多沙唑嗪聯(lián)合索利那新治療輸尿管雙J管置入術(shù)后相關(guān)癥狀的作用

余 昆，石國(guó)忠，劉美平，李 風(fēng)，余志海，成 偉

(1.重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科，重慶萬(wàn)州 404000;2.重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院外科，重慶奉節(jié) 404500)

輸尿管雙J管在泌尿外科上尿路手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，其所具備的內(nèi)引流及支架作用被認(rèn)為是泌尿外科不可或缺的重要工具。目前認(rèn)為，輸尿管鏡碎石后一般常規(guī)留置雙J管，以此減少術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生并輔助殘留結(jié)石的排出［1］。然而，留置雙J管所產(chǎn)生的不適(如尿頻尿急、腰腹部疼痛、性生活質(zhì)量不滿意等)給患者的工作、生活造成了極大的影響，故做好留置雙J管并發(fā)癥的防治極為重要。有研究證實(shí)［2-3］，α受體阻滯劑或M受體阻滯劑可緩解輸尿管支架管相關(guān)癥狀。本研究試圖通過(guò)聯(lián)合使用α受體阻滯劑(多沙唑嗪)與M受體阻滯劑(索利那新)，對(duì)比分析患者雙J管癥狀以及生活質(zhì)量的改善情況。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 本組153例患者均在我院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的輸尿管結(jié)石臨床路徑施行診療，所使用的F5雙J管均為美國(guó)COOK公司制造。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～50歲;(2)單側(cè)輸尿管中下段結(jié)石;(3)既往無(wú)留置雙J管病史;(4)出院前及拔管時(shí)KUB確認(rèn)雙J管位置正常，無(wú)結(jié)石殘留;(5)不合并有其他重大基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腫瘤等)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)輸尿管結(jié)石伴腎積膿，反復(fù)發(fā)熱;(2)急、慢性腎功能衰竭;(3)妊娠期、哺乳期;(4)膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙，以及有尿潴留、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無(wú)力、窄角型青光眼病史者;(5)合并有全身重大基礎(chǔ)疾病者(如高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腫瘤等)。所有患者均施行健康教育:(1)向患者詳細(xì)說(shuō)明留置雙J管的作用，從而消除其思想顧慮和緊張情緒;(2)矚患者于術(shù)后留置雙J管期間應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，多飲水，忌食辛辣食品;(3)患側(cè)腰腹部及會(huì)陰部熱敷。

1.2 分組與治療 153例患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法隨機(jī)分為A、B、C三組，A組(n=51):多沙唑嗪緩釋片(合肥立方制藥股份有限公司)4 mg，口服，1次/晚;B組(n=50):索利那新片(安斯泰來(lái)制藥中國(guó)有限公司)5 mg，口服，1次/天;C組(n=52):多沙唑嗪緩釋片4 mg，口服，1次/晚+索利那新片5 mg，口服，每天1次，治療時(shí)間為術(shù)后3周。所有患者在術(shù)前1 d及拔管時(shí)分別完成輸尿管支架管相關(guān)癥狀問(wèn)卷(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)以及膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分(overactive bladder symptom score，OABSS)。內(nèi)容包括:(1)尿頻尿急尿不盡等下尿路癥狀;(2)膀胱區(qū)疼痛、腰痛等軀體疼痛癥狀;(3)性生活指數(shù);(4)工作能力情況，是否因留置雙J管影響到正常的工作及社交生活;(5)OABSS按照《中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》(2011版)進(jìn)行評(píng)分。

1.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察服藥后的任何不良事件，包括頭暈、鼻塞、口干、便秘、視物模糊等，若在治療期間出現(xiàn)不能耐受之藥物不良反應(yīng)，立即退出本研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以(±s)表示，均數(shù)間比較采用方差分析，三組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)的方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成研究，且在拔管前復(fù)查KUB，均證實(shí)雙J管位置滿意。三組患者在留置輸尿管雙J管前USSQ、OABSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中經(jīng)“多沙唑嗪聯(lián)合索利那新”治療后，C組患者下尿路癥狀評(píng)分(尿頻、尿急、尿不盡等)、輸尿管支架管相關(guān)性軀體疼痛評(píng)分、性生活滿意度評(píng)分、工作能力評(píng)分及OABSS評(píng)分(表1)與A、B兩組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

在不良反應(yīng)方面，A組發(fā)生頭暈、頭痛者1例，B組發(fā)生口干者1例，便秘者1例，C組發(fā)生視物模糊者1例，便秘者1例，頭暈、口干者2例，均未作特殊處理，三組均沒(méi)有因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)而終止治療的患者。

3 討論

輸尿管雙J管在泌尿外科上尿路手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，涉及輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管狹窄、先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(Congenital ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、腫瘤引起的輸尿管梗阻以及妊娠期保守治療效果不佳的腎絞痛等多個(gè)領(lǐng)域。隨著輸尿管雙J管應(yīng)用的日益普及，人們也逐漸關(guān)注到其給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。有研究顯示因留置輸尿管支架管引起的各種癥狀可達(dá)80%～90%［4］，包 括 下 尿 路 癥 狀 (Lower urinary tract symptoms，LUTS)和軀體疼痛癥狀，其癥狀在留置輸尿管雙J管之后早期便可出現(xiàn)，并且患者的耐受性不隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化。

表1 三組患者治療后的USSQ及OABSS評(píng)分平均值

輸尿管支架管相關(guān)癥狀問(wèn)卷(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)是由 Joshi等［5］設(shè)計(jì)并首先進(jìn)行了臨床使用和評(píng)估。該問(wèn)卷共有6個(gè)部分38個(gè)項(xiàng)目，包括尿路癥狀、軀體疼痛、整體健康狀況、工作能力、性問(wèn)題以及附加問(wèn)題。Josi等在使用USSQ評(píng)估患者輸尿管支架管相關(guān)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn):80%的患者有下尿路癥狀及軀體疼痛，40%的患者有性功能障礙。在邱智等［4］的報(bào)道中，出現(xiàn)軀體疼痛者達(dá)75%，其中位于腰肋部者55%，位于下腹部者45%，由于疼痛不適而需要服用鎮(zhèn)痛藥者達(dá)3%;下尿路癥狀的發(fā)生率則分別為夜尿70%、尿頻65%、尿急60%、尿不盡感58%、排尿困難52%及尿失禁30%，而35%的患者出現(xiàn)肉眼血尿。就其產(chǎn)生因素而言，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為:(1)下尿路癥狀是由于雙J管刺激膀胱三角區(qū)或后尿道引起膀胱、尿道平滑肌痙攣，使其敏感性增高，誘發(fā)M受體介導(dǎo)的逼尿肌不自主收縮，促進(jìn)膀胱過(guò)度活動(dòng)(Overactive bladder，OAB)癥狀的發(fā)生［4］;(2)軀體疼痛癥狀包括腰背部疼痛與下腹部疼痛，腰背部疼痛與雙J管置入術(shù)后引起的尿液反流、支架管摩擦腎盂粘膜有關(guān)，而下腹部疼痛與雙J管末端刺激膀胱三角區(qū)致其敏感性增高以及支架管刺激輸尿管粘膜致下端輸尿管痙攣有關(guān)［6］。為減少輸尿管支架管相關(guān)癥狀的發(fā)生，有學(xué)者［7］不斷更新輸尿管雙J管的材料及設(shè)計(jì)，然而均未很好解決其不良反應(yīng)，于是許多學(xué)者就開(kāi)始采用藥物干預(yù)對(duì)輸尿管雙J管相關(guān)癥狀影響的研究。

多沙唑嗪作為治療LUTS的指南推薦藥物，是一種高選擇性α1腎上腺素能受體的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其不僅可降低膀胱流出道阻力，松弛輸尿管平滑肌，減少尿液反流，而且還作用于盆底交感神經(jīng)系統(tǒng)，一則使局部緊張性肌痛得以緩解，二是促進(jìn)了膀胱的血液循環(huán)，從而加速了膀胱頸及后尿道因雙J管刺激所導(dǎo)致的水腫的消退，進(jìn)一步改善了炎癥所引起的下尿路癥狀。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)臨床研究［8］對(duì)留置雙J管的女性患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服甲磺酸多沙唑嗪控釋片，4周后采用USSQ調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果服用多沙唑嗪者尿頻、尿急、夜尿增多等下尿路癥狀評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分以及總體健康狀況評(píng)分均低于對(duì)照組，顯示多沙唑嗪對(duì)改善女性患者輸尿管雙J管相關(guān)癥狀有較好的療效。張濤［9］等對(duì)28例輸尿管鏡碎石后留置雙J管的患者予以研究，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組14例無(wú)任何干預(yù)措施，治療組14例接受了2～4周的多沙唑嗪(4 mg，qd)治療，結(jié)果顯示多沙唑嗪能改善一系列雙J管相關(guān)下尿路癥狀。

索利那新是美國(guó)FDA于2004年批準(zhǔn)上市的新一代M受體拮抗劑，其對(duì)M3受體具有超選擇性，是臨床治療OAB的一線藥物。肖侖等［10］在對(duì)42例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石取石術(shù)后留置相同材料雙J管的臨床觀察中發(fā)現(xiàn):索利那新可以有效改善輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者儲(chǔ)尿期癥狀(尿頻、尿急、尿失禁等)，但不能有效改善輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者的排尿期癥狀(排尿不暢、排尿困難等)。

本文運(yùn)用USSQ、OABSS等問(wèn)卷評(píng)估藥物干預(yù)對(duì)輸尿管支架管相關(guān)癥狀的作用，從而探討α受體阻滯劑(多沙唑嗪)聯(lián)合M受體阻滯劑(索利那新)在治療雙J管相關(guān)癥狀中的效果。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥治療輸尿管支架管相關(guān)癥狀如下尿路癥狀、軀體疼痛癥狀、性生活滿意度、工作能力評(píng)分等方面均優(yōu)于單獨(dú)使用多沙唑嗪組及索利那新組。據(jù)此，本課題組推測(cè):多沙唑嗪與索利那新聯(lián)合應(yīng)用在降低尿道功能性梗阻、減少膀胱輸尿管尿液反流、抑制膀胱逼尿肌不穩(wěn)定收縮以及增加排尿通暢性方面具有協(xié)同作用，可明顯改善輸尿管支架管相關(guān)癥狀，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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