分層吸痰法在老年顱腦外傷術(shù)后患者早期的效果評(píng)價(jià)

唐景潔等

[摘要] 目的 觀察分層吸痰法在老年顱腦外傷患者術(shù)后早期氣道管理中的有效性與安全性。 方法 將70例年齡60歲及以上的顱腦外傷術(shù)后患者按入院時(shí)間先后交替分為分層吸痰組（A組）及傳統(tǒng)吸痰組（B組），觀察兩組患者吸痰前后心率、血壓、氧飽和度的變化，比較兩組之間黏膜損傷頻率、日均吸痰次數(shù)及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率。結(jié)果 與傳統(tǒng)吸痰法相比，分層吸痰法能夠減少生命體征變化、日均吸痰的次數(shù)，降低氣道黏膜損傷及VAP的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)老年顱腦外傷術(shù)后的患者，與傳統(tǒng)吸痰法相比，分層吸痰法更安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 傳統(tǒng)吸痰法；分層吸痰法；老年顱腦外傷；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0120-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety in the postoperative craniocerebral trauma elderly patients using the layered method of sputum suction. Methods Senventy patients aged 60 and above with craniocerebral trauma were divided into the layered method group （group A） and the traditional method group （group B）. The vital sign， mucosa damage frequency， the times of average daily sputum suction and the incidence of VAP were compared. Results Compared with group B， group A could reduce the vital signs change and the times of average daily sputum suction， with lower airway mucosa damage and the incidence of VAP， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The layered method of sputum suction is safer and more effective than traditional method in treatment of the postoperative elderly patients with craniocerebral trauma.

[Key words] Traditional method of sputum suction； Layered method of sputum suction； Elderly craniocerebral trauma； Ventilator associated pneumonia（VAP）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，工程、災(zāi)禍、意外交通事故日益增多，顱腦外傷的發(fā)生呈現(xiàn)日益增高的趨勢(shì)[1，2]，而顱腦外傷多伴有腦出血、顱內(nèi)血腫等，需要開顱止血、清除血腫減壓等手術(shù)治療。而術(shù)后放置人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，由于疾病及機(jī)械通氣的影響，無法有效吞咽及咳嗽，導(dǎo)致大量氣道及口鼻腔分泌物形成而無法排出，特別是老年患者，外傷后長期臥床，咳嗽無力，肺內(nèi)痰液蓄積，極易造成窒息，加重腦缺氧而危及生命[3]。因此，人工吸痰是解除痰液及嘔吐物阻塞、改善通氣功能的一項(xiàng)重要而有效的護(hù)理措施。傳統(tǒng)吸痰法是采用經(jīng)口、鼻腔、氣切口吸痰，將吸痰管插入至吸痰管遇阻力后，按下負(fù)壓進(jìn)行旋轉(zhuǎn)向上進(jìn)行吸痰，此種方法對(duì)患者氣道的刺激性較大，且較難完全清理氣道內(nèi)的分泌物[4]；易損傷黏膜，致出血、結(jié)痂、氣道不通暢，加重缺氧癥狀。而分層吸痰法是對(duì)氣道內(nèi)的痰液進(jìn)行分層處理，本研究旨在對(duì)兩種吸痰法的安全性與有效性進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）2010年5月～2011年10月收住本院EICU的70例重癥顱腦外傷并進(jìn)行手術(shù)治療的患者，致傷機(jī)制主要為車禍傷、高處墜落傷等；（2）術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）≤8分；（3）術(shù)后經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣者，采用EALK2，4呼吸機(jī)，模式采用BIPAP；（4）排除術(shù)前合并有嚴(yán)重臟器功能不全者。

1.2方法

（1）評(píng)估吸痰時(shí)機(jī)。出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)指征時(shí)均立即吸痰[5]：①患者聽診出現(xiàn)痰鳴音及肺部濕啰音；②呼吸機(jī)氣道峰壓升高報(bào)警；③SpO2下降。當(dāng)確定需要吸痰后，記錄患者吸痰前的心率、血壓、氧飽和度。準(zhǔn)備好吸痰用物，調(diào)節(jié)安全的負(fù)壓吸引范圍0.04～0.053 Kpa，吸痰前按下呼吸機(jī)吸痰鍵按鈕，行高流量給氧2 min，同時(shí)準(zhǔn)備吸痰用水，操作人員佩戴無菌手套。（2）分層吸痰組：吸痰前先測(cè)量吸痰管的長度，測(cè)量后連接吸痰管與負(fù)壓管，在生理鹽水中試吸以測(cè)試負(fù)壓正常，分離呼吸機(jī)后，按壓負(fù)壓從人工氣道口開始緩慢向下進(jìn)行螺旋吸引，當(dāng)吸痰管吸引伸至將要到達(dá)氣管導(dǎo)管或者氣管插管的管體末端時(shí)，松開負(fù)壓，吸痰管在人工氣道管體的吸痰時(shí)間控制在8～10 s。后輕柔快速地將吸痰管再深入2～3 cm，進(jìn)行短暫吸引，時(shí)間控制在2～3 s。在吸痰過程中，若患者出現(xiàn)咳嗽反射，在吸痰管取出的過程中帶負(fù)壓螺旋吸引退出，若未出現(xiàn)咳嗽反射，可將吸痰管取出，然后將口鼻腔的分泌物吸除。（3）傳統(tǒng)吸痰組：將吸痰管伸入人工氣道，直到產(chǎn)生抵觸感后按壓負(fù)壓進(jìn)行螺旋向上吸引，時(shí)間不大于15 s。（4）兩種吸痰方法吸痰后1 min，及時(shí)觀察患者心率、血壓、氧飽和度等生命體征。endprint

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組吸痰前后的各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩種吸痰方法之間的指標(biāo)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較

分層吸痰組與傳統(tǒng)吸痰組分別納入35例患者。其中，男性分別為27例、29例，女性分別為8例、6例；兩組患者中年齡最大75歲，最小60歲；而GCS評(píng)分最高8分，最低4分；氣管切開時(shí)間均為1 d左右。兩組患者的年齡、性別比、GCS評(píng)分、吸痰前各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者吸痰前后心率、收縮壓、氧飽和度等生命體征比較

動(dòng)態(tài)觀察吸痰前后患者生命體征的變化，兩組在吸痰前后生命體征均出現(xiàn)明顯變化，心率增快、血壓升高、氧飽和度得到改善。與傳統(tǒng)吸痰組相比，分層吸痰組在心率、收縮壓的波動(dòng)幅度上明顯較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組氧飽和度的改善均較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者日吸痰次數(shù)與日吸痰總量的比較

準(zhǔn)確記錄每天患者的吸痰次數(shù)及每次吸痰的量，分層吸痰組日吸痰次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)吸痰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者的日吸痰總量比較，無明顯差異（P>0.05）。

3討論

外科手術(shù)是顱腦外傷腦出血患者最重要的治療手段，但術(shù)后良好的呼吸道管理可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免患者血壓升高導(dǎo)致再次出血，維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓對(duì)老年患者度過手術(shù)危險(xiǎn)期至關(guān)重要[6，7]。術(shù)后早期，患者多伴意識(shí)障礙、昏迷，此時(shí)痰液及誤吸物較多，且易在呼吸道深部墜積，誘發(fā)氣道阻塞及肺部感染。美國呼吸治療協(xié)會(huì)指出，通過有效的吸痰可以預(yù)防肺部感染、維持呼吸道通暢、減少病原菌定植，是顱腦外傷后呼吸道管理的重要措施。但臨床不恰當(dāng)?shù)奈捣绞讲粌H不能有效清除墜積物，還有可能對(duì)呼吸道黏膜造成損傷。因此，有效吸痰方式的選擇對(duì)此類患者而言十分重要。

傳統(tǒng)吸痰法是將吸痰管直插深部，容易損害氣道黏膜，同時(shí)吸引管對(duì)患者刺激很大，不易將痰液完全吸出，易導(dǎo)致嗆咳并引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且由于將淺部的分泌物帶至深部，增加了患者感染的機(jī)會(huì)[8，9]。而分層吸痰法是將整個(gè)過程分層對(duì)待，前部分人工氣道管腔內(nèi)負(fù)壓向下的吸痰方法可以避免吸痰管將氣道外部的痰液帶入深部，有預(yù)防感染的作用，并能有效地減少應(yīng)激反應(yīng)；后部分管腔外短時(shí)間的吸引可以將深層的痰液吸引出來，由于吸痰管停留時(shí)間短，因此應(yīng)激反應(yīng)相應(yīng)少，而在整個(gè)過程中也將痰液充分吸出。在本研究中，與傳統(tǒng)吸痰法相比，分層吸痰法使患者在吸痰過程中的心率、血壓波動(dòng)較小，對(duì)患者的刺激更加柔和。

吸痰對(duì)患者的危害刺激較大，常導(dǎo)致氣道黏膜的損傷、出血，增加患者痛苦，甚至造成嚴(yán)重后果。因此，如何有效地在清除氣道分泌物的同時(shí)避免氣道黏膜損傷，值得探討。筆者經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際總結(jié)認(rèn)為[10-12]，吸痰過頻、吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)、吸痰管選擇不當(dāng)、吸痰方法不正確、吸痰時(shí)間過長、氣道濕化不足等為吸痰導(dǎo)致氣道黏膜損傷的常見原因。在本研究中，分層吸痰組的患者僅發(fā)生1例氣道黏膜損傷，而傳統(tǒng)吸痰組這一數(shù)據(jù)為13例，表明在分層吸痰組中，吸痰次數(shù)明顯減少，且吸痰更為柔和，黏膜損傷概率進(jìn)一步變小。

VAP是機(jī)械通氣患者的重要并發(fā)癥之一，病死率為8%～76%[13]。肺部痰液的有效引流是防治VAP的重要護(hù)理措施，減少氣道內(nèi)分泌物與敏感抗生素的應(yīng)用同樣重要。建立人工氣道時(shí)，上呼吸道和口咽部的分泌物可在套囊上方蓄積，從而為沿氣管導(dǎo)管生物被膜的形成提供了條件，含有大量細(xì)菌的生物被膜隨呼吸機(jī)送氣氣流播散入肺內(nèi)，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[14]。VAP產(chǎn)生的影響因素很多，目前，有關(guān)阻斷胃-肺途徑和清除氣囊上方分泌物從而降低VAP發(fā)生率的研究越來越多[15-17]。我科采用微泵連續(xù)緩慢輸注濕化的方法，走速根據(jù)患者痰液黏稠情況、咳嗽程度調(diào)節(jié)，結(jié)果顯示，在分層吸痰組中，日吸痰次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)吸痰組，這就減小了對(duì)氣管的刺激，降低了氣道黏膜受損的概率，從而大大減低了VAP的發(fā)生率。這與Efrati等[18]的研究結(jié)果一致。但分層吸痰法操作時(shí)仍需注意：吸痰時(shí)間不可過長，負(fù)壓過高、時(shí)間過長都易造成黏膜損傷，需嚴(yán)格的無菌操作，動(dòng)作需輕柔，合理使用負(fù)壓，控制插入深度。加強(qiáng)氣道濕化對(duì)降低痰液黏滯度、減少痰痂形成有重要作用。

綜上所述，在有效性和安全性上，分層吸痰法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法。我們希望在此基礎(chǔ)上，對(duì)分層吸痰法深度的選擇、吸痰時(shí)負(fù)壓的調(diào)控及加入有效的濕化液等進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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