神經(jīng)眼科診療思路及基本技能的培養(yǎng)

田國紅 王敏 孫興懷

神經(jīng)眼科作為一門新興而迅速發(fā)展的交叉學(xué)科，近年來備受國內(nèi)眼科界的關(guān)注。原因之一在于這類表觀為眼科的疾患，很多實(shí)為全身疾病導(dǎo)致的損害，故其診療思路與手段具有特殊性。目前國內(nèi)主流神經(jīng)眼科診療模式仍為高年資的眼科醫(yī)師兼顧部分神經(jīng)眼科疾病的首診及會(huì)診，但大量神經(jīng)眼科患者卻分散在幾乎每位眼科醫(yī)師的日常診療工作中。從單純的視神經(jīng)病變到復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥，不一而足。因此具備基本的神經(jīng)眼科相關(guān)知識技能和診療思維，對于正確識別、急癥處理、合理轉(zhuǎn)診意義重大［1］。下面我們針對一些重要的環(huán)節(jié)做一簡述。

1 定位、定性的診斷思路

由于神經(jīng)眼科的疾病很多與眼表、視網(wǎng)膜疾病不同，后視路的病變?yōu)闊o法直接窺視部分，如同中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病一樣，需要利用很多生理、病理反射來判斷損害的位置。例如在視神經(jīng)病變中最常用的相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent papillary defect，RAPD)檢查，其原理涉及視覺傳入通路及傳出通路中幾乎所有的核團(tuán)甚至神經(jīng)肌肉。這種只依靠一只手電筒在雙眼之間來回照射的簡單手法，其結(jié)果的可靠性甚至大過復(fù)雜的視覺誘發(fā)電位，而且快速、直接，無論是在診室還是床旁均能在1 min之內(nèi)完成。反向 RAPD(reversed RAPD)用于當(dāng)同側(cè)視神經(jīng)病變伴有動(dòng)眼神經(jīng)損害、瞳孔括約肌障礙及藥物性瞳孔散大患者的診斷。當(dāng)光照從健眼移向患側(cè)時(shí)，如果視神經(jīng)受損，健側(cè)瞳孔表現(xiàn)為散大反應(yīng)，該現(xiàn)象的診斷意義較眼眶CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)更確切而快捷。利用類似的原理，經(jīng)過細(xì)致的神經(jīng)眼科查體，可以將目前具有陽性的體征、結(jié)合患者的癥狀及現(xiàn)有可靠的輔助檢查結(jié)果，對疾病的損害部位做一個(gè)初步的推測，即定位診斷。例如患者中心視力損害伴色覺飽和度下降則視神經(jīng)病變的可能性大;如果存在視物變形的情況，將首先考慮黃斑網(wǎng)膜疾病;出現(xiàn)圖1的視野缺損時(shí)，病變部位首先考慮視交叉附近或鞍區(qū)。在此基礎(chǔ)上，將有針對性地縮小范圍進(jìn)行下一步的深入排查，可以避免盲目開檢查單造成的時(shí)間、金錢及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

圖1.患者Humphrey視野檢查提示左眼顳側(cè)不過垂直中線的視野缺損，推測其鼻側(cè)纖維受壓。頭顱MRI清晰顯示腫瘤與視交叉的關(guān)系:(A)垂體瘤(*)位于視交叉下方，向上擠壓，且位置偏左側(cè)(B)

雖然神經(jīng)眼科疾病的定性診斷較定位更加困難，一旦明確了病變的部位也就多半知道了病變的性質(zhì)。言下之意是視覺通路損害具有其獨(dú)特的發(fā)病特征。例如:視交叉損害的最常見疾病是垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤等;少見病癥可以是視神經(jīng)炎累及視交叉、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤等。枕葉皮質(zhì)的損害，老年人多為腦血管病導(dǎo)致，青少年以外傷性多見(圖2)。結(jié)合患者的病史、疾病發(fā)展過程、對治療的反應(yīng)及血液學(xué)特殊檢查陽性提示可予以明確診斷。

2 重視病史及疾病演變發(fā)展過程

圖2.女性，30歲。體檢時(shí)被告知雙眼杯盤比增大，可疑青光眼;Humphrey視野示右上1/4象限盲，隨訪多年穩(wěn)定，與青光眼不符;閱讀外院MRI片，發(fā)現(xiàn)左側(cè)側(cè)腦室后角旁陳舊性病變(黑箭)，為責(zé)任病變，可疑外傷導(dǎo)致

國外神經(jīng)眼科診療過程中采集病史的時(shí)間約占到整個(gè)診療過程的一半。從年齡、職業(yè)以及發(fā)病的整個(gè)過程，既往史、家族史逐一記錄。由于國內(nèi)神經(jīng)眼科缺少相應(yīng)的轉(zhuǎn)診機(jī)制，分配到每位患者的平均就診時(shí)間明顯減少，但關(guān)鍵的主訴、癥狀、病史卻能夠?yàn)樵\斷提供迅速而重要的線索。當(dāng)患者主訴“雙眼視物大小不等”時(shí)，我們可以基本排除視神經(jīng)病變的可能，而重點(diǎn)檢查視網(wǎng)膜;相反當(dāng)患者主訴痛性單眼中心視物遮擋或顏色飽和度降低時(shí)，高度提示視神經(jīng)病變。復(fù)視患者，如果是單眼復(fù)視或多視，首先從眼部光學(xué)系統(tǒng)病變進(jìn)行排查;眼肌麻痹患者的“晨輕暮重”和“晨重暮輕”現(xiàn)象可以直接切入診斷，甚至患者一句“用涼水洗臉后眼睛可以睜得大些”的敘述都具有重要意義。眼科常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無主觀癥狀的異常與急性發(fā)病來診的主訴，其背后的病因可以截然不同(圖3)。

圖3.女性15歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼視盤水腫，診斷為“右視神經(jīng)炎”;眼B超發(fā)現(xiàn)實(shí)為視盤埋藏玻璃疣

基于不同的受教育背景和職業(yè)，我們問診及診斷思路也將隨之調(diào)整。一些從事工程技術(shù)的人員，描述的病史及現(xiàn)象常?？煽壳疑鷦?dòng)形象，往往在疾病早期前來就診;農(nóng)村婦女常意識不到早期視力損害的情況，直至無法從事正常的家務(wù)而來診，因此確切的病程需要仔細(xì)追溯。一些鞍區(qū)占位的患者初期也許會(huì)忽視雙顳側(cè)周邊視野受損的特征，直到壓迫累及中心視力而就診，而主訴的病程僅月余(圖4)。

每種疾病都有其特有的自然病程。我們知道視神經(jīng)炎是急性病程的疾病，患者多數(shù)能夠回答出精確的發(fā)病日期。當(dāng)來診患者病程超過數(shù)月，經(jīng)過激素沖擊治療視力仍持續(xù)下降時(shí)，既往視神經(jīng)“炎”的診斷需要重新斟酌(圖4，圖5)。非典型的視神經(jīng)炎:年齡＞50歲患者、病初無轉(zhuǎn)眼痛、病程超過1個(gè)月視力無恢復(fù)、激素治療效果差時(shí)需要審慎重新評估。兒童視力下降如果診斷為“雙眼球后視神經(jīng)炎”，需高度警惕心因性視力下降的可能。原因在于兒童視神經(jīng)炎多伴有視盤水腫，需要進(jìn)行必要的鑒別診斷，以免大劑量激素過度治療的不良反應(yīng)。

圖4.女性，45歲。主訴左眼視力下降2個(gè)月，按“球后視神經(jīng)炎”激素沖擊治療后視力仍持續(xù)下降。視野檢查未提示雙顳側(cè)偏盲的鞍區(qū)占位特征，而頭顱MRI顯示腦膜瘤(黑箭)已壓迫雙側(cè)視神經(jīng)及視交叉(A)軸位T2加權(quán)，(B)矢狀位顯示腦膜瘤鼠尾征

圖5.女性，45歲。左眼視力下降1年余，逐漸加重，外院診斷“視神經(jīng)炎”。眼底左側(cè)視神經(jīng)較右側(cè)蒼白，彌漫性。仔細(xì)閱讀外院MRI發(fā)現(xiàn)軸位T2加權(quán)左側(cè)視神經(jīng)不規(guī)則增粗，中后段明顯(A);增強(qiáng)后強(qiáng)化(B)，為視神經(jīng)占位

仔細(xì)閱讀患者攜帶的既往病歷及輔助檢查，從中擷取重要線索。如來診時(shí)病程已經(jīng)1年，視盤蒼白萎縮的老年患者，既往發(fā)病后數(shù)天內(nèi)的一張眼底照片顯示的視盤節(jié)段性水腫及盤周線狀出血，結(jié)合典型的水平視野缺損，健眼高危視盤，不難診斷為“前部缺血性視神經(jīng)病變”。

一位急性單眼視力下降的患者，病史敘述“5～6年前曾行垂體瘤手術(shù)”。如不仔細(xì)追問具體細(xì)節(jié)，將遺漏手術(shù)為“伽馬刀”照射的重要細(xì)節(jié)。因此視神經(jīng)的病變極有可能是放射性的視神經(jīng)病變而非垂體瘤復(fù)發(fā)。

很多兒童患者來診是由于斜視或?qū)W校體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)視力不佳。嚴(yán)重的內(nèi)斜視往往提示單眼視力下降由來已久，因此結(jié)合眼底所表現(xiàn)出的視神經(jīng)形態(tài)，診斷并不困難(圖6)。部分兒童單眼視神經(jīng)萎縮、視盤極度蒼白的病因是既往外傷造成，仔細(xì)詢問病史及檢查面部，特別是同側(cè)眼眶眉弓周圍有無瘢痕，頭顱CT有無眼眶骨折的征象均是重要的間接證據(jù)，可以免去大量不必要的血液學(xué)檢查。

3 必要的神經(jīng)解剖學(xué)知識

圖6.患兒，6歲。因斜弱視來診，左眼明顯內(nèi)斜視(A)，左眼底像(B)顯示視神經(jīng)先天發(fā)育不良，視盤小，雙環(huán)征

盡管神經(jīng)眼科所有疾病可以簡單地劃分為傳入(afferent)部分和傳出(efferent)部分，但其中所涉及的神經(jīng)解剖通路非常繁雜。全面掌握這些中樞核團(tuán)以及傳導(dǎo)束路之間的關(guān)系是神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師的基本技能之一。具有這些基本的知識將極大地簡化定位診斷的難度、縮小范圍、簡化輔助檢查。例如了解視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的分布及與視神經(jīng)的對應(yīng)關(guān)系，將理解為什么有些疾病的視野損害不跨越水平中線或垂直中線。在青光眼患者中視野損害是否與OCT中神經(jīng)纖維層的缺失相對應(yīng)，如果不符，是什么原因造成?如果視野雙顳側(cè)偏盲不完全遵從垂直中線，則無需過度行鞍區(qū)的影像學(xué)檢查，我們將從另一角度進(jìn)行解釋(圖7)。如果患者診斷為Horner綜合征，我們將對整個(gè)交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路分3段進(jìn)行篩查:中樞段、節(jié)前段、節(jié)后段。每一段都有其特征性的病損及特征:中樞段為腦血管病較多;節(jié)前段為臂叢及肺尖部病變;節(jié)后段為頸動(dòng)脈夾層及海綿竇病變。如果頭腦中沒有清晰的解剖學(xué)傳導(dǎo)通路，后面的診斷如同大海撈針，無從下手。

圖7.男性，51歲。雙眼脹痛就診，眼壓監(jiān)測正常。眼底見雙側(cè)視盤略小，橢圓形，Goldmann視野檢查發(fā)現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲，但跨越垂直中線(黑箭)，診斷為節(jié)段性視盤發(fā)育異常而非顱內(nèi)占位及青光眼

4 影像學(xué)檢查及判讀

如前所述，后視路疾病的診斷因其不可窺視性，故離不開影像學(xué)檢查手段?，F(xiàn)代高分辨率的MRI和薄層CT斷層掃描為視路病變及功能評估提供了極大的信息和幫助［2］，合理使用這些現(xiàn)代化醫(yī)療資源可大大提高診療效率。但是在開出預(yù)約單之前，我們需要回答2個(gè)問題:檢查部位和檢查方式。這就意味著在影像學(xué)檢查之前，必須對病變的部位和性質(zhì)做出初步的判斷。例如患者為多發(fā)性硬化相關(guān)的視神經(jīng)炎，如果該次發(fā)病為視神經(jīng)病變，眼眶MRI及增強(qiáng)可以讓我們了解視神經(jīng)的病變部位及強(qiáng)化的范圍;如果需要了解顱內(nèi)脫髓鞘的情況，選擇顱腦部位包括Flair序列在內(nèi)的掃描可以更全面地了解脫髓鞘病變的時(shí)間多發(fā)及空間多發(fā):強(qiáng)化的病灶為新鮮急性病灶;非強(qiáng)化病灶為既往殘留。這樣將對患者的預(yù)后及后續(xù)治療做出合理的指導(dǎo)判斷。

再如前述的Horner綜合征患者，如果懷疑頸動(dòng)脈夾層，我們將行頸部的血管成像而不是頭顱MRI。對于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者如需排除顱內(nèi)靜脈竇血栓形成導(dǎo)致的回流障礙，最佳的方式不是磁共振血管成像(MRA)而是CT斷層靜脈掃描(CTV)。對于累及瞳孔的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，如高度懷疑動(dòng)脈瘤所致，插管行全腦血管造影則是金標(biāo)準(zhǔn)。至于有時(shí)眼眶頭顱CT甚至優(yōu)于MRI更需要針對不同的疾病和個(gè)體而定奪。

影像學(xué)檢查的閱片及合理判讀也是重要的基本技能。有針對性地親自閱片將極大減少誤診及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，我們鼓勵(lì)患者攜帶既往原始膠片，從中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡的疑點(diǎn)。如果確實(shí)需要重復(fù)檢查，也能針對性地做出決定(圖2，圖5)。面對放射科醫(yī)師報(bào)告中提及的意外發(fā)現(xiàn)，需要結(jié)合病史全面權(quán)衡。如患者系前部視神經(jīng)病變，但報(bào)告中出現(xiàn)“垂體微腺瘤”。如直接從影像學(xué)片中閱讀到視神經(jīng)、視交叉與垂體的關(guān)系，則可更放心地處理。

5 隨訪是最重要的處理手段之一

隨訪并不意味著放棄與不管不顧。當(dāng)疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)且目前診斷沒有頭緒的情況下，定期的隨訪意味著對病情發(fā)展密切的追蹤。一些先天發(fā)育異常、外傷造成的損害往往經(jīng)年穩(wěn)定;免疫疾病存在反復(fù)發(fā)作和激素依賴的特性;長期未給予抗生素及抗結(jié)核藥物治療但病情逐漸好轉(zhuǎn)的疾患可以排除感染的可能。經(jīng)年未有變化的視野缺損和持續(xù)的視覺癥狀，表明先天性疾患或外傷造成的持久穩(wěn)定損害。

以上僅是神經(jīng)眼科工作中幾個(gè)重要的環(huán)節(jié)，所舉病例也無法以點(diǎn)蓋面。優(yōu)秀的神經(jīng)眼科醫(yī)師應(yīng)具備廣闊的視角、敏銳的感知以及敬業(yè)的專業(yè)精神，將細(xì)致的觀察能力、嫻熟的檢查手法和縝密的邏輯思維結(jié)合起來，從每個(gè)貌似平常的病例中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，善于積累、總結(jié)和提高。力爭盡快與世界神經(jīng)眼科先進(jìn)水平國家接軌，使我國神經(jīng)眼科事業(yè)迅速而蓬勃的發(fā)展［3］。

［1］張曉君，王寧利.加強(qiáng)神經(jīng)眼科基礎(chǔ)知識和基本技能的教育［J］.中華眼科雜志，2011，47(12):1057-1058.

［2］Costello FE，Goyal M.Neuroimaging in neuro-ophthalmology［J］.Neurol Clin，2010，28(3):757-787.

［3］Sanders MD，Thompson HS.The founding of the international neuroophthalmology society［J］.J Neuroophthalmol，2013，33(3):e13-16.