鹽酸帕洛諾司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的臨床觀察

黃長(zhǎng)爐，陳國(guó)忠

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科，福建福州，350025)

鹽酸帕洛諾司瓊是一種新型的第2代5-HT3受體拮抗劑，具有強(qiáng)有力的止吐性能，許多研究表明，其能有效和安全地預(yù)防致嘔性化療藥物引起的惡心嘔吐，但目前應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的效果鮮見(jiàn)報(bào)告。本研究旨在觀察帕洛諾司瓊應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2013年8月?lián)衿谧訉m下段剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，術(shù)前簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～30歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，均為初產(chǎn)婦，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝腎功能異常疾患。排除標(biāo)準(zhǔn):有惡心嘔吐史、吸煙史、婦科手術(shù)史、藥物過(guò)敏史的患者，術(shù)前有惡心、嘔吐、干嘔癥狀者，近期使用過(guò)阿片類(lèi)藥物者，心電圖提示Q-T間期延長(zhǎng)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者均分帕洛諾司瓊(P組)和生理鹽水對(duì)照組(N組)。2組患者年齡、體質(zhì)量、BMI等未見(jiàn)明顯差異。

1.2 試驗(yàn)方法

全部患者術(shù)前均禁食水，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。取左側(cè)臥位，進(jìn)針間隙L2～3，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.8 mL，置入硬膜外管，術(shù)中按需適時(shí)追加局麻藥，平面控制在T8以下。手術(shù)結(jié)束后，連接PCIA電子泵裝置，并給予5 mL負(fù)荷劑量。P組鎮(zhèn)痛泵配方為帕洛諾司瓊(上海華源藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)130608)0.25 mg+舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理鹽水配至100 mL，T組為舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理鹽水配至100 mL。采用雙盲研究，鎮(zhèn)痛泵由專(zhuān)人配置，患者及隨訪醫(yī)師均不知情。鎮(zhèn)痛泵規(guī)格相同，容量100 mL，背景輸注2 mL/h，PCA劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后0～12 h、12～24h、24～36 h、36～48h鎮(zhèn)痛液的使用量。痛覺(jué)評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS):0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，若VAS＞4分，則追加鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，但能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡、呼喚不醒。若 Ramsay評(píng)分＞4分，則停止鎮(zhèn)痛。PONV采用中文版Rhodes評(píng)估量表［1］(INVR)進(jìn)行評(píng)估。該量表評(píng)估患者過(guò)去12 h內(nèi)惡心、嘔吐和干嘔的發(fā)生頻率，經(jīng)歷時(shí)間以及發(fā)生時(shí)的嚴(yán)重程度，共8個(gè)條目組成，每條目采用0～4分計(jì)分，分別代表“完全沒(méi)有”、“有一些”、“中等程度”、“十分明顯”和“非常嚴(yán)重難以忍受”。計(jì)分時(shí)累加，最小值0分，最大值32分。各維度分值越高，表示患者惡心嘔吐干嘔程度越嚴(yán)重。再將INVR得分劃分為輕度(1～8)，中度(9～16)，重度(17～24)，難以忍受(25～32)。記錄患者不包括頭痛、頭暈、腹瀉、便秘、心電圖異常、椎體外系癥狀等不良反應(yīng)。若患者因副作用明顯要求停止鎮(zhèn)痛，則退出實(shí)驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均完善，全部能夠滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。2組患者全部完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，未追加鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后各時(shí)間段鎮(zhèn)痛液使用量、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。術(shù)后12 h，2組Rhodes評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后24、36、48h，P 組惡心嘔吐干嘔發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均明顯低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)間段惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較［n(%)］

3 討論

術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)是手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅給患者增添痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可引起切口裂開(kāi)、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果。據(jù)文獻(xiàn)［2］統(tǒng)計(jì)，PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率的20% ～37%，高危PONV患者發(fā)生率達(dá)70%～80%，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛可增高PONV發(fā)生率。患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，具有起效快、藥物血藥濃度恒定、鎮(zhèn)痛作用完善、不受麻醉方法和手術(shù)區(qū)域限制、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)患者與其他手術(shù)患者相比，PONV發(fā)生率高，原因可能:①女性血漿促性腺激素水平的變化可能是女性患者嘔吐發(fā)生率高于男性的一個(gè)因素;②剖宮產(chǎn)手術(shù)患者以年輕女性居多，對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)精神較緊張;③子宮、附件和陰道受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯交感神經(jīng)后迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，同時(shí)手術(shù)操作易引起迷走反射、鼓腸，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和惡心嘔吐;④病人多行以阿片類(lèi)藥物為主的PCA鎮(zhèn)痛。目前臨床上預(yù)防PONV多采用聯(lián)合止吐治療，其中氟哌利多結(jié)合5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑是非常有效的治療方案［3］。帕洛諾司瓊是一種高選擇性、高親和力、長(zhǎng)血漿消除(半衰期約40h)的5-HT3受體拮抗藥，其通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制和變構(gòu)抑制5-HT3受體，從而產(chǎn)生正協(xié)同作用［4］。2003年7月，帕洛諾司瓊因其長(zhǎng)效性和高選擇性成為了首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于中度致嘔性化療藥物引起的延遲性惡心、嘔吐的預(yù)防藥物，同時(shí)還被批準(zhǔn)用于PONV的預(yù)防［5］。帕洛諾司瓊對(duì)5-HT3的親和力比其他5-HT3受體拮抗劑高約100倍，用于預(yù)防化療藥物引起的急性和延遲性嘔吐，半衰期長(zhǎng)達(dá)40 h，已有成功用于PONV預(yù)防的大量報(bào)道，對(duì)晚期和遲發(fā)性嘔吐效果較好。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)［6］，帕洛諾司瓊在用于接受致吐化療患者時(shí)，0.075 mg就可以達(dá)到有效劑量，而用于高度致吐化療時(shí)，0.25 mg帕洛諾司瓊被認(rèn)為是可以保證整個(gè)療程有效控制惡心嘔吐的最低劑量。國(guó)內(nèi)大量研究結(jié)果顯示，在高致吐性化療患者中，接受0.25 mg帕洛諾司瓊的患者在延遲期獲得比5mg托烷司瓊更高的緩解率［7］。目前帕洛諾司瓊臨床應(yīng)用研究多限于致嘔性化療藥物引起的延遲性惡心、嘔吐及PONV預(yù)防等方面，而用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的研究少見(jiàn)報(bào)告。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究［8］數(shù)據(jù)，PONV主要發(fā)生在手術(shù)后6 h(早期PONV)或24h內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達(dá)5 d甚至更久。本研究中作者選用0.25 mg帕洛諾司瓊用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛保證整個(gè)療程的有效劑量，利用帕洛諾司瓊的高選擇性、高親和力，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，帕洛諾司瓊的血藥濃度逐漸增加，藥效逐漸增強(qiáng)，其對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的預(yù)防效果顯著，初步觀察結(jié)果驗(yàn)證該劑量作為術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助用藥預(yù)防惡心嘔吐的合理性。帕洛諾司瓊有較長(zhǎng)的(半衰期40 h)，通過(guò)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注，在有效血藥濃度時(shí)間窗上可以達(dá)到48h甚至更久，完全滿(mǎn)足臨床用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的需要。因此，作者認(rèn)為帕洛諾司瓊伍用氟哌利多在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的應(yīng)用效果確切，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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