中國醫(yī)改之服務體系思考—關于“人”的思考體系之醫(yī)生培養(yǎng)體系

胡愛群+石珩+張勘

摘 要 醫(yī)改至今，雖然取得了一些成績，但距各方面的要求相差較遠。醫(yī)改內容很多，涉及方方面面，本文僅從醫(yī)學人才培養(yǎng)的領域論述我國醫(yī)改的成效。在醫(yī)學人才的培養(yǎng)方面，從醫(yī)學基礎教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三方面來闡述改革的成效和存在的問題。總結國內、外的有關經(jīng)驗，分析存在的問題，并提出一些建議，為下一步全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

關鍵詞 醫(yī)改 醫(yī)生培養(yǎng)體系 醫(yī)學教育 住院醫(yī)師制度 專科醫(yī)師制度

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0014-07

Reflection on the medical talents training — one of the service systems of Chinas health reform

HU Aiqun1， SHI Heng2， ZHANG Kan2*

（1. Shanghai Cancer Research Institute， Renji Hospital of Medical School， Jiao Tong University， Shanghai 200032， China； 2. Science and Technology and Education Department of Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT So far， some achievements in the health reform have been made， but there are considerable distances from the various demands. The health reform involves many contents and covers all aspects. This article discusses the some achievements focusing on the medical talents training of the health reform in our country. In the part of training of the medical talents， it illustrates the successes and problems of the basic medical education， after-graduation education， and continuing medical education. It summarizes the relevant experience at home and abroad， analyzes the existing problems， and puts forward some suggestions for a reference to promote the next medical and health system reform overall.

KEY WORDS health reform； medical talents training system； medical education； resident physician system； specialist physician system

新中國成立60多年來，我國的醫(yī)學教育事業(yè)有了很大的發(fā)展，通過實踐逐步探索出醫(yī)學教育的規(guī)律和特點，形成了醫(yī)學教育的管理體制和運行機制，初步建立了包括學?；A教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)學教育體系。

基礎醫(yī)學教育

基礎醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

美國的醫(yī)學院在錄取新生時，要求學生已經(jīng)具備學士學位，也就是說，讀完本科以后才可以申請學醫(yī)。基礎醫(yī)學的學制為五年，每年有三個學期，每個學期有將近十五周時間，課程較多，醫(yī)學基礎課程的設置時間對教師和學生來說都比較緊張[1-2]。

我國的醫(yī)學院招錄的是剛進大學校門的?？苹虮究菩律ㄡt(yī)學生）。醫(yī)學生在上大學期間，一般要學習四、五十門專業(yè)課程。醫(yī)學專科一般實行三年學制，第一學年以基礎課為主，第二學年教授臨床課程，第三學年即進入臨床實習階段。醫(yī)學?？朴捎跁r間短，專業(yè)課多，教學內容相對本科簡單。目前，隨著醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學專科在一些高校已逐步取消。

醫(yī)學本科實行五年學制，第一學年、第二學年以基礎醫(yī)學課程為主，第三、四學年開始注重臨床醫(yī)學教學，每門課程在學期結束時通過理論考試的方式檢驗學生對學科的掌握程度，考試方式比較單一。第五學年，學生離校進入臨床實習，開始與患者打交道，考核的方式以考試和臨床操作相結合。醫(yī)學生在大學期間一般要學習四、五十門專業(yè)課程，內容浩繁而分門別類，畢業(yè)后從事具體工作時，其中很多內容并不隨時要用，往往會隨之遺忘。

基礎醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)和問題

盡管我國基礎醫(yī)學教育取得了較大的進步，但與社會的進步、科學技術的發(fā)展、衛(wèi)生事業(yè)改革的需要仍不相適應，存在許多問題。例如，醫(yī)學教育的結構不合理、素質教育薄弱、教學模式單一、教學內容陳舊、教學方法比較死板等。

為培養(yǎng)出適應我國社會的高質量的醫(yī)生，需要在基礎醫(yī)學教育方面做較多改革。

將基礎課和臨床課甚至科研有機結合起來

就上述的醫(yī)學教育結構而言，我們可以通過適當?shù)木?，挑選醫(yī)學課程，使課程更具有針對性和目的性，例如系統(tǒng)整合授課，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議上首次被推薦。此模式以人體器官系統(tǒng)為中心，向學生傳授某一器官相關的解剖、病理生理、臨床疾病診斷、治療等知識，旨在綜合重組醫(yī)學課程，淡化醫(yī)學基礎課程與臨床課程存在的界限，強調醫(yī)學的系統(tǒng)性和完整性[3]。endprint

關于醫(yī)學教育的應試性，學校可以采取多方面的教學方法

比如讓學生到實驗室、臨床上去，真實、立體地去接觸知識。開展臨床技能培養(yǎng)，競賽，激發(fā)學生的學習熱情。改革考評方式，添加實踐能力的考評[4]。

基礎醫(yī)學的教育、教學還存在著與實際不相適應的方面

例如，大綱要求的水平與醫(yī)學生實際工作需要和教學內容不相適應、教育系統(tǒng)內部對學生的基礎文化素質的重視相對不夠。

培養(yǎng)服務意識和良好醫(yī)德，讓學生在基礎課學習階段就能夠接觸患者

如從第三學年開始，學生即被分批分期地派到鄰近醫(yī)院見習，對醫(yī)生如何接觸、診斷和治療患者進行了解；在見習期間，學生要練習采集病史、查體、為患者提供健康咨詢等工作；學校和所在地的社區(qū)有關機構建立聯(lián)系，讓學生幫助該社區(qū)內的殘疾人和慢性病患者料理日常生活[5]。

畢業(yè)后教育

畢業(yè)后醫(yī)學教育是指醫(yī)學生在完成基礎醫(yī)學教育后，在經(jīng)過認證的培訓基地內、在醫(yī)學專家的指導下進行的規(guī)范化培訓，進而獲得獨立醫(yī)療實踐能力的教育。現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展和臨床醫(yī)師培訓規(guī)律表明，畢業(yè)后醫(yī)學教育在醫(yī)學人才成長過程中有著重要作用。全科醫(yī)師培訓（即住院醫(yī)師培訓）和?？漆t(yī)師培訓是畢業(yè)后教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)師提高臨床水平的必經(jīng)基礎訓練，是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術骨干的主要途徑。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓[6-8]

衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）于2013年1月公布了與教育部共同組織制定的《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》，明確了“五年臨床醫(yī)學本科教育+三年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)”模式下全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的方式。2014年2月13日，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議在上海召開，這標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動。李斌指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)師成長的必由之路，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是加強臨床醫(yī)師隊伍建設的一項重大基礎工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務質量和水平的治本之策。

全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的含義

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，是指高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學生，即臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結合類學生，在五年醫(yī)學院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓按內科、外科、全科、兒科、精神科等不同專業(yè)進行，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主要模式是“5+3”，即五年醫(yī)學類專業(yè)本科教育后，進行三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓形式以在臨床有關科室輪轉為主，培訓內容主要包括醫(yī)德醫(yī)風、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、政策法規(guī)、人際溝通交流等。完成培訓并通過過程考核和結業(yè)考核者，可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的必要性

住院醫(yī)師培訓萌芽于十九世紀末，推行于二十世紀五、六十年代。目前，發(fā)達國家及我國臺灣、香港、澳門地區(qū)已建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度》對招收對象、培訓模式、培訓基地、培訓內容和考核認證等醫(yī)學教育措施進行了統(tǒng)一設計，有利于實現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質化，特別是有利于將全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)落到實處。從人才培養(yǎng)方面為實行分級診療奠定堅實基礎，從而能夠較好的為全國十三億人民提供安全、有效、高水準的醫(yī)療預防保健康復服務。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，也是我國醫(yī)學教育趕超國際先進水平、逐步實現(xiàn)現(xiàn)代化的必然選擇。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作的進度安排

2014年，結合《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》的貫徹落實，各?。▍^(qū)、市）抓緊建立完善本地培訓體系和工作保障機制，結合本地實際制訂出臺相應的實施辦法，考核管理規(guī)定等各項具體的政策措施，建立健全財政補助機制。國家層面將開展有中央和地方財政專項經(jīng)費支持的培訓工作，對參加培訓的學員、基地等給予適當補助。

2015年起，各?。▍^(qū)、市）在本轄區(qū)范圍內全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高培訓能力和水平，擴大培訓覆蓋面，鼓勵有條件的地區(qū)率先實現(xiàn)培訓對象基本全覆蓋。

到2020年，在全國范圍內基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，形成較為完善的政策體系和培訓體系，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使全國各地新一代醫(yī)師的臨床診療水平和綜合能力得到切實提高與保障，造福億萬人民群眾。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招錄對象

凡是準備從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需要提高臨床診療水平和相關業(yè)務能力等的人員，均是培訓對象。

培訓對象的身份有三類：單位委派人員、面向社會招收人員和研究生。單位委派人員是指已與用人單位確立了人事（勞動）、工資關系，再參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人員。面向社會招收人員是指未與單位確立人事（勞動）、工資關系，而只是與培訓基地簽訂培訓協(xié)議的人員。研究生是指通過國家全日制醫(yī)學碩士專業(yè)研究生考試而招錄的，是院校的學生。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基地

培訓基地原則上設在三級甲等醫(yī)院，也可結合當?shù)蒯t(yī)療資源實際，將符合條件的其他三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院作為補充。區(qū)域內培訓基地可協(xié)同協(xié)作，共同承擔培訓任務。省級及以上衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)培訓需求和培訓基地標準進行認定，實行動態(tài)管理，合理規(guī)劃布局。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地除臨床基地外，還包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構。

住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間的待遇

參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師是培訓基地住院醫(yī)師隊伍的一部分，應遵守培訓基地的有關管理規(guī)定，并依照規(guī)定享受相關待遇。endprint

單位委派的培訓對象，培訓期間原人事（勞動）、工資關系不變，委派單位發(fā)放的工資如低于培訓基地同等條件住院醫(yī)師的工資水平，不足部分由培訓基地負責發(fā)放，財政給予適當補助。

面向社會招收的培訓對象與培訓基地簽訂培訓協(xié)議，其培訓期間的生活補助由培訓基地負責發(fā)放，標準參照培訓基地同等條件住院醫(yī)師工資水平確定，財政給予適當補助。

具有研究生身份的培訓對象執(zhí)行國家研究生教育有關規(guī)定，培訓基地可根據(jù)培訓考核情況向其發(fā)放適當生活補貼。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格者享受優(yōu)惠政策

在全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的?。▍^(qū)、市），只有取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，才具備臨床醫(yī)學專業(yè)中級技術崗位聘用的條件。到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)中級資格考試，同等條件下優(yōu)先聘用。培訓對象到基層實踐鍛煉的時間，可計入本人晉升中、高級職稱前到基層衛(wèi)生單位累計的服務年限。申請個體行醫(yī)，在符合規(guī)定的前提下予以優(yōu)先考慮，并逐步將參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格作為必備條件。

在學位銜接方面，探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學碩士專業(yè)學位（臨床、口腔、中醫(yī)）有機銜接的辦法，逐步統(tǒng)一兩者培訓的內容和方式。取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書并符合國家學位要求的，可授予醫(yī)學碩士專業(yè)學位。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的重要組成部分，培訓注意遵循中醫(yī)藥理論體系特點和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有別于其他專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。一是培訓采取“2+1”的模式，即先接受二年的中醫(yī)內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷等中醫(yī)所有科室及輔助科室的通科大輪轉；第三年（9個月）再根據(jù)學員即將從事的臨床專科情況進入相關科室輪訓。二是引入中醫(yī)師承教育模式，由學員根據(jù)所學專業(yè)及今后發(fā)展方向選擇所在培訓基地符合條件的臨床帶教老師作為自己的師承指導老師進行跟師學習，跟師時間是每周半天。

?？漆t(yī)師培訓

?？漆t(yī)師培訓的概況

?？漆t(yī)師培訓制度是國際醫(yī)學界公認的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度，歐美等國已有100多年的推行歷史，目前世界上大多數(shù)國家和地區(qū)實行?？漆t(yī)師培養(yǎng)和資格認證制度。

為深入貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》和《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)學教育體制改革和專業(yè)學位研究生教育改革，國內部分省市已開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓試點工作。

國外及我國香港、臺灣地區(qū)?？漆t(yī)師培訓模式[9-10]

1）美國采用的是專業(yè)培訓+亞?？婆嘤柲Ｊ絒11]

專業(yè)培訓：取得醫(yī)師執(zhí)照后，可申請加入選定?？频淖≡横t(yī)師培訓，由各專業(yè)的?？莆瘑T會制訂全國統(tǒng)一的各?？谱≡横t(yī)師培訓目標、大綱和考試等。美國醫(yī)學?？莆瘑T會下設24個?？莆瘑T會，可頒發(fā)36種基本的?？漆t(yī)師資格證書和88類亞?？频膶？漆t(yī)師證書。各專業(yè)培養(yǎng)年限依據(jù)?？频牟煌胁町?，大致三至七年，如普通內科需要三年，普通外科需要五年。完成培訓后，必須通過?？莆瘑T會規(guī)定的考試，通過者，獲得該?？漆t(yī)師資格證書和“Diplomate”稱號。

亞專科培訓：成為亞?？漆t(yī)師還要經(jīng)過一個相似的過程。首先申請參加經(jīng)過認可的亞?？婆嘤栱椖?，通常時間為二至三年，結束后通過該亞?？频目荚?，可獲得亞專科醫(yī)師資格證書。

2）英國?？婆嘤柲Ｊ?/p>

英國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程：高中畢業(yè)→五至六年（二至三年基礎，三年臨床）的醫(yī)學院校學習，取得醫(yī)學學士學位→畢業(yè)后培訓（一年的注冊前住院醫(yī)師，六至九年專業(yè)培訓）→獲得?？漆t(yī)師培訓完成證明→注冊成為專科醫(yī)師。

3）法國專科醫(yī)師培養(yǎng)過程

在法國，只有成為合格的全科醫(yī)師后才有資格申請?？漆t(yī)師培訓。首先，必須通過由大學組織的不同專業(yè)考試；通過者經(jīng)過四至五年的專業(yè)學習和培訓，通過考核和論文答辯，被授予?？漆t(yī)學博士，頒發(fā)?？漆t(yī)師證書，可從事醫(yī)療和教學工作。

4）德國?？漆t(yī)師培訓

德國?？漆t(yī)師培訓包括初級培訓和高級培訓兩部分，培訓時間依據(jù)各?？频牟煌瑸樗闹亮昊蛄涟四瓴坏龋呒壟嘤栔辽贋槎?，圓滿完成培訓并通過考試者被授予?？漆t(yī)師資格證書，并取得?？漆t(yī)師稱號（相當于中國的主治醫(yī)師）。

5）新加坡?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程

在獲得醫(yī)學內科或外科學位后，方可參加六至八年的?？漆t(yī)師培訓（初級一般不少于三年，高級一般二至四年），申請?？漆t(yī)師認定和注冊，成為專科醫(yī)師。

6）臺灣地區(qū)?？漆t(yī)師培訓

臺灣地區(qū)1987年頒布《醫(yī)師法》，規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)須經(jīng)過二次考試。第一次是在醫(yī)學生實習階段完成后參加臺灣地區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)師考試，合格取得醫(yī)師證書方可執(zhí)業(yè)。第二次是完成規(guī)定的?？漆t(yī)師訓練計劃（一般三至四年），通過專科醫(yī)師學會的考試，并經(jīng)當?shù)刂鞴軝C關甄審合格者，獲取?？漆t(yī)師證書。

臺灣地區(qū)?？漆t(yī)師考試考核制度，分為培訓過程評估、理論筆試和口試。訓練醫(yī)院于每項訓練課程（輪轉培訓科室）期間或結束時，依據(jù)衛(wèi)生署公布的考核方式和要求予以評核認定受訓學員的培訓成效。各訓練課程結束時的必要評估項目有：小型臨床演練評量、案例導向之討論、操作型技術評量表及由醫(yī)院各專業(yè)的主治醫(yī)師、總醫(yī)師、護理人員、患者等對象對受訓學員進行的360評量，考評結果上報衛(wèi)生署。除了培訓機構的日常考核之外，完成規(guī)定的培訓計劃后，獲得專科醫(yī)師證書還必須通過專業(yè)學會舉行的考試。

7）香港地區(qū)?？漆t(yī)師培訓

專科醫(yī)師培訓分為基礎階段（通科，一般二至四年）和高級階段（亞?？?，一般二至四年）。招收對象為至少經(jīng)過一年臨床工作后的注冊醫(yī)師。

上海市?？漆t(yī)師培訓endprint

上海于2014年正式啟動“臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓結合改革試驗項目”，深入探索“5+3+X”的臨床醫(yī)學教育體系。?？漆t(yī)師培訓是繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的下一個培訓階段，是醫(yī)學教育中“5+3+X”的“X”階段?！癤”階段為三至四年。

1）?？漆t(yī)師培訓意義

建立完整的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行無縫銜接，全面提高本市?？漆t(yī)師的培養(yǎng)質量和專業(yè)素質；為本市各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實專業(yè)知識和臨床技能、能獨立承擔本?？瞥Ｒ娂膊『湍承┮呻y病癥診治以及危重患者搶救工作、具備一定教學和科研能力、能對下級醫(yī)師進行業(yè)務指導的臨床醫(yī)師。

2）?？漆t(yī)師培訓對象

為已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，并且已在本市各級醫(yī)療機構就業(yè)的醫(yī)師。目前在讀科研型博士不能列入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的招錄范圍。在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓期間報考科研型博士的，必須中止培訓。

培養(yǎng)對象來源主要為培訓醫(yī)院本單位人員和本市其他醫(yī)院委托培訓人員。各培訓醫(yī)院在每年9月底前將下一年度擬招錄培訓對象報各高校教委申定后統(tǒng)一上報巿教委。市教委根據(jù)本市專科醫(yī)師需求和各培訓醫(yī)院的帶教能力，合理確定下一年度各培訓醫(yī)院專科醫(yī)師招錄計劃。

3）?？漆t(yī)師培訓基地

在經(jīng)認定的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院內進行。市教委辦公室組織各相關學科專家對培訓醫(yī)院進行評估認定，并實行動態(tài)管理，定期抽查督導，每三至五年進行一次重新認定。

培訓醫(yī)院從嚴遴選，培訓學科必須為博士點，國家重點學科、國家臨床重點?？?、上海市醫(yī)學重點學科和領先學科、臨床醫(yī)學中心、臨床專業(yè)質量控制中心的學科優(yōu)先入選。

培訓專科為：內科（心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、血液內科、腎臟內科、感染科、風濕免疫科、神經(jīng)內科）、外科（普通外科、骨科、心血管外科、胸外科、泌尿外科、整形外科、燒傷科、神經(jīng)外科、兒外科）、腫瘤科（腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放療科），醫(yī)學影像科（放射科、超聲醫(yī)學科、核醫(yī)學科）、老年醫(yī)學科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科、急診科、皮膚科、眼科、五官科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學檢驗科、臨床病理科、口腔科、中醫(yī)各?？啤?/p>

每個培訓?？瞥闪⑾鄳膶＜医M，負責本學科專科醫(yī)師培訓的具體業(yè)務指導、日常管理及相關工作。

4）?？漆t(yī)師培訓考核

由出科考核、年度考核和結業(yè)綜合考核三種方式組成。出科考核、年度考核由各高校教委及培訓醫(yī)院自行組織。結業(yè)綜合考核由市教委辦公室委托各學科專家組統(tǒng)一組織。考核重點為臨床實踐能力，把完成規(guī)定的臨床培訓量（包括培訓時間、培訓病種及病例數(shù)、臨床診療操作例數(shù)）作為報名參加考核的前提條件?？己私Y果作為取得?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的依據(jù)。

5）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格者享受優(yōu)惠政策

取得《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》、成績優(yōu)秀并符合申請學位條件者，可以向有關學位授予單位申請臨床醫(yī)學博士的專業(yè)學位。各級醫(yī)療機構應當將《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》作為晉升臨床醫(yī)學類高級專業(yè)技術職務任職資格的優(yōu)先條件。

將專科醫(yī)師規(guī)范化培訓開展情況作為上海市醫(yī)院綜合評價、醫(yī)院等級評審、醫(yī)學重點學科、臨床醫(yī)學中心評審的重要依據(jù)之一。

6）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓期間的待遇

培訓對象依法參加并享有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會保障和相關福利待遇，其基本工資、績效工資、國家規(guī)定的津、補貼以及社會保障費用等均由勞動人事關系所在單位承擔。

培訓對象為培訓醫(yī)院本單位人員的，培訓對象與培訓醫(yī)院簽訂培訓合同；培訓對象為本市其他醫(yī)院委托培訓人員的，培訓醫(yī)院與培訓對象、委派單位簽訂培訓合同，培訓對象勞動人事關系仍保留在委派單位，培訓結束后，合同自然終止，培訓對象回委派單位工作。

7）?？漆t(yī)師規(guī)范化經(jīng)費

按照多元化投入的原則，由委派單位、培訓醫(yī)院和政府共同承擔。政府投入主要用于教學管理、考核和綜合輔助教學平臺的建設，培訓醫(yī)院應按照本市其他事業(yè)單位績效工資改革要求，完善院內醫(yī)務人員收入分配制度，在績效工資框架內，對專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教師資予以合理補貼，考核發(fā)放。

繼續(xù)醫(yī)學教育

繼續(xù)醫(yī)學教育的定義

繼續(xù)醫(yī)學教育（continuing medical education， CME）是指完成基礎醫(yī)學教育和畢業(yè)后醫(yī)學教育，即完成住院醫(yī)師專業(yè)化培訓或研究生教育后，在本專業(yè)領域內繼續(xù)不斷地掌握相關的新理論、新知識、新方法和新技術的終身教育中的一個階段。

國外繼續(xù)醫(yī)學教育概況

美國提倡CME作為終身醫(yī)學教育，把CME同持續(xù)終身職業(yè)生涯統(tǒng)一起來，從開始的自愿參加過渡到法制化的強制性參加。2000年起，美國實行?？漆t(yī)師資格再認證制度，資格證書的有效期為七至十年，要想繼續(xù)獲得專科醫(yī)師資格，必須定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學教育。取得CME學分是參加再次資格認定考試的必要條件之一。在美國，全科醫(yī)師每三年必須獲得CME150學分，每六年必須參加美國家庭醫(yī)學委員會組織的全科醫(yī)師資格再認證，合格者方能再注冊執(zhí)業(yè)。美國幾乎所有的州都實行行醫(yī)執(zhí)照的更新制度。

英國的CME是非強制性的，政府每年對參加CME者給予一定的獎勵，CME方式包括大學或學院組織強化課程、醫(yī)學新進展講座、學術會議、遠程教學等，皇家醫(yī)學會和?？漆t(yī)師協(xié)會為參加者授予CME學分。英國的CME有逐步規(guī)范化并與專科醫(yī)師資格再認定相結合的趨勢。

在加拿大，為使每一位住院醫(yī)師保持其業(yè)務發(fā)展?jié)摿Γ始裔t(yī)學會規(guī)定住院醫(yī)師每年應取得一定的CME學分，CME的教育內容和形式包括參加學術會議和學術講座、外出進修、其他學科輪轉等。

法國是世界上第一個通過立法形式將CME法制化的國家，教育方式包括訂閱醫(yī)學雜志、電視教育、討論會、學術會議以及流行病學調查、醫(yī)療研究、病例討論、聽課等。endprint

新加坡醫(yī)學委員會于2003年1月1日起實行強制性的CME，教育內容包括提高有效醫(yī)療保健所需的知識、技能和態(tài)度。

我國繼續(xù)醫(yī)學教育狀況

CME是醫(yī)學教育體系的重要組成部分，是廣大在職衛(wèi)生技術人員主動適應衛(wèi)生服務需求、全面提升職業(yè)素質、實現(xiàn)終身教育和職業(yè)發(fā)展的一項基本醫(yī)學教育制度[12]。

我國繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展歷史

二十世紀八十年代初，CME概念引入我國，隨后開展了對衛(wèi)生技術人員CME進行規(guī)范化和制度化的探索。衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計委）于1988年開始組織起草我國CME的第一部法規(guī)，經(jīng)調查研究、反復論證、修改后，于1991年7月1日頒布了《CME暫行規(guī)定》。

“十一五”期間，積極落實《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》、《關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見》和《衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育“十一五”規(guī)劃》。

“十二五”期間進一步加強了對CME的領導，健全了組織管理機構、完善了政策制度。2014年全國CME委員會辦公室分兩批公布國家級CME項目達6 528項。CME采取專題講座、學術會議、疑難病例討論、臨床病理討論、技術操作、發(fā)表論文、出版著作或譯著等多種形式。CME實行學分制，學分分為Ⅰ類學分和Ⅱ類學分兩類，兩類學分不可相互替代。教育對象每年參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動所獲得的學分不低于25學分，其中Ⅰ類學分5～10學分，Ⅱ類學分不低于15～20學分。部分省份將CME與醫(yī)師職稱晉升相掛鉤。

繼續(xù)醫(yī)學教育的不足

“十一五”期間，各級衛(wèi)生行政部門加強了對CME的領導，廣泛開展了內容豐富、形式多樣的CME活動，完善了政策制度、推進了教育教學體系建設和行業(yè)管理。

但是，從總體上看，CME發(fā)展還存在以下不足：區(qū)域、城鄉(xiāng)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、學科和不同層次人員之間發(fā)展不平衡，中西部地區(qū)、農(nóng)村、基層、全科醫(yī)學的教育培訓相對薄弱，初級衛(wèi)生技術人員培訓尚未納入繼續(xù)醫(yī)學教育；教育模式尚不完善，培訓內容的針對性、方式的適宜性、實施的協(xié)調性和結果的有效性需要進一步改進；繼續(xù)醫(yī)學教育體系尚不健全，持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制尚未建立，培訓基地和信息化建設滯后，監(jiān)督管理相對薄弱，防止商業(yè)利益影響培訓內容科學性的任務依然艱巨。

“十二五”期間繼續(xù)教育目標

對醫(yī)療機構：各省（區(qū)、市）醫(yī)療衛(wèi)生機構CME覆蓋率總體達到100%。

對衛(wèi)生技術人員：各省（區(qū)、市）衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育覆蓋率總體達到100%；中級及以上專業(yè)技術職務衛(wèi)生技術人員獲取學分的達標率達到95%（西部、邊遠地區(qū)達到80%）；初級衛(wèi)生技術人員獲取學分的達標率達到80%（西部、邊遠地區(qū)達到70%）；全體衛(wèi)生技術人員履行崗位職責的素質能力明顯提高，服務行為和服務質量相應改善。

對CME體系：各?。▍^(qū)、市）CME政策制度、組織管理、培訓基地、師資隊伍、信息化建設和日常監(jiān)管等得到切實加強；80%以上的省（區(qū)、市）全面實行CME信息化管理，并采用遠程教育手段開展適宜的CME活動。根據(jù)“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重大需求，有計劃地啟動和加強一批繼續(xù)醫(yī)學教育重點培訓項目，加強對培訓項目質量與實施效果的監(jiān)測評價。

我國繼續(xù)醫(yī)學教育管理

分專業(yè)制定各類CME培訓指南，細化對培訓對象崗位素質能力、培訓目標、培訓內容和培訓考核的要求，科學引導培訓活動設計和培訓項目開發(fā)，以質量為核心推進培訓項目的實施工作。

高度重視農(nóng)村、基層、中西部地區(qū)、邊遠貧困地區(qū)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的CME，促進CME均衡發(fā)展。加大城市支援農(nóng)村、大中型醫(yī)療衛(wèi)生機構支援基層、東部支援中西部、發(fā)達地區(qū)支援欠發(fā)達地區(qū)CME的力度。

充分發(fā)揮政府相關部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、行業(yè)組織、醫(yī)學院校、有關社會力量等方面的積極性，健全多部門參與的CME管理決策協(xié)調機制和業(yè)務建設專家咨詢機制，充分發(fā)揮醫(yī)學會等行業(yè)組織在CME業(yè)務技術建設和培訓實施等方面的優(yōu)勢與作用，完善政府領導、部門管理、行業(yè)組織具體協(xié)同推進的工作格局。

適時調整完善CME發(fā)展目標考核評價、學分授予等具體政策措施，強化培訓統(tǒng)籌。加強規(guī)范管理，建立健全培訓、質量控制和監(jiān)管機制，嚴格對培訓針對性、真實性、科學性、規(guī)范性、有效性的監(jiān)督管理。

推進信息化管理，逐步構建覆蓋城鄉(xiāng)、開放便捷的區(qū)域性、全國性CME管理與服務信息化公共平臺。

根據(jù)發(fā)展中國特色CME的客觀需要，深入開展CME重大理論和實踐問題多學科交叉研究，積極推進國際交流與合作，借鑒有益經(jīng)驗，提高我國CME發(fā)展水平。

參考文獻

李琴. 美國的醫(yī)生培養(yǎng)制度[EB/OL]. （2008-06-16）[2014-06-13]. http：//health.sohu.com/20080616/n257529673.shtml.

周勁松， 宋天保. 美國私立醫(yī)學院基礎醫(yī)學教育概況及我國基礎醫(yī)學教育改革思考[J]. 西北醫(yī)學教育， 2003， 11（4）： 292-293.

席煥久， 秦書儉， 李紅玉， 等. “以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學基礎課程模式改革研究[J]. 醫(yī)學教育， 2003， 23（5）： 1-5， 12.

馬婧. 基礎醫(yī)學教育教學改革及質量問題思考[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（27）： 128-129.

韋琛琛， 任勍佳， 柳吉羱， 等. 醫(yī)學教育的現(xiàn)狀與思考[EB/OL].[2014-06-13].http：//wenku.baidu.com/link？url=pQyNlhvT5rMEAwBGa5bp69nQe7YwW8RQxtQiBN7jKcHNMhCqXXhur_YVxrwMF5LmREE0KeGYYH-mFNKXOYsuXD1idVzzk_wv13GjcC17Hl_.

徐建光， 張勘， 許鐵峰. 畢業(yè)后醫(yī)學教育制度的研究與實踐[M]. 北京： 科學出版社， 2013： 9-28.

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》文件解讀[EB/OL]. （2014-01-17）[2014-06-13]. http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/zcjd/201401/44c351edc42f47fea98bf7a4a00d55dd.shtml.

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 我國正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設工作[EB/OL]. （2014-02-13）[2014-06-13]. http：//www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3594/201402/82ab84bcbf464ce08885ca36899d8aad.shtml.

孟群. 各國專科醫(yī)師培訓制度[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2004： 20-25， 80-85.

Sunny1125. 國外醫(yī)師制度及培養(yǎng)過程[EB/OL]. （2006-11-06）[2014-06-13]. http：//emuch.net/html/200611/346449.html.

顧建文. 美國住院醫(yī)師培訓制度及美國醫(yī)療保險概況[EB/OL]. （2009-07-28）[2014-06-13]. http：//naowaike.blog.sohu.com/124788779.html.

蔣衛(wèi)君， 何仲. 公立醫(yī)院改革背景下的繼續(xù)醫(yī)學教育內容和方法更新[J]. 繼續(xù)教育， 2013， 27（4）： 37-39.

（收稿日期：2014-06-16）endprint