中晚期腎結(jié)核59例分析

羅彬 李正明 李剛 李頌

【摘要】 目的 探討中晚期腎結(jié)核診斷與治療。方法 對(duì)59例中晚期腎結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 尿查抗酸桿茵、尿PCR-TB-DNA檢查和血清PPD-IgG的陽性率分別為46.34％、28.57％和60.00％。超聲檢查、靜脈尿路造影（IVU）和CT檢查準(zhǔn)確率分別為20.41％、26.79％和71.43％。55例行腎切除術(shù)，4例行后腹腔鏡腎切除術(shù)。結(jié)論延誤診斷是導(dǎo)致中晚期腎結(jié)核發(fā)生的重要原因。CT診斷中晚期腎結(jié)核的價(jià)值優(yōu)于超聲及IVU。對(duì)于中晚期腎結(jié)核，應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行腎切除治療，主張行腎輸尿管全切，后腹腔鏡腎切除術(shù)可作為結(jié)核性無功能腎切除的手術(shù)方式之一。

【關(guān)鍵詞】腎結(jié)核；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0580-01

近年來腎結(jié)核的發(fā)病率逐漸上升，由于臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高，不少患者延誤治療，造成嚴(yán)重后果。本研究對(duì)本院1996年1月～2012年6月收治的59例中晚期腎結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)中晚期腎結(jié)核的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者59例。男22例，女37例；年齡19歲～64歲，平均41.9歲；病程10天～12年，平均為31.6個(gè)月。臨床表現(xiàn)：肉眼血尿30例（50.84％），腰痛32例（54.23％），尿路刺激征45例（76.27％），發(fā)熱21例（35.59％），結(jié)核中毒癥狀6例（10.71％），無明顯癥狀者4例（6.78％）。既往有肺結(jié)核病史者7例（11.86％）；其他部位結(jié)核者3例（5.08％），分別為附睪結(jié)核、腦結(jié)核、膀胱結(jié)核各1例（1.69％）。

1.2 檢查方法

1.2.1 化驗(yàn)檢查 59例患者均行尿常規(guī)檢查，異常者52例（88.14％）；連續(xù)3天24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌41例，陽性19例（46.34％）。7例行尿PCR-TB-DNA檢查，2例陽性（28.57％）。10例查血清PPD-IgG,6例（60％）陽性。16例患者行PPD皮試，13例（81.25％）陽性。

1.2.2 超聲檢查 行超聲檢查者49例，均有陽性表現(xiàn)（100％），主要表現(xiàn)為腎積水、積膿、腎鈣化、腎萎縮等，其中10例（20.41％）確診為腎結(jié)核。

1.2.3 X線檢查 行泌尿系平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)檢查56例，患腎不顯影29例（51.79％），患腎延遲顯影或顯影變淡10例（17.86％），腎實(shí)質(zhì)區(qū)鈣化影8例（14.29％），合并有輸尿管改變7例（12.50％）。明確診斷為腎結(jié)核者15例(26.79％)。

1.2.4 CT檢查：行CT檢查35例，25例(71.43％)診斷為腎結(jié)核。主要表現(xiàn)為腎盞破壞、腎皮質(zhì)膿腫形成及腎盂輸尿管積水?dāng)U張、腎實(shí)質(zhì)鈣化、空洞、輸尿管增厚、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)圍繞腎盂排列的多發(fā)囊性低密度區(qū)。

1.3 治療方法：59例均行手術(shù)治療。55例行患腎輸尿管切除術(shù)，4例行后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)。術(shù)前均行抗結(jié)核治療，多采用異煙肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)三聯(lián)治療，時(shí)間1周～4周。術(shù)后抗結(jié)核治療3～12個(gè)月。

2 結(jié)果

本組有24例（40.68％）患者誤診，其中12例誤診為患腎積水，7例診為患腎結(jié)石，2例誤診為膿腎，3例誤診為泌尿系感染。術(shù)后病理均證實(shí)為腎結(jié)核，41例（83.67％）術(shù)后病理證實(shí)合并輸尿管結(jié)核。50例獲隨訪，隨訪1～9年，9例失訪年。4例伴膀胱攣縮者患腎輸尿管切除術(shù)后抗結(jié)核治療6～12個(gè)月，膀胱擴(kuò)大術(shù)1例，2例行回腸膀胱術(shù)，另1例失訪。2例術(shù)后對(duì)側(cè)腎重度積水，出現(xiàn)慢性腎功能不全，均行腎造瘺術(shù)。其余獲隨訪者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，均未發(fā)現(xiàn)泌尿系和其他器官結(jié)核。4例行后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)患者均獲隨訪，未見結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

腎結(jié)核近年來有上升趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)不典型者顯著增加，常導(dǎo)致誤診或者漏診，從而延誤治療，不少患者確診時(shí)已屬中晚期腎結(jié)核［1］。本組中從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間平均為31.6個(gè)月，延誤診斷是導(dǎo)致中晚期腎結(jié)核發(fā)生的重要原因。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，25％的泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核患者既往有肺結(jié)核病史［2］。本組既往有肺結(jié)核病史者7例（11.86％），有其他肺外結(jié)核病史者3例（5.08％），因此詳細(xì)采集病史是診斷的重要步驟，?？蔀樵\斷提供線索［1,3］。腎結(jié)核早期一般無明顯臨床癥狀，其典型的癥狀為尿路刺激征、腰痛、血尿。本組癥狀比例從高到低依次為尿路刺激征45例（76.27％）、腰痛32例（54.23％）、血尿30例（50.84％）、發(fā)熱21例（35.59％），而消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀少見，4例無明顯癥狀。24例（40.68％）患者誤診，其原因可能是腎結(jié)核癥狀常較輕微且無特異性，部分患者甚至無癥狀，常易與非特異性泌尿系感染相混淆，早期診斷困難，從而使患者延誤診治［4,5］。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能：中青年患者反復(fù)出現(xiàn)無癥狀血尿；長(zhǎng)期不明原因的腰痛；僅有輕微一側(cè)腰痛、無顯著膀胱刺激癥狀，IVU顯示不明原因的一側(cè)輸尿管下端梗阻；不明原因的頑固性或進(jìn)行性的尿頻；尿路感染者，經(jīng)恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熀蠓磸?fù)發(fā)作或者無效；持續(xù)不明原因的膿尿，反復(fù)尿培養(yǎng)無普通致病菌；無癥狀而IVU檢查顯示一側(cè)腎臟不顯影［6］。

尿液檢查在腎結(jié)核的診斷中具有重要意義。尿液鏡檢常可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，膿細(xì)胞甚至少量蛋白；尿常規(guī)檢查雖無特異性，但對(duì)于常規(guī)抗感染治療效果欠佳，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者，應(yīng)警惕腎結(jié)核的存在。尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法，尿沉渣直接涂片并作抗酸染色，方法較簡(jiǎn)單，但敏感性低，且不能與其他非結(jié)核性分枝桿菌相區(qū)分［1,5］。本組41例患者尿沉渣抗酸染色，陽性率46.34％，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符［6］。而結(jié)核菌培養(yǎng)雖然陽性率高，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，難于滿足臨床的需要，影響了疾病的診斷與治療［1］。尿或者組織PCR-TB-DNA檢查可快速擴(kuò)增特異性的DNA片段，為腎結(jié)核的早期快速診斷提供了一條新的途徑，其敏感性可達(dá)80％以上［5］。本組僅7例行尿PCR-TB-DNA檢查，陽性2例，陽性率僅為28.57％，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可能的原因是樣本量小，可能存在較大偏差；中晚期輸尿管狹窄或閉鎖，結(jié)核菌無法排入尿中；PCR技術(shù)本身易受實(shí)驗(yàn)室條件及操作技術(shù)的影響。

超聲檢查方便、快速且無創(chuàng)，對(duì)腎結(jié)核患者的診斷及治療后復(fù)查具有重要價(jià)值。本組中B超主要改變有腎正常結(jié)構(gòu)消失、體積增大或縮小、腎盞積膿或積水、鈣化光團(tuán)伴聲影，但確診率僅20.41％，低于文獻(xiàn)報(bào)道［7］?？赡艿脑蚴牵耗I結(jié)核聲像圖具有多樣性而且缺乏特異性，常被誤診為積水、結(jié)石、囊腫等；對(duì)病史的忽視和對(duì)常見病診斷的滿足。

KUB可顯示腎輪廓、大小、腰大肌影及腎輸尿管鈣化影。具有有臨床意義的是腎實(shí)質(zhì)呈散在性或者彌漫性的斑點(diǎn)或弧線狀鈣化，而全腎鈣化則是晚期腎結(jié)核的特征性表現(xiàn)［3］。IVU主要通過腎盂、腎盞的顯影來間接反映腎的形態(tài)異常。因而只有當(dāng)腎盂、腎盞受累變形時(shí)才有較大價(jià)值，可了解雙腎功能。腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀，或者由于腎盞頸部狹窄，腎盞消失變形，嚴(yán)重者形成空洞，腎盞完全不顯影［1］。本組病例均為中晚期患者，患腎顯影淺淡或不顯影，缺乏典型的征象，KUB及IVU的診斷率僅為26.79％。

CT檢查能清楚顯示腎盂增大、空洞、鈣化斑、纖維化的腎盂及輸尿管等病變，對(duì)腎結(jié)核的診斷較IVU和超聲優(yōu)越，同時(shí)CT還可明確患腎破壞程度、腎周情況以及是否合并腹腔內(nèi)其他臟器結(jié)核，有利于制定正確的治療方案［2,3,8］。本組CT的診斷率達(dá)71.43％，主要的征象為：腎盞破壞、腎皮質(zhì)膿腫形成及腎盂輸尿管積水?dāng)U張、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)圍繞腎盂排列的多發(fā)囊性低密度區(qū)（“貓腳”征）。

當(dāng)患腎病變嚴(yán)重、結(jié)核性膿腎、全腎鈣化、無功能、合并高血壓、腎盂輸尿管連接部梗阻或者腎細(xì)胞癌時(shí)，主張?jiān)谡?guī)抗結(jié)核藥物治療的前提下行患腎切除術(shù)，以徹底清除病灶［4］。為防止結(jié)核播散，術(shù)前應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療至少2周，且無發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等活動(dòng)性結(jié)核癥狀。腎切除術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的可能，因此必須堅(jiān)持規(guī)律有效的抗結(jié)核藥物治療［4］。本組病例術(shù)前抗癆治療1～4周，術(shù)后繼續(xù)抗癆3～12個(gè)月。4例伴膀胱攣縮者患腎輸尿管切除術(shù)后抗結(jié)核治療6～12個(gè)月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例行膀胱擴(kuò)大術(shù)，2例行回腸膀胱術(shù)，另1例失訪。另有2例術(shù)后對(duì)側(cè)腎重度積水，出現(xiàn)慢性腎功能不全，均行腎造瘺術(shù)。其余獲隨訪者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，均未發(fā)現(xiàn)泌尿系和其他器官結(jié)核。值得注意的是，無功能結(jié)核腎切除是否需要切除全長(zhǎng)輸尿管尚有爭(zhēng)議，本組中49例切除全長(zhǎng)輸尿管，41例（83.67％）病理提示輸尿管結(jié)核，因此筆者認(rèn)為切除全長(zhǎng)輸尿管是有意義的，可減少輸尿管殘端綜合征的發(fā)生及結(jié)核復(fù)發(fā)。

以往認(rèn)為由于腎周及腎門處廣泛粘連、操作困難、且存在干酪樣物質(zhì)溢出導(dǎo)致結(jié)核播散可能，腎結(jié)核是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。但近年來不少學(xué)者進(jìn)行了有益的嘗試，并認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)安全、有效，而且侵襲性更?。?］。本組有4例患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見復(fù)發(fā)。雖然樣本量小，但筆者認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)可作為結(jié)核腎切除一種有效的方法。

綜上，腎結(jié)核臨床癥狀不典型以及早期缺乏明顯的影像學(xué)改變，是導(dǎo)致中晚期腎結(jié)核發(fā)生的重要原因，應(yīng)綜合分析患者的病史、影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查，以提高早期診斷率。對(duì)于無功能腎結(jié)核，應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，主張行腎輸尿管全切，可根據(jù)實(shí)際情況選擇開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。

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