左右胸不同路徑手術(shù)對胸中段食管癌患者的治療效果研究

楊景先等

[摘要] 目的 分析比較左右胸不同路徑手術(shù)對胸中段食管癌患者的治療效果。方法 將我院施行手術(shù)的120例胸中段食管癌患者分為觀察組與對照組各60例，觀察組作右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)；對照組行單純左胸入路手術(shù)。分析比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院及留置胸管時間、淋巴結(jié)清除數(shù)目、食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥及2年存活率等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、清除淋巴結(jié)數(shù)目及2年存活率明顯高于對照組；食管殘端陽性率顯著低于對照組（P < 0.05）；觀察組術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率較高（P < 0.05）。 結(jié)論 與單純左胸入路手術(shù)相比，經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口的右胸路徑手術(shù)的療效更佳，對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底，不易復(fù)發(fā)，2年存活率高，但手術(shù)耗時較長，術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率偏高，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜的手術(shù)路徑。

[關(guān)鍵詞] 右胸路徑手術(shù)；左胸入路；中段食管癌

[中圖分類號] R655.4；R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0005-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the surgical efficacy of different ways of left and right transthoracic approaches on patients with middle thoracic esophageal cancer. Methods The 120 patients with middle esophageal carcinoma were divided into observation group （60 cases） and the control group （60 cases） randomly. The patients in observation group were treated with right chest-belly-neck three-incision. The control group accepted left breast single incision. The operation duration， postoperative hospitalization time and indwelling chest tube time， the number of lymph node dissection， the rate of proximal spread of tumor， incidence of postoperative complications and 2-year survival rate were recorded and analyzed. Results Compared with control group， the operation duration， postoperative hospitalization time， the number of lymph node dissection and 2-year survival rate in observation group were higher. The rate of proximal spread of tumor in observation group were lower than in control group（P < 0.05）. The incidence of pulmonary infection and anastomotic leak were higher （P < 0.05）. Conclusion Compared with left breast single incision， right chest-belly-neck three-incision can provide a wider extent of lymphadenectomy， especially for mediastinal and abdominal， which may improve the survival in two years of patients with middle esophageal carcinoma. But the operation time may be longer and the incidence of pulmonary infection and anastomotic leak may be higher. Surgery should be selected according to the specific circumstances of patients.

[Key words] Right transthoracic approach； Trans-left-chest； Middle esophageal carcinoma

食管癌屬于常見的胸外科惡性腫瘤，是我國六大惡性腫瘤之一，潮汕地區(qū)是國內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)。外科手術(shù)是治療食管癌的主要方式[1]，合適手術(shù)路徑的選擇對食管癌手術(shù)治療的效果及預(yù)后起著舉足輕重的作用。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌治療取左胸入路者較多[2]，對于上段食管癌，使用頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清除術(shù)的療效已基本肯定[3]，但目前對于選擇何種手術(shù)入路治療中下段食管癌仍存在較多爭議[4]。本研究通過分析比較右胸路徑手術(shù)與左胸入路手術(shù)對中段食管癌患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2012年1月在我院心胸外科接受手術(shù)治療的120例胸中段食管癌患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組各60例，所有患者均在術(shù)前取樣進(jìn)行病理活檢確診為食管癌，且根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）標(biāo)準(zhǔn)判定為胸中段食管癌，術(shù)前均未行放、化療等輔助治療，所有患者均簽署知情同意書。觀察組男34例，女26例，平均年齡（67.3±6.4）歲，平均體重（57.8±5.6）kg，按 UICC-TNM 系統(tǒng)分期，Ⅰ期14 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期 9 例；對照組男39例，女21例，平均年齡（65.8±4.7）歲，平均體重（58.5±4.9） kg，按 UICC-TNM 系統(tǒng)分期，Ⅰ期12 例，Ⅱ期35 例，Ⅲ期 13例。兩組患者在性別、年齡、體重及分期方面比較無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 右胸路徑手術(shù) 觀察組作右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)。在右胸第5肋間前外側(cè)作切口，先探查胸腔情況，再游離并探查胸段食管，切除胸膜及腫瘤周圍組織，清除隆突下、縱隔、食管旁等部位的淋巴結(jié)；作上腹正中切口游離全胃，保留胃血管弓，清除腹部淋巴結(jié)，縫合包埋殘端，擴(kuò)大食管裂孔至可容4 指，避免胃扭轉(zhuǎn)；左頸作胸鎖乳突肌前緣切口，切除中段食管，并清除上縱隔與右側(cè)氣管三角旁的淋巴結(jié)，將管狀胃經(jīng)由原食管床從左頸部引出[5]，進(jìn)行食管癌切除及頸部食管吻合術(shù)。

1.2.2 左胸入路手術(shù) 對照組行單純左胸入路手術(shù)。作左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，切開膈肌，游離全胃保留胃血管，清除胃左動脈、賁門旁及胃周淋巴結(jié)，切斷游離胸部食管，清除縱隔淋巴結(jié)，切除周圍明顯腫瘤組織，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，在胃食管連接處離斷并作4 cm管狀胃提至胸腔，于腫瘤上緣進(jìn)行弓上吻合，關(guān)閉膈肌置胸腔閉式引流，復(fù)張肺并逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、留置胸管時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/清除數(shù)目、食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥及2年存活率等指標(biāo)。手術(shù)時間、術(shù)后住院及留置胸管時間越短，食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥越低，淋巴結(jié)清除數(shù)越多，手術(shù)效果及患者預(yù)后情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，計數(shù)資料用率表示（率以百分?jǐn)?shù)%表示），行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行成組t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于對照組（P <0.01），兩組術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異（P >0.05），見表1。

3 討論

臨床上食管癌切除手術(shù)根據(jù)手術(shù)基本原則和病情嚴(yán)重程度，結(jié)合各醫(yī)院具體條件，可分成不同的手術(shù)方式[6]。以入路不同可分為經(jīng)左胸和經(jīng)右胸路徑的手術(shù)[7]，分析比較不同手術(shù)方式治療食管癌的效果具有十分重要的臨床意義。

單純左胸入路手術(shù)使用單切口的手術(shù)方式，往往被左側(cè)主動脈弓阻擋，難以充分暴露上縱隔，不便清除右側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，難以進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，腹腔淋巴結(jié)清除范圍也較窄，無法徹底清除[8]。由于不能進(jìn)行全胸腹的食管切除與頸部吻合，所以殘端陽性率較高，而術(shù)后癌殘留是食管癌復(fù)發(fā)及吻合口愈合不良的主要誘因。但其手術(shù)操作簡便，創(chuàng)口小，因而并發(fā)癥的發(fā)生率較低。經(jīng)右胸路徑三切口手術(shù)則術(shù)野較大，能夠充分暴露食管腫瘤以達(dá)到較高的清除率，對于縱隔、隆突下及食管旁的腫大淋巴結(jié)亦清除方便。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后并發(fā)癥是影響食管癌手術(shù)預(yù)后的重要因素[9]，主要包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄及乳糜胸等。

食管癌主要轉(zhuǎn)移方式即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多轉(zhuǎn)移至頸、胸及腹部區(qū)域[10]，采用右胸路徑的三切口手術(shù)能較徹底地清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。本次研究結(jié)果顯示右胸路徑共清除淋巴結(jié)1308枚，左胸入路共清除淋巴結(jié)738 枚，右胸路徑淋巴結(jié)清除數(shù)目明顯多于左胸入路手術(shù)，且對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底（P <0.01）。右胸路徑三切口的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于單純左胸入路手術(shù)患者（P <0.05），術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異，可能是由于右胸路徑三切口手術(shù)涉及頸、胸、腹三部位的手術(shù)，相對于左胸入路手術(shù)較為復(fù)雜，因此耗時較長。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，若食管癌手術(shù)時間>4 h，肺部并發(fā)癥發(fā)生率將隨之增高。本次研究觀察組術(shù)后肺部感染及吻合口瘺的發(fā)生幾率高于對照組即支持了這一說法，其原因可能是頸部吻合及上縱隔清掃對食管的血供有較大影響[11]，且食管與胃吻合的張力較大[12]，也影響了血供，同時手術(shù)范圍較寬，容易增加意外出血風(fēng)險，因而右胸路徑手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對于左胸入路偏高。但由于淋巴結(jié)清除較徹底，此為右胸路徑手術(shù)的優(yōu)勢，使復(fù)發(fā)率大大降低，2年內(nèi)的存活率有所提高。與單純左胸入路治療相比，經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口的右胸路徑手術(shù)治療胸中段食管癌療效更佳，其對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底，不易復(fù)發(fā)，2年內(nèi)的存活率高。然而，該手術(shù)耗時較長，術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率偏高，若胸中段食管癌患者經(jīng)檢查確定，侵及組織以左主支氣管膜部與降主動脈及左肺上下靜脈居多，則可行左胸入路手術(shù)，以減小創(chuàng)口、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高療效。

綜上所述，左、右胸不同路徑手術(shù)各有優(yōu)缺點，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)方式，以獲得最佳治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 毛友生，赫捷，程貴余. 我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀與未來對策[J]. 中華腫瘤雜志，2010，32（6）：401-404.

[2] 牛四明. 老年食管癌患者外科手術(shù)治療分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（10）：118-119.

[3] 孫衍慶. 現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：873-880.

[4] 邢軍，陸輝輝，李文韜，等. 不同方式中下段食管癌根治術(shù)特點及療效的對比分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：823-825.

[5] 李向成，廉彧. 切除賁門胃小彎的管狀胃代食管手術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（31）：106-107.

[6] 吳楠，閻石，陳晉峰，等. 不同術(shù)式治療食管中下段癌的臨床研究[J]. 中華胸心血管外科雜志，2009，25（2）：73-76.

[7] 張云德. 80例中上段食管癌手術(shù)治療體會[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（12）：104-105.

[8] 蘭碧洋，黃紹華，羅強(qiáng)，等. 胸中下段食管癌二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的探討[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1270-1273.

[9] Hong Hu， Ting Ye， Yawei Zhang， et al. Modifications in retrosternal reconstruction after oesophago-gastrectomy may reduce the incidence of anastomotic leakage[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery， 2012（42）：359-363.

[10] 王成，祝會斌，方漢林，等. 150例食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和清掃方式分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1797-1799.

[11] 柳其澤. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及預(yù)防措施[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（10）：173-174.

[12] 陳健，吳應(yīng)虎，白鵬. 食管胃腸機(jī)械吻合與手工縫合的對比及評價[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，5（4）：223-224.

（收稿日期：2014-05-26）

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 右胸路徑手術(shù) 觀察組作右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)。在右胸第5肋間前外側(cè)作切口，先探查胸腔情況，再游離并探查胸段食管，切除胸膜及腫瘤周圍組織，清除隆突下、縱隔、食管旁等部位的淋巴結(jié)；作上腹正中切口游離全胃，保留胃血管弓，清除腹部淋巴結(jié)，縫合包埋殘端，擴(kuò)大食管裂孔至可容4 指，避免胃扭轉(zhuǎn)；左頸作胸鎖乳突肌前緣切口，切除中段食管，并清除上縱隔與右側(cè)氣管三角旁的淋巴結(jié)，將管狀胃經(jīng)由原食管床從左頸部引出[5]，進(jìn)行食管癌切除及頸部食管吻合術(shù)。

1.2.2 左胸入路手術(shù) 對照組行單純左胸入路手術(shù)。作左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，切開膈肌，游離全胃保留胃血管，清除胃左動脈、賁門旁及胃周淋巴結(jié)，切斷游離胸部食管，清除縱隔淋巴結(jié)，切除周圍明顯腫瘤組織，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，在胃食管連接處離斷并作4 cm管狀胃提至胸腔，于腫瘤上緣進(jìn)行弓上吻合，關(guān)閉膈肌置胸腔閉式引流，復(fù)張肺并逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、留置胸管時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/清除數(shù)目、食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥及2年存活率等指標(biāo)。手術(shù)時間、術(shù)后住院及留置胸管時間越短，食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥越低，淋巴結(jié)清除數(shù)越多，手術(shù)效果及患者預(yù)后情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，計數(shù)資料用率表示（率以百分?jǐn)?shù)%表示），行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行成組t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于對照組（P <0.01），兩組術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異（P >0.05），見表1。

3 討論

臨床上食管癌切除手術(shù)根據(jù)手術(shù)基本原則和病情嚴(yán)重程度，結(jié)合各醫(yī)院具體條件，可分成不同的手術(shù)方式[6]。以入路不同可分為經(jīng)左胸和經(jīng)右胸路徑的手術(shù)[7]，分析比較不同手術(shù)方式治療食管癌的效果具有十分重要的臨床意義。

單純左胸入路手術(shù)使用單切口的手術(shù)方式，往往被左側(cè)主動脈弓阻擋，難以充分暴露上縱隔，不便清除右側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，難以進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，腹腔淋巴結(jié)清除范圍也較窄，無法徹底清除[8]。由于不能進(jìn)行全胸腹的食管切除與頸部吻合，所以殘端陽性率較高，而術(shù)后癌殘留是食管癌復(fù)發(fā)及吻合口愈合不良的主要誘因。但其手術(shù)操作簡便，創(chuàng)口小，因而并發(fā)癥的發(fā)生率較低。經(jīng)右胸路徑三切口手術(shù)則術(shù)野較大，能夠充分暴露食管腫瘤以達(dá)到較高的清除率，對于縱隔、隆突下及食管旁的腫大淋巴結(jié)亦清除方便。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后并發(fā)癥是影響食管癌手術(shù)預(yù)后的重要因素[9]，主要包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄及乳糜胸等。

食管癌主要轉(zhuǎn)移方式即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多轉(zhuǎn)移至頸、胸及腹部區(qū)域[10]，采用右胸路徑的三切口手術(shù)能較徹底地清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。本次研究結(jié)果顯示右胸路徑共清除淋巴結(jié)1308枚，左胸入路共清除淋巴結(jié)738 枚，右胸路徑淋巴結(jié)清除數(shù)目明顯多于左胸入路手術(shù)，且對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底（P <0.01）。右胸路徑三切口的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于單純左胸入路手術(shù)患者（P <0.05），術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異，可能是由于右胸路徑三切口手術(shù)涉及頸、胸、腹三部位的手術(shù)，相對于左胸入路手術(shù)較為復(fù)雜，因此耗時較長。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，若食管癌手術(shù)時間>4 h，肺部并發(fā)癥發(fā)生率將隨之增高。本次研究觀察組術(shù)后肺部感染及吻合口瘺的發(fā)生幾率高于對照組即支持了這一說法，其原因可能是頸部吻合及上縱隔清掃對食管的血供有較大影響[11]，且食管與胃吻合的張力較大[12]，也影響了血供，同時手術(shù)范圍較寬，容易增加意外出血風(fēng)險，因而右胸路徑手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對于左胸入路偏高。但由于淋巴結(jié)清除較徹底，此為右胸路徑手術(shù)的優(yōu)勢，使復(fù)發(fā)率大大降低，2年內(nèi)的存活率有所提高。與單純左胸入路治療相比，經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口的右胸路徑手術(shù)治療胸中段食管癌療效更佳，其對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底，不易復(fù)發(fā)，2年內(nèi)的存活率高。然而，該手術(shù)耗時較長，術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率偏高，若胸中段食管癌患者經(jīng)檢查確定，侵及組織以左主支氣管膜部與降主動脈及左肺上下靜脈居多，則可行左胸入路手術(shù)，以減小創(chuàng)口、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高療效。

綜上所述，左、右胸不同路徑手術(shù)各有優(yōu)缺點，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)方式，以獲得最佳治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 毛友生，赫捷，程貴余. 我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀與未來對策[J]. 中華腫瘤雜志，2010，32（6）：401-404.

[2] 牛四明. 老年食管癌患者外科手術(shù)治療分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（10）：118-119.

[3] 孫衍慶. 現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：873-880.

[4] 邢軍，陸輝輝，李文韜，等. 不同方式中下段食管癌根治術(shù)特點及療效的對比分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：823-825.

[5] 李向成，廉彧. 切除賁門胃小彎的管狀胃代食管手術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（31）：106-107.

[6] 吳楠，閻石，陳晉峰，等. 不同術(shù)式治療食管中下段癌的臨床研究[J]. 中華胸心血管外科雜志，2009，25（2）：73-76.

[7] 張云德. 80例中上段食管癌手術(shù)治療體會[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（12）：104-105.

[8] 蘭碧洋，黃紹華，羅強(qiáng)，等. 胸中下段食管癌二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的探討[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1270-1273.

[9] Hong Hu， Ting Ye， Yawei Zhang， et al. Modifications in retrosternal reconstruction after oesophago-gastrectomy may reduce the incidence of anastomotic leakage[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery， 2012（42）：359-363.

[10] 王成，祝會斌，方漢林，等. 150例食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和清掃方式分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1797-1799.

[11] 柳其澤. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及預(yù)防措施[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（10）：173-174.

[12] 陳健，吳應(yīng)虎，白鵬. 食管胃腸機(jī)械吻合與手工縫合的對比及評價[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，5（4）：223-224.

（收稿日期：2014-05-26）

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 右胸路徑手術(shù) 觀察組作右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)。在右胸第5肋間前外側(cè)作切口，先探查胸腔情況，再游離并探查胸段食管，切除胸膜及腫瘤周圍組織，清除隆突下、縱隔、食管旁等部位的淋巴結(jié)；作上腹正中切口游離全胃，保留胃血管弓，清除腹部淋巴結(jié)，縫合包埋殘端，擴(kuò)大食管裂孔至可容4 指，避免胃扭轉(zhuǎn)；左頸作胸鎖乳突肌前緣切口，切除中段食管，并清除上縱隔與右側(cè)氣管三角旁的淋巴結(jié)，將管狀胃經(jīng)由原食管床從左頸部引出[5]，進(jìn)行食管癌切除及頸部食管吻合術(shù)。

1.2.2 左胸入路手術(shù) 對照組行單純左胸入路手術(shù)。作左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，切開膈肌，游離全胃保留胃血管，清除胃左動脈、賁門旁及胃周淋巴結(jié)，切斷游離胸部食管，清除縱隔淋巴結(jié)，切除周圍明顯腫瘤組織，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，在胃食管連接處離斷并作4 cm管狀胃提至胸腔，于腫瘤上緣進(jìn)行弓上吻合，關(guān)閉膈肌置胸腔閉式引流，復(fù)張肺并逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、留置胸管時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/清除數(shù)目、食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥及2年存活率等指標(biāo)。手術(shù)時間、術(shù)后住院及留置胸管時間越短，食管殘端陽性率、術(shù)后并發(fā)癥越低，淋巴結(jié)清除數(shù)越多，手術(shù)效果及患者預(yù)后情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，計數(shù)資料用率表示（率以百分?jǐn)?shù)%表示），行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行成組t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于對照組（P <0.01），兩組術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異（P >0.05），見表1。

3 討論

臨床上食管癌切除手術(shù)根據(jù)手術(shù)基本原則和病情嚴(yán)重程度，結(jié)合各醫(yī)院具體條件，可分成不同的手術(shù)方式[6]。以入路不同可分為經(jīng)左胸和經(jīng)右胸路徑的手術(shù)[7]，分析比較不同手術(shù)方式治療食管癌的效果具有十分重要的臨床意義。

單純左胸入路手術(shù)使用單切口的手術(shù)方式，往往被左側(cè)主動脈弓阻擋，難以充分暴露上縱隔，不便清除右側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，難以進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，腹腔淋巴結(jié)清除范圍也較窄，無法徹底清除[8]。由于不能進(jìn)行全胸腹的食管切除與頸部吻合，所以殘端陽性率較高，而術(shù)后癌殘留是食管癌復(fù)發(fā)及吻合口愈合不良的主要誘因。但其手術(shù)操作簡便，創(chuàng)口小，因而并發(fā)癥的發(fā)生率較低。經(jīng)右胸路徑三切口手術(shù)則術(shù)野較大，能夠充分暴露食管腫瘤以達(dá)到較高的清除率，對于縱隔、隆突下及食管旁的腫大淋巴結(jié)亦清除方便。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后并發(fā)癥是影響食管癌手術(shù)預(yù)后的重要因素[9]，主要包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄及乳糜胸等。

食管癌主要轉(zhuǎn)移方式即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多轉(zhuǎn)移至頸、胸及腹部區(qū)域[10]，采用右胸路徑的三切口手術(shù)能較徹底地清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。本次研究結(jié)果顯示右胸路徑共清除淋巴結(jié)1308枚，左胸入路共清除淋巴結(jié)738 枚，右胸路徑淋巴結(jié)清除數(shù)目明顯多于左胸入路手術(shù)，且對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底（P <0.01）。右胸路徑三切口的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于單純左胸入路手術(shù)患者（P <0.05），術(shù)后留置胸管時間則無顯著性差異，可能是由于右胸路徑三切口手術(shù)涉及頸、胸、腹三部位的手術(shù)，相對于左胸入路手術(shù)較為復(fù)雜，因此耗時較長。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，若食管癌手術(shù)時間>4 h，肺部并發(fā)癥發(fā)生率將隨之增高。本次研究觀察組術(shù)后肺部感染及吻合口瘺的發(fā)生幾率高于對照組即支持了這一說法，其原因可能是頸部吻合及上縱隔清掃對食管的血供有較大影響[11]，且食管與胃吻合的張力較大[12]，也影響了血供，同時手術(shù)范圍較寬，容易增加意外出血風(fēng)險，因而右胸路徑手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對于左胸入路偏高。但由于淋巴結(jié)清除較徹底，此為右胸路徑手術(shù)的優(yōu)勢，使復(fù)發(fā)率大大降低，2年內(nèi)的存活率有所提高。與單純左胸入路治療相比，經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口的右胸路徑手術(shù)治療胸中段食管癌療效更佳，其對上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)清除更徹底，不易復(fù)發(fā)，2年內(nèi)的存活率高。然而，該手術(shù)耗時較長，術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率偏高，若胸中段食管癌患者經(jīng)檢查確定，侵及組織以左主支氣管膜部與降主動脈及左肺上下靜脈居多，則可行左胸入路手術(shù)，以減小創(chuàng)口、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高療效。

綜上所述，左、右胸不同路徑手術(shù)各有優(yōu)缺點，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)方式，以獲得最佳治療效果。

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（收稿日期：2014-05-26）