P波離散度與陣發(fā)性心房顫動患者射頻消融術(shù)后復發(fā)關(guān)系的Meta分析

屈園園，王松云，余鋰鐳，江洪

心房顫動（房顫，AF）是常見的心律失常，陣發(fā)性房顫（PAF）尤為常見。中國目前AF患者的人數(shù)已超過1000萬，隨著人口老齡化的加速，AF患者數(shù)將繼續(xù)增長[1]。AF不但降低患者的生活質(zhì)量，還會引起各種循環(huán)障礙。管理AF患者的主要目標是控制心室率以及防止血栓形成。其中，控制心室率的理想目標是轉(zhuǎn)為竇性心律并能永久保持。復律方法包括藥物復律和非藥物復律。但抗心律失常藥物存在致心律失常作用，且復律成功率低、復發(fā)率高。經(jīng)導管射頻消融術(shù)是近年來逐漸興起的治療方法。近年來研究顯示，房顫射頻消融術(shù)的成功率均在70%～80%，但其復發(fā)率也相對較高，精確的復發(fā)率數(shù)據(jù)暫缺[2-5]。

P波離散度（P wave dispersion，Pd）是1998年Dilaveris等[6]提出的反映心房內(nèi)存在部分依從性非均質(zhì)電活動的新概念，并認為它是預測特發(fā)性PAF的敏感指標。之后國內(nèi)外有許多研究證實了該指標在預測AF復發(fā)中的預測價值。然而這一理論是否同樣適用于AF射頻消融術(shù)的患者，尚無定論。為此本研究采用Meta分析的系統(tǒng)方法，定量綜合分析，對術(shù)前Pd與PAF患者射頻消融術(shù)后復發(fā)是否相關(guān)，術(shù)前Pd可否作為PAF患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的敏感指標做一客觀評價。

1 資料與方法

1.1.1文獻納入及排除標準

1.1.1研究對象行射頻消融術(shù)的PAF患者。術(shù)前停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物至少5個半衰期，術(shù)后隨訪至少六個月，術(shù)后三個月內(nèi)出現(xiàn)的AF不定義為復發(fā)。環(huán)肺靜脈消融術(shù)目前采用環(huán)狀電極Lasso標測與Carto三維電解剖標測相結(jié)合的方法。將肺靜脈電隔離或與心房電位無關(guān)則視為消融成功。若AF能引發(fā)，則線性消融左房頂部和二尖瓣峽部。若AF仍能引發(fā)，則將Lasso電極送入上腔靜脈口部，隔離上腔靜脈至電位消失。

1.1.2暴露因素PAF患者在術(shù)前的Pd值不同。

1.1.3結(jié)局指標以AF復發(fā)作為事件的終點。射頻消融術(shù)未復發(fā)組作為治愈組，術(shù)后復發(fā)方差人群作為復發(fā)組。

1.1.4研究類型回顧性病例對照研究。

1.1.5排除標準當同一個機構(gòu)的兩個研究報道了相似隨訪區(qū)間的相同目標結(jié)果時，排除質(zhì)量較差或信息不夠全面或隨訪時間較短的報道。

1.2文獻檢索英文檢索PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫，檢索詞為（P wave dispersion）AND（ablation）AND（recurrence OR recurrent）。中文檢索萬方維普、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索詞為（P波離散度）AND（射頻消融術(shù)OR環(huán)肺靜脈隔離術(shù)）AND（復發(fā)）。檢索時間為建庫至2013年11月。

1.3資料提取包括研究對象的年齡，手術(shù)方式，術(shù)后有復發(fā)和治愈組的樣本量、Pd值，隨訪時間，失訪人數(shù)。如文獻提供了早期復發(fā)樣本量和晚期復發(fā)樣本量，采用晚期復發(fā)樣本量。

1.4質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的NOS文獻質(zhì)量評價表對納入的7篇文獻從以下方面進行評價：① 病例的定義是否充分；②病例的代表性；③對照的選擇；④對照的定義；⑤基于設(shè)計或分析所得的病例與對照的可比性；⑥暴露的確定；⑦病例和對照的暴露是否采用相同的確定方法；⑧兩組的無應答率，總分為9分。由3名評價員根據(jù)上述標準獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，閱讀可能符合標準的全文。然后3人經(jīng)過討論達成共識后決定入選文獻。

1.5統(tǒng)計學分析用RevMan5.2軟件對資料進行數(shù)據(jù)整理和分析。異質(zhì)性采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.1，同時采用I2定量分析異質(zhì)性大小，當I2＞56%時，認為研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大。無統(tǒng)計學異質(zhì)性的研究結(jié)果采用固定效應模型進行合并分析，否則選擇隨機效應模型并解釋異質(zhì)性可能的原因。所有分析均計算95%可信區(qū)間（CI）。采用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果檢索五大數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過納入與排除標準篩選后最終納入7篇（表1），中文4篇，英文3篇。初檢出文獻8篇，其中兩篇中文文獻研究對象相同，隨訪時間長短不同，剔除隨訪時間較短的文獻。研究患者總計數(shù)647例，其中射頻消融術(shù)治愈組462例，術(shù)后復發(fā)組185例。

2.2納入研究的一般情況入選研究對象均為PAF患者，但多數(shù)文獻對患者AF病程未具體說明。

2.3納入研究的質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane系統(tǒng)的偏倚風險評估方法，最終入選的7項研究偏倚水平相似，均為病例對照研究，且未提及盲法及分配隱藏情況；所有研究結(jié)果報道完整。

2.4 Meta分析結(jié)果術(shù)前Pd與PAF患者射頻消融術(shù)成功后復發(fā)關(guān)系的Meta分析見圖1。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，χ2=123.48，P＜0.00001，I2=95%，表明各研究不同質(zhì)，支持隨機效應模式。綜合7項研究，復發(fā)組術(shù)前Pd值顯著高于治愈組（MD=10.37，95%CI：4.71～16.03）。對總體效應進行假設(shè)檢驗得Z值為3.59，P=0.0003，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5發(fā)表偏倚評價對納入實驗的Pd數(shù)據(jù)繪制“漏斗圖”（圖2），提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1納入研究的特征及質(zhì)量本Meta分析結(jié)果顯示：納入的7項研究具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗，χ2=123.48，P＜0.00001，I2=95%），采用隨機效應模式，MD=10.37，其95%可信區(qū)間為（4.71～16.03），合并效應檢驗Z=16.92，P＜0.00001。表明術(shù)前PAF患者射頻消融術(shù)后復發(fā)患者的Pd明顯高于治愈患者，差異有統(tǒng)計學意義。入選研究間具有異質(zhì)性，其可能的原因為：①研究對象合并有不同的其他心臟疾?。虎诓煌瑢嶒炦x用的手術(shù)方式不同；③不同實驗的研究對象性別比例不同；④不同實驗的研究對象年齡范圍不同。

3.2本研究對臨床的指導意義Pd是指同步記錄的體表心電圖各導聯(lián)P波時限的變異程度，即不同導聯(lián)最大P波時限與最短P波時限間的差值，異常Pd提示心房的電生理特性發(fā)生變化，也可間接提示心房內(nèi)不同部位存在的非均質(zhì)性電活動[14]。目前，用于治療AF的主流術(shù)式有肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）和環(huán)肺靜脈消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）。有研究表明，Pd是PVI術(shù)后AF延遲愈合的獨立預測因素[15]；另有研究顯示，術(shù)前Pd增大對預測PAF行CPVA術(shù)后AF復發(fā)有一定價值[6]。

表1 納入文獻的基本特征

若Pd可用于預測AF射頻消融術(shù)后復發(fā)的風險，則可以通過測量術(shù)前Pd指導手術(shù)內(nèi)容以及是否需要其他治療，可以降低術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)的必要，既可減少患者手術(shù)費用，又可避免患者二次手術(shù)的痛苦。

圖1 復發(fā)組與治愈組的術(shù)前Pd值比較

圖2 納入Meta分析的7篇文獻漏斗圖

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向本系統(tǒng)評價納入的7篇文獻，其方法學質(zhì)量均為中等，雖然有明確的納入、排除標準，報道無失訪病例，但均不是隨機對照實驗，沒有分配隱藏和評價者盲法。本研究還具有以下幾方面局限性：①納入的文獻質(zhì)量普遍不高；②納入文獻均為已發(fā)表的文章，且漏斗圖對稱性欠佳；③納入的研究存在異質(zhì)性。因此納入的研究可能存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚、發(fā)表偏倚可能。

目前對于Pd和AF術(shù)后復發(fā)關(guān)系的研究較少，現(xiàn)有資料表明AF術(shù)后復發(fā)患者的Pd值較治愈患者高，但仍需開展大量大規(guī)模、隨機對照、高質(zhì)量研究進行驗證。

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