血液透析中對頻發(fā)低血壓患者實施個性化護理的體會

陳群菊 朱品娟 黃小蘭

【摘要】 維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要途徑之一。透析中出現(xiàn)低血壓是最常見的急性并發(fā)癥。其發(fā)生率常在20%～40%左右。由于維持性透析患者的個體差異，在透析中低血壓發(fā)生率因人而異，有些患者甚至達到50%～70%。透析中一旦出現(xiàn)低血壓，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理，常會導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、胸悶、出汗、甚而意識喪失、心臟驟停。因此透析治療中針對這類頻發(fā)低血壓的患者，依據(jù)其不同的發(fā)病原因，采取針對性的防治措施，實行個性化護理，從而能有效控制透析中低血壓及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。既減輕患者的痛苦，又保證了透析治療的安全。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；低血壓；個性化護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0312-01

隨著血液透析技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，依靠透析來維持生命的慢性腎功能衰竭患者越來越多，而良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長患者的存活時間并改善其生活質(zhì)量。而在每個血液凈化中心，血透患者不僅相對固定，而且由于每周2～3次的透析頻率，醫(yī)護人員對每位患者的具體情況都非常了解，能最大限度地在透析前對患者作出評估，及早采取相應(yīng)的個性化護理，使那些頻發(fā)低血壓患者能有效地減少低血壓及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

2013年1—12月期間，無錫市第四人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者共75例，在透析治療中低血壓的發(fā)生率相對較高的患者26例（占透析總?cè)藬?shù)的34%）。其中男15例，女11例，年齡在26～81歲之間，平均年齡55歲。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎10例，腎盂腎炎5例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病2例。按其頻發(fā)低血壓的原因歸納為：過敏體質(zhì)2例，年老、心功能差6例，過量脫水 10 例，嚴(yán)重貧血6 例，透析間期過長、高尿素氮血癥2例。

1．2常見原因

1．2．1透析早期常見原因（1）首次透析或更換新透析器時，由于透析膜或過敏性毒素引起的低血壓；（2）復(fù)用透析器內(nèi)消毒劑殘留；（3）透析前血容量已存在不足；（4）由于年齡大、病情重、心功能差，因血液動力學(xué)的改變和血容量一時間減少而不適引起的低血壓?；颊弑憩F(xiàn)：此類患者往往在透析剛開始半小時內(nèi)即出現(xiàn)低血壓并伴有自覺癥狀?；颊咦栽V心悸、胸悶、頭暈、目眩，繼而面色蒼白、大汗淋漓。

1．2．2透析中、后期常見原因（1）過量脫水使血容量急劇減少，心搏出量下降，導(dǎo)致血壓下降；（2）由于尿素、肌酐等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓迅速下降并低于血管外液時，水分移向組織間隙和細胞內(nèi)，致使有效血容量減少，導(dǎo)致血壓下降；（3）自主神經(jīng)功能病變、血管舒縮功能減弱；（4）由于長期高血壓、容量負荷過大、貧血等多重損害導(dǎo)致心室擴張、心功能減退，透析中易發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克，導(dǎo)致血壓下降；（5）透析時進食過快、過多，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起血壓下降；（6）嚴(yán)重貧血、低蛋白；（7）透析中各種原因引起的失血過多導(dǎo)致血壓下降；（8）降壓藥物的使用等等［1］。

2護理體會

2．1防治措施（1）對透析早期極易發(fā)生過敏反應(yīng)的患者，盡可能使用可重復(fù)使用的透析器。新透析器使用前用生理鹽水或肝素鹽水（500ml含肝素2500U）浸泡并循環(huán)20min左右，上機時盡量排空預(yù)沖液，可酌情靜脈使用地塞米松5mg，如癥狀仍不能緩解，可將透析管道的動靜脈端從患者身上分離，用連接管連接后將透析器和管道中的血液在透析機上直接循環(huán)半小時左右，等過敏性毒素隨旁路排出后再接回患者身上。循環(huán)后的脫水量=透析間期增加的體重+透析中進食量+下機時（回血）用水量+循環(huán)時進水量-循環(huán)時脫水量。往往在動靜脈端從患者身上分離后，患者很快感到癥狀緩解，血壓回升［2］。（2）對病情重、心功能差或透析前血容量已存在不足的患者，上機時血流量宜從50ml/min開始，緩慢增加，可酌情保留預(yù)沖液，對此類患者4h脫水量應(yīng)控制在3kg以內(nèi)，水量一旦過多以增加透析次數(shù)為宜，如需要輸注50%葡萄糖、生理鹽水、血漿或蛋白時也應(yīng)同樣注意速度不應(yīng)過快。（3）對透析間期體重增加太多的患者，可采取序貫透析的方法，單超和透析可交替進行。并加強對其健康教育，幫助其提高自控能力。（4）對透析間期過長，高尿素氮患者，為防止失衡，在透析的第3、4h可預(yù)先輸注50%葡萄糖溶液40～60ml或3%氯化鈉溶液10ml，以提高其血漿晶體滲透壓防止血壓下降［3］。（5）對嚴(yán)重貧血、低蛋白的患者，應(yīng)囑其積極改善營養(yǎng)、糾正貧血?？蛇m當(dāng)輸注血液和白蛋白。透析早期采用高鈉（145）透析，至最后半小時改為低鈉（138～140）透析，并根據(jù)需要輸注50%葡萄糖或3%氯化鈉溶液，以有效維持血漿晶體滲透壓防止血壓下降。（6）對透析時進食過快、過多的患者，要求其盡量增加透析前早餐或中餐量，透析時避免過快、過多進食。（7）對透析時易發(fā)生低血壓患者，應(yīng)囑其透析前停服一頓降壓藥。并提醒患者服藥前應(yīng)仔細閱讀藥品的說明書，注意其劑型和劑量的變化，以防誤服，造成不良后果［4］。（8）對透析時煩躁不安的患者，要特別注意觀察：注射部位是否有血腫、連接部位是否松動、膠布固定是否滑脫等，嚴(yán)防意外的發(fā)生。

2．2總結(jié)在維持性血液透析中，基于我們和患者的長期接觸，并能在治療中積極巡視、嚴(yán)密觀察，透析后注意分析和經(jīng)驗總結(jié)，我們對本科室的透析患者各自的具體情況有了比較細致的了解，諸如其原發(fā)病、心功能、是否易過敏、體重的增減、貧血的程度以及各自引起血壓下降的主要原因和典型癥狀等，為維持性血液透析治療中對患者實施個性化護理提供了正確的依據(jù)和有效地措施，從而明顯預(yù)防了透析中此類患者低血壓及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，極大地提高了維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。

參考文獻

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003,9.

［2］尤黎明,吳瑛. 內(nèi)科護理學(xué),第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，8.

［3］葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，8.

［4］楊曼,李慧霞，閆海霞.血液透析中對發(fā)生低血壓的機制及防治措施.國際護理學(xué)雜志,2008,27（4）:337.