腹腔鏡下腹膜陰道成形術對陰道再造療效的系統(tǒng)評價

胡 珊， 陳雙鄖， 張春蓮， 趙亞娟， 黃潤強

腹腔鏡下腹膜陰道成形術對陰道再造療效的系統(tǒng)評價

胡 珊， 陳雙鄖， 張春蓮， 趙亞娟， 黃潤強

目的系統(tǒng)評價在腹腔鏡下腹膜陰道成形術對陰道再造的效果。方法應用計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(CNKI)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library，查找納入腹腔鏡下腹膜陰道成形術對陰道再造效果的隨機對照試驗或臨床對照研究，同時手動檢索納入研究的參考文獻。由2名評價員獨立篩查文獻，并提取資料進行系統(tǒng)評價。結果共有5篇文獻被納入分析。與對照組其他術式相比，腹腔鏡下腹膜陰道成形術具有術后并發(fā)癥少、性生活更滿意、出血少、創(chuàng)傷小、陰道長、性狀更接近正常女性及手術更加快捷等優(yōu)勢，但系統(tǒng)評價在術后性生活是否滿意，出血量及術后陰道長度方面，與文獻報道有所偏倚。結論采用腹腔鏡下腹膜陰道成形術，能節(jié)約手術時間，有效減少術后并發(fā)癥，而在術中出血量、術后陰道長度及術后性生活是否滿意方面，未體現(xiàn)出其應有的優(yōu)勢，考慮需要更多高質量、大樣本、長期的隨機對照試驗來驗證。

腹腔鏡; 腹膜; 陰道; 再造; 系統(tǒng)評價

先天性無陰道最常見的原因為先天性子宮陰道缺如綜合征(mayer rokitansky kuster hauser syndrome，MRKH)，國外報道發(fā)病率為0.02%［1］，國內報道發(fā)病率高達1.9%［2］。陰道成形術最常應用于先天性無陰道，也可用于男女變性患者及某些盆腔惡性腫瘤術后陰道缺如的患者。目前，陰道成形術的方法較多［3］，均由陰道前庭分出通道，再造人工陰道。其手術方法的區(qū)別在于，選擇不同的人工陰道腔壁的覆蓋物，如游離皮片、羊膜、腹膜、腸管等。而陰道成形術能否制造一個在解剖和功能上接近正常的陰道，很大程度上取決于陰道覆蓋物［4］。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下腹膜陰道成形術因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點，而在臨床中得以開展。因此，筆者經數(shù)據(jù)庫檢索，收集了國內外關于腹腔鏡腹膜陰道成形術對陰道再造效果的隨機對照試驗或臨床對照研究，并對腹腔鏡腹膜陰道成形術在手術時間、術中出血量、術后性生活滿意度、術后并發(fā)癥及陰道長度等方面，是否優(yōu)于其他術式做了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 應用計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(CNKI)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library，并追查納入文獻的參考文獻。檢索的年限自建庫至2013年12月。中文檢索詞：腹腔鏡、腹膜、陰道再造、隨機對照試驗、臨床試驗。英文檢索詞：Laparoscopy、Peritoneum、Vagina、Reconstruction、Randomized controlled trial、Clinical trail。

1.2 文獻納入與排除的標準 納入標準：①研究對象為在腹腔鏡下進行陰道再造的安全性與有效性的隨機對照試驗或臨床對照研究，無論是否采用盲法;②入選文獻至少包括2項測量指標對比。排除標準：①對照組是正常女性的研究;②統(tǒng)計方法不合理者;③動物實驗;④歷史性對照、病例復習、回顧性研究和綜述性文獻;⑤療效評定指標不規(guī)范或未詳細公布的術后數(shù)據(jù)者。

1.3 結局指標 術后性生活滿意度、術后并發(fā)癥、手術時間、手術出血量及術后陰道長度。

1.4 資料提取 閱讀全文后，由2名研究人員對資料進行提取并交叉核對。內容包括：樣本的入選標準和樣本量，抽樣和分組的方法及過程，研究對象的基本資料，結局指標中連續(xù)性指標±s等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.1軟件對資料進行定量綜合分析。計數(shù)資料用風險差異(risk difference，RD)及 95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計量資料用均數(shù)(mean difference，MD)及95%CI表示。首先通過χ2檢驗，確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%，可認為是多個同類研究間具有同質性，選用固定效應模型進行系統(tǒng)評價;若P＜0.1，I2≥50%，且臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。若P＜0.1，且無法判斷異質性的來源，則不進行系統(tǒng)評價，而采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征 共檢索到符合標準的文獻24篇，排除不符合標準的文獻，最終納入5篇文獻［5-9］(表 1)。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of patients who were included study

2.2 術后性生活滿意度 研究分析了124例患者，應用腹腔鏡腹膜陰道成形術與在腹腔鏡下操作的其他術式比較，其術后性生活是否滿意的系統(tǒng)評價結果：5項研究間有統(tǒng)計學異質性(P＞0.5，I2=0);采用選擇隨機效應模型，結果顯示無統(tǒng)計學意義［RD=0.10，95%CI(-0.00，0.20)］。見圖1。

圖1 術后性生活滿意度的Meta分析

Fig 1 Meta-analysis of the satisfaction of sexual life.

2.3 術后并發(fā)癥 研究分析了173例患者，應用腹腔鏡腹膜陰道成形術與在腹腔鏡下操作的其他術式比較，其術后并發(fā)癥的系統(tǒng)評價結果：5項研究間有統(tǒng)計學異質性(P＜0.01，I2=58%);采用選擇隨機效應模型，結果顯示有統(tǒng)計學意義［RD=-0.18，95%CI=(-0.28，-0.08)］。見圖 2。

圖2 術后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

Fig 2 Meta-analysis of incidence rate of postoperative complications.

2.4 手術時間 研究分析了173例患者，應用腹腔鏡腹膜陰道成形術與在腹腔鏡下操作的其他術式比較，其手術時間在系統(tǒng)中評價結果：5項研究間有統(tǒng)計學異質性(P＜0.000 01，I2=96%);采用選擇隨機效應模型，結果顯示有統(tǒng)計學意義［MD=-55.17，95%CI=(-97.28，-13.07)］。見圖3。

圖3 手術時間的Meta分析

Fig 3 Meta-analysis of the operative time.

2.5 術中出血量 研究分析了173例患者應用腹腔鏡腹膜陰道成形術與在腹腔鏡下操作的其他術式比較，其手術中出血量的系統(tǒng)評價結果：5項研究間有統(tǒng)計學異質性(P＜0.000 01，I2=100%);采用選擇隨機效應模型，結果顯示無統(tǒng)計學意義［MD=-36.99，95%CI=(-112.50，38.53)］。見圖 4。

圖4 術中出血量的Meta分析

Fig 4 Meta-analysis of operative blood loss.

2.6 術后陰道長度 分析了173例患者，應用腹腔鏡腹膜陰道成形術與在腹腔鏡下操作的其他術式比較，其術后陰道長度的系統(tǒng)評價結果：5項研究間有統(tǒng)計學異質性(P＜0.000 01，I2=99%);采用選擇隨機效應模型，結果顯示無統(tǒng)計學意義［MD=0.54，95%CI=(-0.73，1.81)］。見圖5。

圖5 術后陰道長度的Meta分析

Fig 5 Meta-analysis of the length of vagina.

3 討論

先天性無陰道患者一般無癥狀，多為青春期后原發(fā)閉經或婚后性交困難就診時被發(fā)現(xiàn)［10］，其治療以手術為主［11］。術后陰道在解剖及功能上是否接近正常的陰道，很大程度上取決于陰道的覆蓋物［12］，但以羊膜再造陰道，術后感染率高，成形后的陰道較短;以腸管再造陰道，需要截取腸管，手術復雜，對患者的損傷較大，而且用乙狀結腸再造術后陰道，有異味較重等不良因素。因此，有研究［13］表明，腹腔鏡腹膜陰道成形術是較理想的選擇，該手術具有視野顯露充分，解剖層次清晰，術后瘢痕小，性生活滿意和并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且術中能縮短手術時間，減少出血量及延長陰道長度。本研究采用系統(tǒng)評價，顯示出與對照組其他術式相比，腹腔鏡腹膜陰道成形術在術后并發(fā)癥、手術時間方面有其優(yōu)越性，而在術后性生活滿意度、術中出血量及術后陰道長度方面未顯示出優(yōu)越性，與文獻報道有所偏倚。

Park等［14］認為，腹膜具有吸收、分泌和防御功能，且愈合力強，接觸面光滑，用于重建陰道是較理想的覆蓋物，其術后陰道長度等方面，也更符合正常女性的特點。而且，應用腹腔鏡技術，可以避免開腹手術的巨大創(chuàng)面及損傷更多的血管，同時會減少術中的出血量。而造成本系統(tǒng)評價與理論和事實不符的因素有：①本研究客觀性較強，5項研究中均提及術者對腹腔鏡的操作問題，這是影響手術時間的因素之一;由于患者的個體差異及應用的手術設備不同，也是造成結果偏倚的因素;②術中出血量是較難統(tǒng)計的指標，5項研究中均未表明是以哪種方式計算術中的出血量，以及是否采取止血等相關措施，故造成的結果也會有所不同;③術后陰道長度，根據(jù)相關文獻研究的結果證明，采用腹膜陰道成形術后，效果最好，但未排除腸管移植的長度是否在一個相同的范圍及腸管的個體差異性;④由于部分文獻中未提供充分的原始數(shù)據(jù)，可能影響此次研究的結果而導致偏倚;部分文獻只提及采用隨機化，但未對隨機方案產生的方法進行詳盡地描述，可能對試驗結果的評定帶來一定影響。由于大部分研究未詳細闡述分組的具體方法，從而導致了選擇性偏倚;研究未提及采用雙盲的方法，并且未對其實施進行相應地描述，可能導致實施偏倚。因文獻中樣本量較小，也可能導致發(fā)表偏倚。

綜上所述，腹腔鏡腹膜陰道成形術是一種較好的治療先天性無陰道患者的手術方式，相比其他術式有其一定的優(yōu)點，但不能證明使用該法一定在術后性生活滿意度、術后并發(fā)癥、手術時間、術中出血量及術后陰道長度方面優(yōu)于其他術式。故大樣本的研究及循證分析，是進一步論證其優(yōu)越性的必要。目前報道的陰道成形術，在各項指標中偏重于應用腹腔鏡腹膜陰道成形術，說明它自身的優(yōu)點得到了認可，但現(xiàn)階段缺少大規(guī)模的對比研究，故不能從證據(jù)角度上證實。本次研究尚存在不足：①多數(shù)研究的樣本數(shù)較低，臨床證據(jù)等級低，缺乏多中心、標準化的隨機對照研究;②個別指標存在異質性，且難以消除;③系統(tǒng)評價的發(fā)表偏倚現(xiàn)象難以避免，這是此類分析的固有局限性。針對以上不足，未來仍需開展大樣本量、多中心、科學規(guī)范的隨機對照研究，來驗證本次系統(tǒng)評價的準確性。臨床上采用何種方式進行陰道再造，仍需要依據(jù)醫(yī)師的臨床經驗，并結合患者的實際病情來選擇。

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Effect of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscope：A system evaluation

HU Shan，CHEN Shuang-yun，ZHANG Chun-lian，et al.
(Department of Gynecology and Obstetrics，Hubei U-niversity of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China)

ObjectiveTo evaluate the effect of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscopic.MethodsElectronic databases，such as Wanfang，VIP，CNKI，PubMed，EMbase and the Cochrane Library，were indexed for studies on randomized controlled trial or clinical control trial of the efficacy of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscopic.Additionally，manual searched for the relevant references.Data were extracted and evaluated by two reviewers independently;the extracted test data were analyzed by system evaluation.ResultsFive studies were included for the analysis.The results of system evaluation showed that：Compared with the other operations in control group，the peritoneal vaginoplasty under laparoscopic had these advantages，like less wound，fewer operative time，blood loss and postoperative complications，more satisfactory sexual life，and longer and closely nature vagina.But there was significance difference of bleeding volume in operation，quality of sexual life and the length of vagina between the conclusion of system evaluation and the data.ConclusionThe application of peritoneal vaginoplasty under laparoscopic could save operation time，and effectively reduce postoperative complications，but the available data were not sufficient to prove the superiority of this surgical approach in terms of the amount of bleeding in operation，postoperative quality of sexual life and the length of vagina.However，more high quality，large-sample and longterm randomized controlled trials are needed to confirm this.

Laparoscopy; Peritoneum; Vagina; Reconstructive surgery; System evaluation

430065 湖北 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(胡 珊);湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院婦產科(陳雙鄖，張春蓮，趙亞娟，黃潤強)

胡 珊(1989-)，女，湖北宜昌人，醫(yī)師，碩士研究生.

陳雙鄖，442000，湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 婦產科，電子信箱：coralhu533@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.010

R711.1

A

1673-7040(2014)09-0541-04

2014-06-10)