胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者的肺功能與生存率的影響

吳彪　洪捷敏

[摘要] 目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者的肺功能與生存率的影響。 方法 選取2011年2月～2013年2月在我院行手術(shù)治療食管癌患者70例，其中35例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)（腔鏡組），其余35例行開胸食管癌切除術(shù)（對(duì)照組），比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第5天、術(shù)后2個(gè)月的肺功能指標(biāo)FEV1和FVC及兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的生存率、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 術(shù)后2個(gè)月，兩組患者的FEV1、FVC均較術(shù)前及術(shù)后第5天顯著升高，且腔鏡組患者術(shù)后2個(gè)月的FEV1、FVC對(duì)照組顯著升高 （t =2.76、2.59，P<0.05）。腔鏡組患者的生存率術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年雖然分別高于對(duì)照組，但差異不顯著（χ2=1.753、1.982，P>0.05）。術(shù)后腔鏡組患者無一例出現(xiàn)房顫，其并發(fā)癥發(fā)生率僅8.6%，而對(duì)照組1例出現(xiàn)房顫，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.6%，明顯高于腔鏡組，差異具有顯著性（χ2=4.753，P<0.05）。 結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；胸腹腔鏡；食管癌根治術(shù)；肺功能；生存率

[中圖分類號(hào)] R655.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0024-03

[Abstract] Objective To investigate the effects and the impact on lung function and survival rate of laparoscopic surgery combined thoracic for patients with esophageal carcinoma. Methods From February 2011 to February 2013 in our hospital，selected 70 cases patients with esophageal cancer， 35 patients took laparoscopic surgery combined thoracic as laparoscopy group， and the remaining 35 patients took esophageal chest resection as control group ， before and after surgery the first five days， lung function after two months of forced expiratory volume in 1 second （FEV1） and forced vital capacity （FVC） and two groups of patients undergoing after six months， one year survival rate after surgery， postoperative complication rate case were compared between two groups. Results After two months， the two groups of patients with FEV1， FVC significantly increased than before the surgery and the first five days after surgery， and the laparoscopic group patients of FEV1， FVC significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（t=2.76，2.59， P<0.05）. The survival rate of patients after endoscopic six months， respectively， after 1 year although higher， but the difference was not significant（χ2=1.753，1.982， P>0.05）. None of the patients with postoperative atrial fibrillation laparoscopy group， the complication rate of only 8.6%， while the control group 1 patients had atrial fibrillation， the complication rate was 28.6%， was significantly higher than the laparoscopic group， the complications the incidence between two groups， the difference was statistically significant（χ2=4.753， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery combined thoracic can help to improve lung function in patients with esophageal cancer ， and reduce the incidence of postoperative complications， thereby improving patient survival .

[Key words] Esophageal cancer； Chest laparoscopy； Laparoscopic surgery combined thoracic； Lung function； Survival rateendprint

食管癌（esophageal carcinoma）是胸外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)切除是治療食管癌的最常用方法，手術(shù)治療的5年生存率可達(dá)25%～41%[1]。但手術(shù)創(chuàng)傷尤其是開胸手術(shù)可嚴(yán)重影響患者的肺功能。由于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯、患者痛苦大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，目前食管癌的手術(shù)從傳統(tǒng)開胸治療更傾向于微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)發(fā)展。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、對(duì)肺功能影響輕等優(yōu)點(diǎn)，且研究證實(shí)，即使肺功能及一般條件較差的食管癌患者也能耐受該手術(shù)[2]。我們采取胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)還具保持胸廓和腹部完整性的作用[3]。本研究旨在探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌的肺功能與生存率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年2月在我院行手術(shù)治療食管癌患者70例，術(shù)前均接受上消化道鋇透攝片、胃鏡檢查和病理、胸部CT增強(qiáng)掃描及心肺功能檢查。所有患者的臨床表現(xiàn)均為進(jìn)食異物感、出現(xiàn)不同程度的吞咽困難等。其中35例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，作為腔鏡組，其余35例行開胸食管癌切除術(shù)，作為對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、食管癌發(fā)病部位及病理類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)三切口手術(shù)，經(jīng)右側(cè)第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸游離食管，再取平臥位上腹正中切口游離胃，頸部吻合同腔鏡組手術(shù)。

腔鏡組采用復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管：（1）胸腔鏡游離胸段食管：患者取俯臥位，于腋中線第6、7肋間行長(zhǎng)1.0 cm 切口，于肩胛下角線第7 及9 肋間和腋前線第4或5肋間分別行1.0 cm、0.5 cm 切口。沿食管縱行切開縱隔胸膜，顯露右喉返神經(jīng)并清掃喉返神經(jīng)淋巴結(jié)。（2）腹腔鏡下游離胃：分別于平臍水平左、右腹直肌外緣作1.2 cm、1.0 cm小切口，在劍突下作0.5 cm 縱行小切口。用超聲刀游離胃，距胃網(wǎng)膜右血管弓2 cm 切開，向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈；向右游離至幽門處。牽拉肝左葉，切開小網(wǎng)膜，游離肝胃韌帶。將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，清除淋巴結(jié)，切斷胃左血管，游離胃后壁及胃底。顯露兩側(cè)隔肌腳，切開腹段食管周圍腹膜，游離食管下段。（3）頸部手術(shù)：經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做6 cm 斜切口，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)游離頸段食管，勾起食管，于頸部將食管離斷。同時(shí)行上腹部劍突下正中切口長(zhǎng)約5 cm，切開進(jìn)腹，將游離的胃及食管從切口拉出，離斷食管，經(jīng)胸骨后隧道作胃底最高處與頸段食管縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前及術(shù)后第5天、術(shù)后2個(gè)月于安靜狀態(tài)時(shí)應(yīng)用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)JAEGER Flowscreen肺功能儀測(cè)定肺功能，包括第1秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；②比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的生存率；③比較兩組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間處理行t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組食管癌患者治療前后肺功能指標(biāo)的變化情況比較

術(shù)后第5天，兩組患者的FEV1、FVC均較術(shù)前升高，但腔鏡組患者術(shù)后第5天的FEV1、FVC較術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86、2.67，P<0.05），而對(duì)照組患者術(shù)后第5天的FEV1、FVC較術(shù)前及腔鏡組比較，組間差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后2個(gè)月，兩組患者的FEV1、FVC均較術(shù)前及術(shù)后第5天顯著升高，且腔鏡組患者術(shù)后2個(gè)月的FEV1、FVC對(duì)照組顯著升高（t=2.76、2.59，P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌目前臨床多主張手術(shù)治療，其中開放性食管癌切除尤其頸、胸、腹三切口食管癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸及循環(huán)的并發(fā)癥相對(duì)較多，嚴(yán)重影響患者的肺功能，一旦發(fā)生肺部感染，常并發(fā)呼吸衰竭[4]。如何減少對(duì)食管癌患者肺功能的影響，提高患者的生存率是食管癌外科手術(shù)需要重視的問題。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)需切斷胸壁肌肉，胸部切口長(zhǎng)20～30 cm，且撐開肋骨時(shí)對(duì)患者的肋骨骨質(zhì)產(chǎn)生損害，同時(shí)壓迫肋間神經(jīng)，而腹部切口從劍突至臍窩，創(chuàng)傷非常大，術(shù)后疼痛重，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響大[5]。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)切口小，特別是胸部只有4個(gè)0.5～1.0 cm孔，未切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，對(duì)胸部與呼吸功能有關(guān)的肌肉損傷小，對(duì)胸式呼吸無明顯影響；胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)右側(cè)進(jìn)胸，易于顯露食管旁淋巴結(jié)，暴露左、右喉返神經(jīng)，清除上縱隔淋巴結(jié)，這是左側(cè)進(jìn)胸?zé)o法做到的。同時(shí)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的腹部切口也很小，有助于減輕腹部疼痛及對(duì)腹式呼吸的影響，術(shù)后咳嗽、咳痰能力明顯增強(qiáng)，在一定程度上減少了肺部感染或肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)適應(yīng)證選取很關(guān)鍵，以確定存在可切除的早期食管癌為最佳，其適應(yīng)證為：無明顯外侵的中下段食管癌，腫瘤上緣距右胸頂>8 cm；無鄰近組織的直接侵犯（≤T 期）；無食管床及胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)中能耐受左側(cè)單肺通氣；無胸、腹部手術(shù)史[10-12]。對(duì)于已經(jīng)嚴(yán)重粘連和外侵的腫塊應(yīng)轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹常規(guī)手術(shù)切除，或行姑息性治療[13]。

本研究腔鏡組35例食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后，腔鏡組患者術(shù)后2個(gè)月的FEV1、FVC較術(shù)前及對(duì)照組顯著升高（t=2.76、2.59，P<0.05），而對(duì)照組患者術(shù)后第5天的FEV1、FVC較術(shù)前及腔鏡組比較，組間差異不顯著（P>0.05），與沈亮等[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，說明腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，有利于保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)肺功能的影響較小，同時(shí)也可以減少手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥及心肺并發(fā)癥，特別是降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。表4結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)，術(shù)后腔鏡組患者無一例出現(xiàn)房顫，其并發(fā)癥發(fā)生率僅8.6%，明顯低于對(duì)照組（χ2=4.753，P<0.05）。 但對(duì)兩組患者術(shù)后的生存率比較顯示，腔鏡組患者的生存率術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年雖然分別高于對(duì)照組，但差異不顯著（χ2=1.753、1.982，P>0.05），考慮可能與樣本量過少或者觀察時(shí)間過短有關(guān)，因此仍有待于進(jìn)一步深入研究。endprint

劉孝民等[16]將108例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸食管癌根治手術(shù)，結(jié)果顯示腔鏡組術(shù)后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對(duì)照組，腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、對(duì)肺功能損傷小。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)式治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生存率。

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[16] 劉孝民，李瑋，張偉民，等. 胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)的療效及對(duì)肺功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（17）：2681-2682.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

劉孝民等[16]將108例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸食管癌根治手術(shù)，結(jié)果顯示腔鏡組術(shù)后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對(duì)照組，腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、對(duì)肺功能損傷小。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)式治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生存率。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint

劉孝民等[16]將108例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸食管癌根治手術(shù)，結(jié)果顯示腔鏡組術(shù)后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對(duì)照組，腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、對(duì)肺功能損傷小。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)式治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生存率。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint