涼山地區(qū)集中收治先天性心臟病介入治療圍手術(shù)期管理

馬發(fā)鈺

【摘要】目的 總結(jié)集中收治先天性心臟病介入治療患者圍手術(shù)期護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。方法 對先后23批集中收治的209例（其中PDA86例、ASD98例、VSD25例）先天性心臟病患者加強(qiáng)入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院的護(hù)理安全管理。結(jié)果 209例患者均治愈出院，無護(hù)理差錯(cuò)及并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)對集中收治的先天性心臟病患者圍手術(shù)期護(hù)理安全管理，是保證手術(shù)成功及術(shù)后早日康復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】集中收治；先天性心臟病；介入治療；圍手術(shù)期管理

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0478-01

先天性心臟病(先心病)指出生時(shí)即存在血管異常，是胎兒的心臟在母體發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的血管畸形。臨床上常見的有動脈導(dǎo)管未閉（PDA)、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損（VSD)。隨著心導(dǎo)管介入治療技術(shù)日趨完善，介入器械不斷改進(jìn)，介入治療作為先心病一種較新的治療手段，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短及皮膚完整性美觀的優(yōu)點(diǎn)［1］，在國內(nèi)外介入領(lǐng)域已得到普及和推廣，并廣泛應(yīng)用于臨床。

我院是涼山地區(qū)目前唯一能開展心臟介入治療的醫(yī)院，自2009年4月開始與四川大學(xué)華西醫(yī)院聯(lián)合啟動“愛心工程”，對涼山地區(qū)在校學(xué)生進(jìn)行篩查，至2013年12月，共篩查學(xué)生132090人次，聽診心臟有雜音者11888人次，通過心臟彩超檢查確診先心病434人次，適合做介入手術(shù)并完成209人次?，F(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理安全管理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月-2013年12月我院完成先心病封堵術(shù)209例，其中PDA86例，ASD98例，VSD25例，年齡5-17歲，男94例，女115例，彝族167例，漢族42例。均符合先心病介入治療適應(yīng)癥，先后分23批，每批6-10人，進(jìn)行了介入治療，所有患者均康復(fù)出院。

1.2 方法

對于較小患兒、不配合、耐受性差者全身麻醉，其他患者采用局部麻醉。對VSD和PDA患者需先行血管造影術(shù)以明確缺損的大小和形態(tài)，以便選擇適合的封堵器。對ASD患者依據(jù)彩超檢查結(jié)果選擇封堵器。術(shù)后所有患者均給予抗生素預(yù)防感染2-3天，VSD和ASD給予抗凝治療。

2 結(jié)果 209例患者封堵器送放過程順利，術(shù)后立即聽診心臟雜音消失，行心臟彩超檢查，無殘余分流，手術(shù)成功率100％，術(shù)后3-5天均痊愈出院。

3 圍手術(shù)期管理

3.1 病區(qū)安全管理

我科床位向來緊張，集中收治先心病患者幾乎是先加床，后再陸續(xù)轉(zhuǎn)正床，因此，了解本批次準(zhǔn)備集中收入住院患者情況，充分做好入院準(zhǔn)備工作尤其重要，增加上班人員、規(guī)范收治流程等，避免因集中收入較多患者而混亂。入院后分床到組，責(zé)任到人，由責(zé)任護(hù)士對患者做好入院評估及入院宣教，各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度等核心制度，嚴(yán)防差錯(cuò)的發(fā)生。

3.2術(shù)前護(hù)理

3.2.1 術(shù)前溝通

許多患者及家屬在我們?nèi)ズY查之前根本不知道患者患有先心病，對治療方法及效果更是完全不了解，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用高等易產(chǎn)生緊張焦慮恐懼情緒。而且收治的患者98%來自農(nóng)村，80%是彝族患者，語言交流及理解能力有障礙，因此，護(hù)士應(yīng)耐心講解介入治療的方法、過程及此種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，說明手術(shù)的安全性及成功率，告知手術(shù)費(fèi)用由“愛心基金”盡量減免，使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療。若遇溝通有困難者，溝通讓懂漢語的同病種、同病室患兒及家長相互之間溝通來進(jìn)行宣教［2］，其次充分了解和尊重少數(shù)民族的風(fēng)俗習(xí)慣，更易拉近護(hù)患之間的距離，避免在語言和行動中出現(xiàn)尷尬和不愉快［3］。

3.2.2 常規(guī)護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生做好各種術(shù)前檢查，術(shù)前1天常規(guī)備皮，特別是我科集中收治的農(nóng)村彝族患者衛(wèi)生習(xí)慣差，護(hù)士要協(xié)助徹底清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。對于6歲以上患者術(shù)前練習(xí)床上大小便，并告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。觀察患者足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色等，并做好記錄，以便與術(shù)后對照。術(shù)前保證患者睡眠，對入睡困難者可給予鎮(zhèn)靜藥物口服。局麻患者術(shù)前禁食4h，全麻患者術(shù)前禁食水12h。術(shù)前在非術(shù)肢建立外周靜脈留置通道。做好碘過敏試驗(yàn)及抗生素皮試。備好搶救藥品及器材。

3.3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中協(xié)助患者平臥位于手術(shù)床上，VSD和PDA患者雙上肢上舉置頭部，雙下肢分開并外展，指導(dǎo)患者身心放松，暢通靜脈通路。嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測1次/15min，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、躁動等異常體征。配合醫(yī)師做好手術(shù)工作。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1常規(guī)護(hù)理

術(shù)后患者返回病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，對全麻未清醒患者去枕平臥6h,頭偏向一側(cè)，吸氧至清醒。術(shù)后確定患者完全清醒后2h，局麻患者術(shù)后30min后即可進(jìn)食，做好飲食指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，以防誤吸的發(fā)生。術(shù)后患者取平臥位，保證術(shù)肢伸直制動6-10h，臥床12-24 h，靜脈穿刺沙袋壓迫4h，動脈穿刺沙袋壓迫6h，對不配合者可酌情給予約束帶約束。術(shù)后囑患者飲水≧2000ml/天，以利于造影劑的排出，觀察患者的尿量及顏色等。監(jiān)測體溫1次/4h。術(shù)后1-2天繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、穿刺部位傷口敷料有無滲血及皮下血腫等，如患者自訴穿刺部位不適及與術(shù)前對比出現(xiàn)術(shù)肢足背動脈搏動減弱，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.4.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.2.1出血與血腫

局部出血是常見的并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物也會增加出血危險(xiǎn)。因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位情況，敷料潮濕及時(shí)更換，若遇穿刺部位滲血，立即給予穿刺點(diǎn)上方2cm處壓迫止血20min，重新給予彈力繃帶加壓包扎，并讓術(shù)肢制動6-10h?；颊咝璐笮”銜r(shí)，盡量在未穿刺側(cè)取放便器。患者如出現(xiàn)血腫，面積較小時(shí)可不作處理，3-7天將自行吸收，面積較大時(shí)給予壓迫后冷敷、理療等處理，嚴(yán)重者需止血治療。

3.4.2.2心律失常

心律失常是VSD封堵術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)測，觀察心率及心律的變化，詢問患者情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.4.2.3 封堵器脫落

封堵器如有脫落一般為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)［4］，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至猝死?；颊咝g(shù)后立即行心電監(jiān)測，密切觀察心電圖變化，定時(shí)聽診心臟有無雜音，注意患者主訴。術(shù)后如出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)通知醫(yī)師，復(fù)查心臟彩超，確定是否存在封堵器脫落。如確診封堵器脫落，可行心導(dǎo)管術(shù)取出或行緊急開胸外科手術(shù)取出。

3.4.2.4 血栓栓塞

術(shù)后血栓形成是導(dǎo)致腦梗死及其他臟器栓塞的主要原因。因此，VSD患者術(shù)后6h及24h各給低分子肝素皮下注射（成人4100u,小孩酌情），VSD及ASD給予阿司匹林腸溶片5mg/kg/d口服，密切觀察患者出凝血時(shí)間，及時(shí)詢問患者情況，防止抗凝過度引起牙齦、皮膚、骨黏膜出血，尤其要注意觀察患者尿液顏色，以防溶血的發(fā)生。

3.4.2.5 溶血

術(shù)后24h內(nèi)極易發(fā)生溶血，主要發(fā)生在有明顯殘余分流的患者?；颊呤紫葧霈F(xiàn)排出茶色、醬油色或血色尿液。術(shù)后指導(dǎo)患者多休息、多飲水，加強(qiáng)病情觀察，尿常規(guī)1次/天，連續(xù)3天，觀察尿色、酸堿度及尿量變化等，密切觀察患者有無腰痛及皮膚、鞏膜和出血點(diǎn)等。

3.4.2.6 感染

介入治療雖切口小，但也屬于創(chuàng)傷性治療，對于集中收治的患者做好清潔衛(wèi)生指導(dǎo)及消毒隔離尤顯重要。術(shù)后常規(guī)抗感染治療2-3天，監(jiān)測體溫4次/天，3天內(nèi)體溫正常方可停藥。如體溫升高超過39℃或血常規(guī)有異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)查血象、血培養(yǎng)、注意心臟聽診，并按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.4.2.7 術(shù)后心理溝通

由于患者對手術(shù)不了解、擔(dān)心是否會復(fù)發(fā)而引發(fā)的焦慮心理，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。護(hù)士應(yīng)通過熱情耐心的服務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，有計(jì)劃地與患者溝通，并在潛移默化中消除患者的緊張、焦慮情緒。

3.5 出院指導(dǎo)

3.5.1術(shù)后除PDA患者外均應(yīng)堅(jiān)持服用抗血小板藥物如阿司匹林半年，服藥期間應(yīng)定時(shí)復(fù)查活化凝血酶時(shí)間及血常規(guī)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，預(yù)防并發(fā)癥的形成。

3.5.2術(shù)后半年內(nèi)，適當(dāng)鍛煉，不可劇烈活動，以免封堵器脫落。

3.5.3 出院后定期隨訪。

4 討論

涼山地區(qū)地處四川省西南部，是全國最大的彝族聚居地，經(jīng)濟(jì)落后、生活條件及就醫(yī)條件差，若不通過篩查，患者根本不知道自己患有先心病。關(guān)注少數(shù)民族的飲食健康和生育健康是防治先心病的重要干預(yù)措施，同時(shí)提倡先心病兒童早診斷、早治療，提高先心病人群的生活質(zhì)量［5］。介入治療先心病具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的危險(xiǎn)性。特別是集中收治先心病患者進(jìn)行手術(shù)治療，護(hù)理工作量大，而且大多收治的是農(nóng)村彝族患者，語言交流困難、文化差異大、衛(wèi)生條件差，加之有些患者年齡小，因此，做好圍手術(shù)期安全管理至關(guān)重要。護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任心、安全意識和法律意識，在各環(huán)節(jié)均嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，同時(shí)要有扎實(shí)的心血管理論知識及操作技能?；颊呷朐簳r(shí)按照規(guī)范流程，有條不紊地安排住院，做好評估與宣教；術(shù)前嚴(yán)密觀察患者病情，做好溝通交流；術(shù)中積極配合醫(yī)生做好手術(shù)護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測及病情變化、做好并發(fā)癥觀察和護(hù)理，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率；出院時(shí)做好出院指導(dǎo)。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿于患者住院手術(shù)的全過程，達(dá)到“愛心工程” 及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的目標(biāo)：患者滿意、家屬滿意、醫(yī)院滿意、社會滿意，政府滿意。

參考文獻(xiàn)

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［2］何勵(lì)，楊寶紅，邊疆少數(shù)名族地區(qū)醫(yī)院開展健康教育的難點(diǎn)與對策?J?.當(dāng)代護(hù)士2010，（1）：105-107.

［3］.王偉勇，劉興旺，杜金宇等，邊疆少數(shù)名族地區(qū)醫(yī)療糾紛的原因及對策?J?.解放軍醫(yī)院管理雜志2009,16（10）:930-931.

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［5］劉曉康，桑灝，修劍峰等，四川省涼山州在校學(xué)生先天性心臟病患病調(diào)查?J?.中華內(nèi)科雜志，2013,（6）：494-497.