綿陽市腫瘤患者醫(yī)保門診慢性病和商業(yè)保險結(jié)合模式的實(shí)踐與探討

馮崗 王安明 何佳陽 周筱秋 任素蓉

【摘要】目的：探討綿陽市腫瘤患者醫(yī)保門診慢性病和商業(yè)保險結(jié)合的最佳模式。方法：充分利用綿陽市醫(yī)保局對醫(yī)保病人門診慢性病的優(yōu)惠政策，解決同時辦理有商業(yè)保險的患者面臨的難題。通過多方協(xié)作解決患者多次放化療辦理出入院的麻煩、住院天數(shù)計算、門診費(fèi)用報銷、病歷復(fù)印等各方面困難。結(jié)果：后顧之憂解決后，患者滿意度以及加入門診慢性病的積極性明顯提高。結(jié)論：我們探討的方式解決了同時具有商業(yè)保險的醫(yī)保患者的困難，達(dá)到醫(yī)保、患者、醫(yī)院多方受益的目的，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腫瘤患者；醫(yī)保門診；實(shí)踐與探討

【中圖分類號】R840.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0525-03

腫瘤患者治療特點(diǎn)是：1、放療時間長約4-7周，治療期間放射反應(yīng)大，需要醫(yī)生給以相應(yīng)的治療；2、化療周期多，每個周期之間有1-2周的間隙期，患者需要反復(fù)辦理出入院；3、住院時間長、治療費(fèi)用高。綿陽市醫(yī)保局自從2002年開展腫瘤患者門診特殊慢性病政策以來，對于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度，減輕參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了積極的作用。2014年綿陽市醫(yī)保局在我院試點(diǎn)，開通醫(yī)?；颊叻暖?、化療以及處理放化療副反應(yīng)的門診治療費(fèi)用報銷工作。該工作實(shí)施以來，減少了患者住院的床位費(fèi)、查房費(fèi)等費(fèi)用，減少醫(yī)保總費(fèi)用支付，減輕了腫瘤科病房的住院壓力。因此，得到病人、醫(yī)保、醫(yī)院各方面的支持。

我們在工作中發(fā)現(xiàn)，部分辦理有商業(yè)保險的腫瘤患者，因?yàn)樯瘫５母鞣N條件限制而拒絕參加門診慢病。這部分患者本可以在門診治療的而不得不選擇住院，加大了參保患者的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療保險基金的支出負(fù)擔(dān)，也加大了腫瘤科住院部的工作壓力。我們自從2014年1月以來，通過同醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司、病案管理部門不斷協(xié)作，最終對這部分病人的管理方式進(jìn)行改革并取得很好的效果，報告如下。

1對象與方法

1.1對象

我院腫瘤科自2002年開展腫瘤病人門診慢性病管理，2013年4月開始成立腫瘤日間治療部，由一名副主任醫(yī)師和兩名護(hù)士組成。主要收治符合綿陽市醫(yī)保政策的職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?。患者一般情況較好，僅需要白天在院接受放療、化療以及處理放化療相關(guān)副反應(yīng)，夜間回家休息。自從建立日間治療部以來，共服務(wù)腫瘤患者1050人次。其中辦理有商業(yè)保險的腫瘤患者240人次。

1.2方法

患者辦理專門的腫瘤日間治療入院手續(xù)，到日間治療部報道。由日間病區(qū)醫(yī)師提出患者的放、化療方案，并經(jīng)科室討論通過后方可執(zhí)行。如果是放療的患者，只需按時到放療室治療，在需要處理放射反應(yīng)的時候才到日間病區(qū)治療?；颊叩臋z查、治療、床位等相關(guān)費(fèi)用均按照住院的方式報銷。患者如果伴隨其他疾病也按照住院方式請相關(guān)科室會診，如果需要轉(zhuǎn)其他科室，則在轉(zhuǎn)科當(dāng)日辦理相關(guān)科室的正常入院。如果在非工作期間發(fā)生緊急情況，患者直接到我院急診科就診，并按照門急診規(guī)程執(zhí)行。

2結(jié)果

2.1管理方式改善：

商業(yè)保險的報銷需要患者提供入院記錄、出院證、治療清單、出院記錄、住院期間每天的費(fèi)用清單、以及出院發(fā)票。由于我科的門診慢性病患者的管理按照門診治療的方式進(jìn)行，因此最初我們僅能提供門診病歷。經(jīng)醫(yī)保、財務(wù)、收費(fèi)、入院處等多部門協(xié)調(diào)后，對所有腫瘤放化療可以入門診慢性病的患者采取門診、住院相結(jié)合的方式管理。即患者入日間治療部后，由醫(yī)生書寫入院記錄，治療期間書寫病程記錄，出院后提供出院記錄、出院證，收費(fèi)科提供治療清單。為防止患者長期掛床產(chǎn)生不必要的費(fèi)用，辦理入院后3個月做一次治療小結(jié)，辦理出院或繼續(xù)治療?；颊咧委熗瓿珊蟮牟v由腫瘤科保存，如果患者要求復(fù)印病歷則由我科工作人員陪同病人到病案室復(fù)印后蓋章。

2.2降低醫(yī)療費(fèi)用：

在采取慢病管理前，腫瘤患者一個療程的化療從入院到出院需要8-10天，而放療的患者需要住院45天左右。這一方面導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加從而患者和醫(yī)保費(fèi)用支出增加，另一方面導(dǎo)致床位不合理占用，一些需要治療的患者難以辦理入院。采取慢病管理后，患者的治療在專門的日間病區(qū)進(jìn)行。在有醫(yī)療或護(hù)理操作時來院，并在當(dāng)天產(chǎn)生住院費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、查房費(fèi)、藥費(fèi)等。在治療間隙期回家休息，醫(yī)院不再記上述費(fèi)用。因此一個療程的化療住院天數(shù)可以減少3天左右，按照平均一個病人化療6周期計算，每個病人的住院日可以減少18天，費(fèi)用支出減少572元。單純放療的患者，平均住院日減少40天，住院費(fèi)用減少1272元。

2.3減少辦理出入院次數(shù)：

腫瘤患者的治療時間長，而且治療期和間歇期反復(fù)交替。以前的管理方式為，患者化療時間到辦理入院，化療完成辦理出院。因此患者完成6周期化療需要辦理6次出入院，反復(fù)奔波于出入院處和社保局。而我們采取慢病管理后，患者辦理一次入院即可完成6次化療。平均每個病人減少5次辦理出入院、費(fèi)用報銷的手續(xù)。

3討論

腫瘤治療采取日間治療方式進(jìn)行，是目前歐美發(fā)達(dá)國家最常用的管理方式。病人的化療、放療全部在門診進(jìn)行，僅在有較大的治療反應(yīng)或者病情較重時住院治療。這充分體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療理念，滿足患者快捷治療回歸社會的心理需求。是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充，也是生物-心理-社會新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體現(xiàn)［1］。綿陽市自從2002年開展門診慢性病工作以來，對于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度，減輕參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了積極的作用。邢紅就發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人采取日間治療的模式不僅可以接納更多分散的腫瘤患者，緩解住院難的矛盾，且為腫瘤患者提供科學(xué)、安全、有效的治療，同時也降低了總體醫(yī)療費(fèi)用［2］。

同時，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，患者的保險意識也在不斷加強(qiáng)。有很多腫瘤患者不但具有醫(yī)保，還購買有商業(yè)保險。商業(yè)保險的報銷工作要求患者住院治療；提供住院病歷復(fù)印件、出院證；部分險種還對住院天數(shù)有特別要求。以上要求導(dǎo)致患者參加日間治療的積極性降低，從而選擇住院治療。為不損傷患者利益，減輕患者和醫(yī)保的支出負(fù)擔(dān)，綿陽市醫(yī)保局以我科為試點(diǎn)，開展腫瘤門診慢性病工作調(diào)整。我們調(diào)整了病人管理方式、病案管理方式、住院天數(shù)計算等。醫(yī)院專門開設(shè)腫瘤日間治療部，并在運(yùn)行中運(yùn)用品管工具不斷改進(jìn)服務(wù)措施。得知購買有商業(yè)保險的患者存在費(fèi)用報銷上的困難后，我們協(xié)同各相關(guān)科室改進(jìn)流程。保證患者治療質(zhì)量不降低的條件下，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，減少反復(fù)辦理出入院手續(xù)的次數(shù)。

由此可以看出我院采取的服務(wù)方式改革，達(dá)到了患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方面滿意的效果，值得推廣借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］ 嚴(yán)婷婷.綜合性醫(yī)院腫瘤?？啤叭臻g治療體系”的建立和管理.齊魯護(hù)理雜志.2011，17（12）:80-81.

［2］邢紅.化學(xué)治療日間治療中心模式的探討.上海護(hù)理。2003,3（4）:46-47.