5.97治療后 1.02±2.25 1.73±3.76 6.61±3.33 100.08±23.98 37.00±4.87*

3 討論

臟腑虛損是慢性腎炎的病理基礎?！毒霸廊珪つ[脹》篇指出：“凡水腫等征，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。此病由于肺、脾、腎三臟功能障礙，三焦決瀆無權，膀胱氣化不利而成，其中脾虛是慢性腎炎發(fā)病及病機演變的重要環(huán)節(jié)，腎虛是慢性腎炎演變與轉歸的必然結果。張景岳說：“氣病則不攝，精病則不守，精氣不相統(tǒng)攝，故液溢于下，而流泄于陰竅”?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。 此病往往由于水濕內侵，勞倦太過，飲食無度，傷及脾腎，使脾虛不能運化水濕，腎虛不能主水、藏精，從而使水腫、尿蛋白持續(xù)難消，這是本病的根本。

同時，病機中兼有表證、濕熱、瘀血。由于病情纏綿，正虛難復，易感外邪，外邪侵襲，正氣更傷，進而使病情反復多變；另外，久病氣虛（陰虛）不運，血行不暢而氣滯血瘀，導致濕阻血瘀互相蘊結，虛者更虛，實者更實，如此惡性循環(huán)，反復增劇，終至正氣大傷，先后天俱衰，脾失健運，腎失封藏，血瘀濕阻，互相影響，脾肺腎三臟失調，造成嚴重后果?！把焕麆t為水”，水腫的成因與瘀血有關，慢性腎炎腎臟普遍表現為不同程度的“高凝狀態(tài)”，毛細血管狹窄、閉塞而缺血。瘀血是慢性腎炎的主要發(fā)病因素，存在于本病的各個病變類型和病變過程中，只是程度不同[4]。慢性腎臟病不論是原發(fā)性腎小球疾病或是繼發(fā)性腎小球疾病，在發(fā)展過程中逐漸形成纖維組織增生、腎小球硬化，玻璃樣變而最終成為固縮腎，均與血瘀有關，臨證用藥主張活血化瘀貫穿始終[5]。慢性腎炎蛋白尿，濕邪是其主要內在的病理產物，亦是造成本病加重，反復遷延不愈的主要因素[6]。濕邪黏滯，易阻滯氣機，郁久化熱，加之臨證中不乏過服溫陽利水之品，尤其長期口服激素及免疫抑制劑等西藥，致濕熱相合，濕瘀互結，脾失統(tǒng)攝，腎氣不固，精氣外泄，蛋白尿精微物質隨尿而下。清利濕熱是治療本病的重要環(huán)節(jié)。慢性腎炎患者無論有無水腫，均應運用清熱祛濕藥[7]。

綜上所述，慢性腎炎的中醫(yī)病機特點是本虛標實，虛實錯雜，本虛主要是脾虛、腎虛，標實主要是濕熱和瘀血。針對慢性腎炎的發(fā)病特征及病因病機，本著扶正祛邪兼顧的治則，以益氣、滋腎、化瘀、利濕為法，標本兼治，在西醫(yī)對癥處理的基礎上，予方劑益腎清化湯辨證加減治療慢性腎炎。

方中黃芪、黨參健脾益氣，利水消腫，水不自行，賴氣以動，補氣又可以行水；六味地黃湯滋陰補腎，于陰中求陽；益母草活血利水、丹參活血化瘀，使血行水亦行，促進水腫消退；另輔以魚腥草、白花蛇舌草達到清熱利濕解毒的功效；甘草調和諸藥。諸藥相配得當，達到扶正不助邪，驅邪不傷正的目的。

現代藥理研究證明，黃芪有顯著的降低血糖，并有效調節(jié)機體脂質代謝和雙向免疫調節(jié)功能的作用，與此同時，黃芪中所含有的豐富微量元素硒對腎小球基底膜點和屏障和機械屏障也有全面的保護作用，從而顯著降低患者24 h尿蛋白排出量[8]，其與黨參均能增強免疫功能[9]；現代研究發(fā)現六味地黃丸可降低血糖、血脂和血壓[10]，直接或間接改善腎血流，調節(jié)機體免疫功能，增強全身及腎臟局部的防御功能[11]；丹參、益母草等活血藥可作用于多種血液凝固因子，抑制凝血，擴張腎血管，增加腎血流量，促進纖維蛋白原溶解，糾正高凝狀態(tài)，同時，還可調節(jié)免疫反應，促進組織的修復和再生，改善腎功能[12-13]，丹參素有增加腎臟血流量，清除氧自由基等多種功效[14]；魚腥草可以增加毛細血管韌性，降低毛細血管通透性，減少漿液滲出，抑制炎性介質的釋放，促進組織再生和傷口愈合，增強白細胞、巨噬細胞的吞噬能力，提高血清備解素水平，增強機體免疫能力；白花蛇舌草可以抑制免疫復合物在腎小球內沉積，抑制腎小球萎縮和纖維組織的增生，減輕腎小球病理改變，增加腎小球濾過率而有利尿作用[15]；冬蟲夏草是傳統(tǒng)滋補強身之藥物，具有“保肺益腎，秘精益氣”等功能[16]，可明顯減輕腎臟的病理變化，改善細胞免疫功能，改善貧血，降低尿蛋白、Ccr、BUN[17]。諸藥合用，起到降低尿蛋白、調節(jié)免疫、改善腎臟血流、改善腎功能的作用，無論是從中醫(yī)研究方面，還是從現代醫(yī)學進展方面，此方都具有良好的合理性。

本研究結果表明，益腎清化湯方具有改善臨床癥狀和體征，降低尿蛋白、減少尿紅細胞，改善腎功能、提高血漿白蛋白的作用。在西醫(yī)對癥處理的基礎上，加用益腎清化湯治療痼疾，療效顯著，且治療過程中未發(fā)現任何不良反應，值得推廣應用。

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