成人糖尿病管理營(yíng)養(yǎng)治療建議

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

（易波 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

糖尿病管理關(guān)鍵步驟包括健康的飲食模式、有效的運(yùn)動(dòng)和藥物治療等。對(duì)于許多糖尿病患者而言，治療計(jì)劃的最大挑戰(zhàn)是決定可以食用何種飲食。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的立場(chǎng)是不存在適合所有糖尿病患者的統(tǒng)一的飲食模式。ADA承認(rèn)飲食治療在糖尿病管理中的重要地位，也曾經(jīng)多次建議每個(gè)糖尿病患者都應(yīng)該積極的和他/她的健康管理者共同制定自我管理、教育和治療計(jì)劃，也包括個(gè)體化飲食方案。因此，所有的健康管理團(tuán)隊(duì)都必須認(rèn)識(shí)到飲食治療的重要性，并且努力掌握相關(guān)知識(shí)并提供幫助。

本立場(chǎng)聲明是糖尿病患者飲食治療的最新指南，用于取代2008年發(fā)布的聲明。除了特殊說(shuō)明之外，本聲明主要納入成人1型糖尿?。═1DM）或2型糖尿?。═2DM）患者的相關(guān)研究。另外，本聲明也沒(méi)有討論飲食預(yù)防T2DM，也沒(méi)有說(shuō)明糖尿病并發(fā)癥及妊娠期糖尿病等狀態(tài)下的飲食治療方案等。ADA基于當(dāng)前研究方法建立了一個(gè)等級(jí)體系，該體系被用于說(shuō)明和整理本聲明的相關(guān)推薦的偏倚程度（表1）。本聲明均在各項(xiàng)建議后面使用A、B、C和E以代表證據(jù)等級(jí)。本營(yíng)養(yǎng)聲明起草委員會(huì)的所有成員均披露了其與相關(guān)企業(yè)的潛在財(cái)務(wù)利益沖突。在起草指南的計(jì)劃階段就已經(jīng)討論過(guò)這些商業(yè)關(guān)系。在“致謝”欄列舉了所有委員會(huì)成員和他們的雇主，以及相關(guān)的利益沖突。ADA使用日常收入為立場(chǎng)聲明提供資助，并不依賴企業(yè)的資金支持。

成人糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)

■促進(jìn)和支持健康飲食模式，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)豐富食物的合適配比，改善整體健康，獲得如下明確的目標(biāo)：

●實(shí)現(xiàn)血糖、血壓和血脂個(gè)體化治療目標(biāo)。按ADA推薦的一般目標(biāo)*是：

○A1c＜7%；

○血壓＜140/80mmHg；

○低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100mg/dL；甘油三酯（TG）＜150mg/dL；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞40mg/dL（男性）或＞50mg/dL（女性）。

●獲得并維持目標(biāo)體重

●延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生

■基于如下條件處理個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求：個(gè)人和文化偏向，健康的讀寫(xiě)和計(jì)算能力，選擇健康食品的途徑，行為調(diào)整的意愿和能力，以及改變所面臨的障礙。

■保持飲食愉悅感，多提供與食物選擇有關(guān)的積極信息，只有存在科學(xué)的證據(jù)時(shí)才限制食物的選擇。

■為糖尿病患者提供實(shí)用的日常飲食計(jì)劃工具，而不是個(gè)體化的宏量營(yíng)養(yǎng)素，微量營(yíng)養(yǎng)素或單一的食物。

表1 糖尿病足骨髓炎患者以手術(shù)治療為主還是以藥物治療為主的潛在優(yōu)勢(shì)及缺陷

主題 建議 證據(jù)等級(jí)GI和GL 低血糖負(fù)荷的食物替代高血糖負(fù)荷的食物可以適度改善血糖控制。 C膳食纖維和全谷 糖尿病患者應(yīng)該至少攝入和普通人群推薦量相當(dāng)?shù)睦w維和全谷。 C替代蔗糖 雖然含蔗糖食物與等熱量的碳水化合物對(duì)血糖的影響一致，但應(yīng)該盡量限制其應(yīng)用，以避免取代營(yíng)養(yǎng)富集的食物的選擇權(quán)。A果糖 與攝入等熱量蔗糖或淀粉相比，以“游離果糖”形式攝入的果糖（多見(jiàn)于水果等食物）更有助于血糖控制（B）。不過(guò)量攝入游離果糖（能量＞12%）也不影響甘油三酯。（C）B、C糖尿病患者應(yīng)該限制或避免含糖飲料（包括高果糖玉米糖漿和蔗糖在內(nèi)的任意含熱量的甜味添加劑），以減少體重增加風(fēng)險(xiǎn)，避免心臟代謝危險(xiǎn)因子的惡化。B無(wú)營(yíng)養(yǎng)甜味劑和低熱卡甜味劑如果不用其他食物補(bǔ)充熱量，以無(wú)營(yíng)養(yǎng)甜味劑（NNSs）替代含熱量甜味劑可以減少總熱量和碳水化合物的攝入。B蛋白質(zhì) 對(duì)于無(wú)糖尿病腎病的糖尿病患者，沒(méi)有證據(jù)來(lái)推薦理想的蛋白攝入量以控制血糖或改善單個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，因此，蛋白攝入應(yīng)該個(gè)體化。C對(duì)于伴糖尿病腎病的糖尿病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿），不推薦減少日常蛋白攝入量，因其并不改變血糖控制、CVD風(fēng)險(xiǎn)或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）衰竭的過(guò)程。A對(duì)于T2DM患者，蛋白質(zhì)的消化可以增加胰島素反應(yīng)，而不增加血糖水平。因此，高蛋白飲食提供的碳水化合物不能用于治療或預(yù)防低血糖。B總脂肪 有關(guān)糖尿病患者理想的脂肪攝入量的證據(jù)并不明確，因此，脂肪攝入量應(yīng)該遵循個(gè)體化原則（C），而且所攝入脂肪的質(zhì)比量更重要。（B）C、B MUFAs/PUFAs 對(duì)于T2DM患者，富含MUFA的地中海飲食模式可能有益于血糖和CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，可推薦為低脂高碳水化合物飲食模式的替代模式。B ω3脂肪酸 當(dāng)前證據(jù)并不支持糖尿病患者將ω3脂肪酸（EPA和DHA）用于預(yù)防或治療CVD事件。A推薦糖尿病患者和普通人一樣食用含長(zhǎng)鏈ω3脂肪酸（EPA和DHA）（來(lái)源于多脂魚(yú)）和ω3亞麻酸（ALA）的食物，因其對(duì)脂蛋白有益，也可以預(yù)防心臟病，并對(duì)健康有積極作用。B推薦糖尿病患者和普通人一樣，每周至少食用兩次(或兩份)魚(yú)(特別是多脂魚(yú))。B

主題 建議 證據(jù)等級(jí)飽和脂肪、膳食膽固醇和反式脂肪糖尿病患者飲食飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸推薦攝入量與普通人群的建議一樣。C植物固醇和甾醇 糖尿病伴血脂紊亂的患者通過(guò)攝入1.6～3克/天的植物固醇和甾醇能夠適度降低總膽固醇和LDL-C。微量營(yíng)養(yǎng)素和草藥C對(duì)于有糖尿病但無(wú)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的患者，沒(méi)有證據(jù)表明補(bǔ)充維生素或無(wú)機(jī)鹽可以帶來(lái)益處。*由于缺乏有效性和長(zhǎng)期安全性的證據(jù)，不推薦常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素等。*沒(méi)有足夠的證據(jù)表明糖尿病患者日常補(bǔ)充微量元素（如鉻、鎂和維生素D等）可以改善血糖控制。*當(dāng)前證據(jù)并不足以支持使用肉桂或其他草藥治療糖尿病。推薦進(jìn)行個(gè)體化飲食計(jì)劃，包括優(yōu)化食物的選擇，以達(dá)到膳食指南推薦的微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。C A C C E酒精 若成年糖尿病患者選擇飲酒，應(yīng)該建議適量飲酒（成年女性每日飲酒少于1份，男性少于2份）。E飲酒可能使糖尿病患者增加遲發(fā)型低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是使用胰島素或胰島素促泌劑的患者。因此，關(guān)于遲發(fā)型低血糖的識(shí)別和管理的教育和知曉度尤顯重要。鈉C推薦糖尿病患者和普通民眾一樣減少鈉攝入量（≤2.3g/天）。對(duì)于糖尿病伴高血壓的患者，鈉攝入量的控制應(yīng)該個(gè)體化。B B

*A1c、血壓和血脂的控制目標(biāo)應(yīng)考慮患者年齡，糖尿病病程，健康史和目前的健康狀況，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。更多的個(gè)體化目標(biāo)詳見(jiàn)ADA糖尿病臨床診療指南。

代謝控制可以被認(rèn)為是糖尿病管理的基石。A1c達(dá)標(biāo)可以降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也與心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)，特別是新診斷的糖尿病患者。另外，血壓和血脂達(dá)標(biāo)也能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。碳水化合物的攝入對(duì)糖尿病患者餐后血糖水平有直接效應(yīng)，是與血糖管理有關(guān)的首要的宏量營(yíng)養(yǎng)素。此外，個(gè)人的食物選擇也能直接影響能量平衡和體重，也能影響血壓和血脂水平。通過(guò)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和不間斷的行為調(diào)整這兩者的協(xié)同發(fā)展，健康管理專家可以協(xié)助促進(jìn)患者或客戶健康管理達(dá)標(biāo)。

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療

理論上，在診斷時(shí)或診斷糖尿病后的短時(shí)間內(nèi)或長(zhǎng)期隨訪期間，糖尿病患者都應(yīng)該求助于注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師（或其他國(guó)家的類似營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家）。對(duì)于許多患者而言，其他備用選擇還包括飲食知識(shí)講座等綜合性糖尿病自我教育（DSME）。不幸的是，許多糖尿病患者并沒(méi)有接受糖尿病教育和/或營(yíng)養(yǎng)治療的系統(tǒng)知識(shí)。全國(guó)數(shù)據(jù)顯示只有一半的患者接受了部分的糖尿病教育，而僅有很少的患者就診于營(yíng)養(yǎng)學(xué)家。許多糖尿病患者和健康提供者并沒(méi)有意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)服務(wù)的有效性。因此，本立場(chǎng)聲明為所有的健康管理專家提供營(yíng)養(yǎng)學(xué)的循證建議。

表2 營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)循證營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南

1999年，醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）發(fā)布一項(xiàng)公告，認(rèn)為有證據(jù)顯示醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）可以改善臨床結(jié)局，降低糖尿病醫(yī)學(xué)管理成本。IOM建議患者在就診時(shí)就聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)家啟動(dòng)個(gè)體化MNT，也可以作為糖尿病多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理中覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)受益的內(nèi)容之一。MNT是營(yíng)養(yǎng)學(xué)家基于臨床證據(jù)提供營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)際應(yīng)用，也是美國(guó)法定的營(yíng)養(yǎng)學(xué)咨詢業(yè)務(wù)之一。IOM也明確了營(yíng)養(yǎng)治療定義，即指利用不同營(yíng)養(yǎng)素或天然食物攝入而治療疾病或健康欠佳的狀態(tài)，其內(nèi)涵比MNT更廣。而且該定義并沒(méi)有明確說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)治療必須由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供。但是，營(yíng)養(yǎng)治療和MNT均需要進(jìn)行長(zhǎng)久而持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如教育和咨詢）、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等，以支持長(zhǎng)期的調(diào)整生活方式和評(píng)價(jià)治療效果，并在必要時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。

本立場(chǎng)聲明所納入的營(yíng)養(yǎng)治療研究均來(lái)自于各種營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員，包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、有經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士或醫(yī)生等。美國(guó)以外的衛(wèi)生保健專業(yè)人員也進(jìn)行過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究，但沒(méi)有提供MNT的法律定義。因此，本文使用更具包容性的術(shù)語(yǔ)“營(yíng)養(yǎng)治療”而不是“MNT”，這也是為衛(wèi)生專業(yè)人員明確營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的范圍，認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的廣泛內(nèi)涵。然而，特殊的學(xué)術(shù)背景、相關(guān)的培訓(xùn)和技能、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的經(jīng)歷，都可以讓他/她選擇醫(yī)療小組成員以提供糖尿病的MNT（表2）。

糖尿病自我管理的教育/支持

除了注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供的糖尿病MNT，DSME和糖尿病患者自我管理支持系統(tǒng)（DSMS）也是所有糖尿病患者日常護(hù)理工作的重要組成部分。糖尿病患者進(jìn)行全面的自我管理能有效改善臨床結(jié)局。關(guān)于糖尿病自我管理的教育和支持的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（The National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support）承認(rèn)營(yíng)養(yǎng)是這個(gè)綜合項(xiàng)目的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。美國(guó)糖尿病教育協(xié)會(huì)也認(rèn)為健康飲食是自我護(hù)理行為的核心組成部分。更多的信息可以參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的關(guān)于糖尿病自我管理的教育和支持的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

營(yíng)養(yǎng)治療有效性

●對(duì)于所有T1DM和T2DM患者，均推薦營(yíng)養(yǎng)治療作為綜合治療計(jì)劃的有效組成部分。（A）

●對(duì)于糖尿病患者應(yīng)該按需進(jìn)行個(gè)體化MNT以達(dá)到治療目標(biāo)，最好由熟悉的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供糖尿病MNT。（A）

○對(duì)于進(jìn)行靈活的胰島素強(qiáng)化治療的T1DM患者，采用計(jì)算碳水化合物的飲食計(jì)劃可以改善血糖控制。（A）

○對(duì)于接受每日固定劑量胰島素治療的糖尿病患者，同時(shí)固定碳水化合物攝

入時(shí)間和攝入量可以協(xié)助控制血糖，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（B）

○對(duì)于健康關(guān)注度較高且有正常的識(shí)數(shù)和認(rèn)知能力的T2DM患者，可以采用簡(jiǎn)單的糖尿病飲食計(jì)劃，如飲食成分控制或選擇健康食物等。該方法也適用于老年患者（C）

●對(duì)于糖尿病患者，在診斷或必要時(shí)可以依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME和DSMS。（B）

●由于糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療可減低藥物支出(B)，改善糖尿病結(jié)局（如降低HbA1c等）（A），治療費(fèi)用應(yīng)該由醫(yī)?；蚱渌緩阶泐~支付。（E）

對(duì)于合并有高血脂和高血壓的糖尿病患者而言，應(yīng)該接受代謝相關(guān)指標(biāo)（如血糖，血脂，血壓，體重，腎功能等）的監(jiān)測(cè)，以確保獲得健康的成效。營(yíng)養(yǎng)治療包括為降低血糖，降低血壓和改善血脂譜而進(jìn)行的飲食模式調(diào)整，該措施不僅在對(duì)糖尿病管理有效，也能降低CVD、CHD和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了幫助維持調(diào)整后的生活方式，有效的實(shí)施方式應(yīng)該包括規(guī)律的體力活動(dòng)和行為干預(yù)。

大量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療可以有效的改善血糖控制，降低心血管和高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在普通人群中，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師對(duì)血脂譜異常個(gè)體提供的個(gè)體化MNT能降低日常脂肪攝入量（5%～8%）、日常飽和脂肪攝入（2%～4%）和能量攝入（232～710 kcal/天），并能降低甘油三酯（11%～31%），降低低密度脂蛋白膽固醇（7%～22%）和總膽固醇（7%～21%）水平。

因此，有效的營(yíng)養(yǎng)治療可能是綜合性糖尿病教育計(jì)劃或個(gè)體化選擇的重要組成部分之一。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者接受營(yíng)養(yǎng)治療所致的HbA1c的下降與藥物治療的效果一致，或更優(yōu)于后者。在T1DM中營(yíng)養(yǎng)治療可以使HbA1c下降0.3%～1%，而T2DM中下降0.5%～2%。

對(duì)于大部分T2DM患者而言，隨著病程的延長(zhǎng)，單獨(dú)的營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)干預(yù)并不能總是有效的持久降糖，這可能與T2DM的本質(zhì)（胰島功能進(jìn)行性衰退）有關(guān)。但是，起始接受藥物治療后，營(yíng)養(yǎng)治療仍然是T2DM患者整個(gè)降糖治療計(jì)劃的一部分。而對(duì)于接受每日多次胰島素注射治療或持續(xù)皮下胰島素治療的T1DM而言，營(yíng)養(yǎng)治療的重點(diǎn)應(yīng)該是如何依據(jù)碳水化合物攝入量調(diào)整胰島素用量。接受胰島素固定劑量治療的患者，應(yīng)該相對(duì)固定日常碳水化合物攝取時(shí)間和攝入量。包括營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的強(qiáng)化胰島素管理教育計(jì)劃可以降低HbA1c?；仡櫺匝芯勘砻魃鲜鰻I(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃可以持續(xù)降低HbA1c水平，顯著改善生活質(zhì)量。最后，能夠降低CVD風(fēng)險(xiǎn)（如有效控制血脂和血壓）的營(yíng)養(yǎng)治療方案也能有效的減少CVD事件和死亡率。

能量平衡

● 對(duì)于超重或肥胖的T2DM患者，建議減少能量攝入和維持健康的飲食模式以達(dá)到減肥目的。（A）

● 適度的減輕體重可能為糖尿病患者帶來(lái)許多臨床益處（改善血糖、血壓和/或血脂），特別是糖尿病早期患者。為了達(dá)到減輕體重的目的，建議支持進(jìn)行持續(xù)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)（咨詢營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和行為調(diào)整的相關(guān)知識(shí)等）。（A）

超過(guò)3/4的糖尿病患者存在超重現(xiàn)象，近一半的患者為肥胖?？紤]到體重（如肥胖）和胰島素抵抗之間的相關(guān)性，建議對(duì)伴有超重或肥胖的糖尿病患者合用減重治療。預(yù)防體重增加也具有同等重要的地位。對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)獲得減少肥胖的長(zhǎng)期效應(yīng)很困難，如同時(shí)使用某些影響體重的降糖藥物（如胰島素，胰島素促泌劑和噻唑烷二酮類等），減重會(huì)更加困難。糖尿病患者存在許多與肥胖有關(guān)的因素，包括藥物治療引起的尿糖減少和能量?jī)?chǔ)存等副作用，食物攝取或能量消耗的改變等。如果考慮到肥胖的影響，則建議使用對(duì)體重起中性作用或降低體重的藥物（如二甲雙胍，基于腸促胰素的藥物，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑即SGLT2抑制劑等）。有關(guān)強(qiáng)化DSME和營(yíng)養(yǎng)治療的研究表明在提供適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)后能在控制血糖的同時(shí)維持體重不變甚至減重。

對(duì)T2DM患者采用至少12個(gè)月的減重干預(yù)措施，可以使體重下降約1.9～8.4kg。在Look AHEAD研究結(jié)束時(shí)（持續(xù)約10年），干預(yù)組體重比基線時(shí)下降約6%，而對(duì)照組僅下降3.5%。這些干預(yù)措施多采用各種限制能量的飲食模式，同時(shí)保證各種宏量營(yíng)養(yǎng)素的攝入，間或采用運(yùn)動(dòng)療法，并在隨訪期內(nèi)提供持續(xù)的有關(guān)支持。其中體重下降最明顯的兩種干預(yù)模式是地中海飲食（體重下降約6.2kg），包括飲食干預(yù)（如替餐等）和運(yùn)動(dòng)的綜合干預(yù)措施（體重下降8.4kg）。在5項(xiàng)研究共8個(gè)干預(yù)組中HbA1c的改善狀況可以持續(xù)12個(gè)月，但是在1項(xiàng)隨訪18個(gè)月的研究中并沒(méi)有觀察到持續(xù)的HbA1c水平的改善。據(jù)報(bào)道，地中海飲食可以在1年內(nèi)最大程度降低HbA1c水平（約1.2%），而緊隨其后的是Look AHEAD研究中采用的強(qiáng)化生活方式干預(yù)（0.64%）。上述研究的納入對(duì)象大多是早期糖尿病患者（使用胰島素治療的患者少于30%），只有1項(xiàng)研究是對(duì)新診斷糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)。當(dāng)然，許多采用能量限制的飲食計(jì)劃（如替餐，低脂/高蛋白飲食，或高碳水化合物飲食）也可以使HbA1c下降效果持續(xù)1年。但也并非所有干預(yù)措施能在降低體重的同時(shí)改善HbA1c水平。

在上述研究中，幾乎一致的結(jié)果是體重下降導(dǎo)致的CVD危險(xiǎn)因素改善，包括增加HDL-C，降低甘油三酯和血壓等。雖然Look AHEAD研究中隨機(jī)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)組可以降低心血管危險(xiǎn)，但并沒(méi)有明顯減少CVD事件。值得注意的是，這些接受生活干預(yù)的患者體重顯著下降，管理血糖和CVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物需求下降，也能獲得其他益處（包括減少呼吸暫停、抑郁、尿失禁、提高生活質(zhì)量等）。

只有采用強(qiáng)化生活方式干預(yù)（持續(xù)、頻繁的隨訪）才能使體重顯著下降、改善HbA1c、血壓和血脂。糖尿病早期的患者更能從體重下降中獲益。Look AHEAD研究顯示部分早期糖尿病患者（病程短，不依賴胰島素治療，起始血糖控制良好）能獲得最大的健康益處，甚至有部分患者能使糖尿病部分或完全緩解。但并不清楚這種效應(yīng)是體重下降引起的，還是能量限制的結(jié)果，或者兩者皆有可能。只有堅(jiān)持長(zhǎng)期的強(qiáng)化干預(yù)程序，才能在體重下降后繼續(xù)維持體重不變。部分患者也會(huì)出現(xiàn)體重的反彈?；颊卟荒塬@得持續(xù)體重下降的影響因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，環(huán)境不支持和生理學(xué)的改變（如促進(jìn)體重反彈的激素的代償性增加）等。

目前并沒(méi)有能使體重下降的宏量營(yíng)養(yǎng)素最佳攝入量。迄今為止的相關(guān)文獻(xiàn)也沒(méi)有提供降低體重的詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)治療方案，而是采用不同的飲食模式以減少能量攝入。但與減肥治療持續(xù)獲得益處相關(guān)的因素包括體重下降＞6kg（約起始體重的7%～8.5%），規(guī)律的活動(dòng)，與注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師頻繁溝通。在Look AHEAD研究中，對(duì)超重或肥胖但BMI低的T2DM患者采取的減肥策略包括每周自我稱重、規(guī)律的食用早餐、減少快餐攝入。其他成功的減重策略還包括增加體力活動(dòng)、減少食量、使用替餐（如果合適的話）、鼓勵(lì)糖尿病患者食用其他健康食物等。

健康專業(yè)人員應(yīng)該與糖尿病患者通力合作，整合生活方式干預(yù)策略以預(yù)防體重增加或促進(jìn)適度而且實(shí)在的體重下降。教育和咨詢的重點(diǎn)應(yīng)該隨患者意愿而適當(dāng)改變，這些意愿包括愿意長(zhǎng)期的控制體重下降，或者僅需要維持體重而不在意體重下降后的益處等。對(duì)于達(dá)到外科手術(shù)治療適應(yīng)癥的糖尿病患者也可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)，但是本聲明并不討論這個(gè)方法。關(guān)于手術(shù)治療肥胖的指南詳見(jiàn)ADA醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

宏量營(yíng)養(yǎng)素的合理搭配

● 對(duì)于所有的糖尿病患者而言，目前的證據(jù)顯示并沒(méi)有合適的碳水化合物、蛋白和脂肪配比（B）；因此，宏量營(yíng)養(yǎng)素的攝取應(yīng)該基于當(dāng)前飲食模式、個(gè)人意愿和代謝目標(biāo)的評(píng)估而進(jìn)行個(gè)體化處理（E）。

雖然目前有大量的研究嘗試確認(rèn)糖尿病患者飲食中宏量營(yíng)養(yǎng)素的最優(yōu)配比，但是有系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有廣泛適用的理想化搭配模式，因此宏量營(yíng)養(yǎng)素的使用應(yīng)該遵循個(gè)體化原則。平均而言，糖尿病患者飲食方案中約45%的能量供給應(yīng)該來(lái)源于碳水化合物，脂肪提供約36%～40%的能量，剩余的能量由蛋白質(zhì)提供（約16%～18%）。不管宏量營(yíng)養(yǎng)素如何搭配，總的能量攝入應(yīng)該與體重管理目標(biāo)一致。而且，宏量營(yíng)養(yǎng)素成分的個(gè)體化也應(yīng)該考慮患者的代謝狀況（如血脂譜和腎功能等）和/或飲食偏好。多種飲食模式被認(rèn)為有益于血糖管理，包括地中海飲食、預(yù)防高血壓飲食模式（DASH）、基于植物的飲食模式（嚴(yán)格素食或吃素）、低脂飲食和低碳水化合物飲食模式等。

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