如何有效識(shí)別和管理糖尿病高危人群

糖尿病高危人群的識(shí)別

糖尿病高危人群的定義

《中國成人2糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》（以下簡稱“共識(shí)”）所定義的糖尿病高危人群包括了血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。這里需要提醒大家的是，糖尿病高危人群與糖尿病前期是不同的概念，糖尿病前期可以作為診斷用語，而糖尿病高危人群一般不作為診斷用語。

1.血糖正常性高危人群 成年人(＞18歲)具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：1)年齡≥40歲；2)既往有糖尿病前期病史；3)超重、肥胖(體重指數(shù)≥24kg/m2)，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；4)靜坐的生活方式；5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；6)有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史、妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；7)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg或正在接受降壓治療；8)血脂異常(高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療；9)動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病（CCVD）患者；10)有一過性類固醇性糖尿病病史者；11)多囊卵巢綜合征患者；12)嚴(yán)重精神病和/或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

2.糖尿病前期人群 糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和/或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)升高但未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）或IFG+IGT。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病高危人群的篩查

1．一般人群 無糖尿病病史者首先根據(jù)上述高危因素進(jìn)行初篩，對于具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。如空腹血糖≥5.6mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L，需行OGTT檢查。

2．特殊人群 由于空腹血糖＜5.6mmol/L或任意點(diǎn)血糖＜7.8mmol/L的人群特別是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(確診冠心病或合并較多危險(xiǎn)因素)也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。

糖尿病高危人群的管理

血糖正常性糖尿病高危人群的管理

1．健康教育 目前缺乏證據(jù)與共識(shí)，可參考糖尿病的健康教育，建議每位高危者和/或家屬(照護(hù)者)應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育的內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等；此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)。

2.其他干預(yù) 1）生活方式干預(yù)：這是干預(yù)的基礎(chǔ)，建議通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)(＜24kg/m2)，或體重至少減少5%～10%；每日飲食總熱量至少減少400～500kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動(dòng)增加到250～300分鐘/周。開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度。2)其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理：如血壓、血脂同等重要。3)監(jiān)測:開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和/或OGTT檢查。

糖尿病前期人群的管理

1.IFG人群的管理 1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群。2)其他干預(yù):①生活方式及血糖外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)，如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖＞6.1mmol/L)，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍(750～1700mg/d)；若要減重，平均劑量2000～2550mg/d。二甲雙胍不耐受者可使用阿卡波糖150～300mg/d(若要減重，平均劑量300mg/d)或噻唑烷二酮類(如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。治療應(yīng)遵從個(gè)體化原則，IFG人群特殊情況的處理見特殊人群的管理部分。3)監(jiān)測:開始生活方式干預(yù)后，需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和/或OGTT檢查。若已進(jìn)行藥物干預(yù)，每次隨訪時(shí)檢測空腹血糖。定期監(jiān)測體重及其他CCVD危險(xiǎn)因素同樣重要。

2.IGT人群的管理 1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群。2)其他干預(yù):①生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)，如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖＞7.8mmol/L)，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。如，阿卡波糖(150～300mg/d)；若要減重，平均劑量300mg/d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。3)監(jiān)測:該部分人群重點(diǎn)監(jiān)測餐后血糖。血糖監(jiān)測頻率及其他監(jiān)測指標(biāo)及頻率同IFG人群。

3.IFG+IGT人群的管理 1)健康教育:積極進(jìn)行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。2)其他干預(yù):應(yīng)立即啟動(dòng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)。仍然強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。如強(qiáng)化生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L和/或餐后2小時(shí)血糖＞7.8mmol/L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好者，推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1750mg/d(若要減重，平均劑量2000～2550mg/d)或阿卡波糖150～300mg/d(若要減重，平均劑量300mg/d)。若6個(gè)月單藥控制血糖不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。3)監(jiān)測:該人群的血糖監(jiān)測頻率每6個(gè)月至少1次，具體血糖監(jiān)測指標(biāo)及其他監(jiān)測指標(biāo)同IGT或IFG患者。

4.特殊人群的管理 應(yīng)根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對待。如已患CCVD、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命＜10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點(diǎn)是健康教育、血糖外其他CCVD危險(xiǎn)因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預(yù)。

糖尿病高危人群的控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并根據(jù)年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險(xiǎn)因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險(xiǎn)因素以及社會(huì)因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。

理想水平:

FBG≤6.1mmol/L，OGTT2hPG≤7.8mmol/L，自然餐后2hPG≤7.8mmol/L。

糖尿病前期人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常(NGT)水平。如無法逆轉(zhuǎn)至NGT水平,至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。

體重控制目標(biāo)

肥胖或超重的糖尿病前期人群體重應(yīng)減少5%～10%,并使體重指數(shù)長期維持在健康水平。

其他CCVD因素控制目標(biāo)

見表2。

表2 血糖以外的CCVD危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)