健康教育對糖尿病患者的影響

張寶成 林 慶北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100077

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱“血糖”）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺乏所引起的，可導致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，引起多系統(tǒng)損害。DM的治療強調(diào)早期、長期、積極、理性以及治療措施個體化。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了DM治療的5個要點：醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和DM教育。因此，健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。本研究通過對164例2型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的研究，觀察健康教育對DM患者的影響，進一步探討健康教育的必要性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年12月北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診T2DM患者，入選標準符合1999年的WHO的診斷標準：空腹血糖（fasting bloodglucose，F(xiàn)BG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）或餐后 2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，PBG）≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。排除妊娠DM患者、重大外傷或術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)致血糖升高者以及激素治療期間患者，無其他內(nèi)分泌疾病、精神分裂癥、酒精和藥物依賴史。共計164例，其中男 84例，占52.22%；女80例，占48.78%。年齡 54～76 歲，平均（68.72±0.67）歲。病程 2～21年。文化程度初中及初中以下127例，高中以上37例。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：試驗組82例，其中男42例，女40例，年齡 55～76歲，平均（69.17±0.79）歲；對照組 82例，其中男 42例，女 40 例，年齡 54～73歲，平均（68.91±0.83）歲；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組除給予常規(guī)治療外，還進行系統(tǒng)化健康教育；對照組僅給予常規(guī)治療，觀察1年。每月至少檢測FBG、PBG各1次，每3個月檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）1 次，并以問卷調(diào)查的方式評價患者對DM知識的掌握情況和心理狀況的改善程度。記錄并比較兩組治療前及治療后3、6、9、12個月FBG、PBG和HbAlc的差異，以及DM知識認知程度和心理健康程度。治療及健康教育前試驗組與對照組在DM認知度、焦慮程度、抑郁程度、FBG水平、PBG水平和HbAlc水平方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.3 檢測

1.3.1 血糖 清晨空腹（停止進食8～14 h）和早餐后（進餐第1口計2 h）采手指血，測血糖。設(shè)備：德國拜耳公司產(chǎn)“拜安捷TM2”快速血糖儀，型號：1455。方法：快速血糖測定法。

1.3.2 糖化血紅蛋白 清晨空腹采靜脈血2 mL，置于采血管中靜止，混勻8～10次后測定。設(shè)備：伯樂D-10。方法：高壓液相法。試劑：HbAlc檢測試劑盒。

1.4 調(diào)查問卷

1.4.1 自行設(shè)計DM知識調(diào)查表 內(nèi)容涉DM的表現(xiàn)、類型、診斷標準、易患人群、危害、并發(fā)癥、飲食治療、運動療法、藥物應(yīng)用、監(jiān)測及護理。共計60個問題，每題1分，答對多者為DM知識認知程度高。

1.4.2 焦慮自評量表 （SAS） SAS是Zung于1971年編制的，含有20個項目，分為4級評分的自評量表。用于評出焦慮患者的主觀感受。適用于具有焦慮癥狀的成年人，測量焦慮狀態(tài)的嚴重程度及其在治療過程中的變化情況。評分采用1～4制計分，評定時間為過去1周內(nèi)。統(tǒng)計方法是把各題的得分相加，乘以1.25，即得標準分。分值的多少表明焦慮程度的嚴重程度。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.3 抑郁自評量表 （SDS） SDS是Zung于1965年編制的，含有20個項目，分為4級評分的自評量表。用于評出抑郁患者的主觀感受。適用于具有抑郁癥狀的成年人，測量抑郁狀態(tài)的嚴重程度及其在治療過程中的變化情況。評分采用1～4制計分，評定時間為過去1周內(nèi)。統(tǒng)計方法是把各題的得分相加，乘以1.25，即得標準分。分值的多少表明抑郁程度的嚴重程度。其中 （中國常模）53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.5 教育的內(nèi)容

1.5.1 DM相關(guān)知識 什么是DM、DM的表現(xiàn)、如何診斷DM、DM的易患人群、DM的危害、DM的并發(fā)癥、DM的類型。

1.5.2 DM的營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療是對所有DM患者治療的一個基礎(chǔ)，同時也是在預(yù)防和治療DM患者中的一個必不可少的環(huán)節(jié)[1]。強調(diào)飲食治療的重要性，是DM治療的基礎(chǔ)，要貫穿治療的始終，要均衡膳食。包括熱量的計算、三餐的安排、食物品種的選擇、烹飪的技巧、飲食的注意事項。

1.5.3 DM的運動療法 強調(diào)運動療法也是DM最基本的治療方案。姜山等[2]研究發(fā)現(xiàn)與運動治療前后相比，運動可使DM患者及DM高危人群的血糖、收縮壓降低，高密度脂蛋白、肺活量及閉目單足站立時間明顯增加，降低DM高危人群膽固醇含量。運動療法不僅有利于控制血糖，預(yù)防心臟、血管并發(fā)癥，也有利于保持良好的體態(tài)、心態(tài)，但要因人而異，循序漸進、持之以恒、量力而行、安全第一。宣傳“1141運動要領(lǐng)”以及注意事項。

1.5.4 口服降糖藥 藥品的種類、適應(yīng)證、不良反應(yīng)以及聯(lián)合用藥，講解正確地服藥時間、服藥方法，以確保藥效。

1.5.5 胰島素治療 首先講明注射胰島素因病情需要，胰島素使用后不會出現(xiàn)“依賴”不會“成癮”也不是病情到了晚期，消除患者對胰島素的心理抵抗[3]。講解胰島素的適用情況、胰島素的種類、使用胰島素的注意事項、胰島素筆的使用和注射技巧、胰島素與口服藥的聯(lián)合應(yīng)用。

1.5.6 疾病監(jiān)測 強調(diào)定期監(jiān)測的意義，學會自我檢查。包括血壓、體重、腰圍、足部檢查、FBG、PBG及HbAlc血脂、尿微量白蛋白、腎功能、心電圖和眼底檢查，避免高血糖事件和低血糖的發(fā)生。如經(jīng)濟條件許可，建議購買血糖儀、血壓計。建議做好DM日記，做到每次復(fù)診時一定攜帶檢測記錄本。

1.5.7 自我日常護理 強調(diào)規(guī)律生活、保持個人衛(wèi)生、戒煙限酒、注意口腔衛(wèi)生與足部護理、預(yù)防各種感染與損傷、以及外出旅游的注意事項。

1.5.8 心理教育 強調(diào)積極向上的情緒有利于降低血糖，有利于改善患者的生活質(zhì)量。使患者保持平和、愉快的心情有利于緩解病情，因為任何不利情緒都有可能導致體內(nèi)升糖激素的增加，從而影響血糖水平，患者易產(chǎn)生緊張和恐懼的心理，使血糖難以維持正常[4]。DM患者可出現(xiàn)以下幾種心理變化：①焦慮。特別是有家族史的患者，目睹親屬截肢、腎衰、失明、癱瘓等情形，焦慮緊張，長期過度限制飲食，過度運動，四處投醫(yī)，濫用保健品及藥物，血糖控制仍不理想，喪失治療的信心，針對此患者，耐心講解DM雖然不能根治，而且會出現(xiàn)全身各種并發(fā)癥，但只要正規(guī)治療、定期監(jiān)測，使各項指標控制達標，并發(fā)癥就會出現(xiàn)少且晚，與健康人一樣正常生活。②怠慢。特別是初發(fā)DM且無癥狀或者癥狀輕微的患者，認為能吃能喝挺好，沒什么不舒服，工作忙隨便吃點藥就行了。往往忽視其嚴重后果，忽略飲食和運動療法的重要性，服藥、監(jiān)測均不正規(guī)。針對這類患者，講明長期高血糖可出現(xiàn)各種嚴重的并發(fā)癥，并以典型病例、嚴重并發(fā)癥為實例，使其警覺。③逃避。特別是有家族史的初發(fā)患者，逃避事實，認為“早晚都是DM，治不治都一樣，趁早該吃吃，該喝喝”，生活無度。對此，從病因角度講明，DM的發(fā)病不僅與遺傳因素有關(guān)，而且與環(huán)境因素尤其是不良的生活方式有關(guān)。因此保持良好的生活方式，是暫緩DM的發(fā)生和治療DM的前提。④抑郁。認為得了DM就是得了不治之癥，情緒低落、發(fā)愁沮喪、唉聲嘆氣，拒絕就診，治療消極，病情沉重，發(fā)展迅速。針對這類患者，講明DM不是不治之癥，是可治可控的，樹立患者的信心，爭取家屬的配合。

1.6 健康教育的形式

①集體授課，采用多媒體教學方式，制訂一系列的，完整的健教課件，圖文并茂，形象生動，由專人講解，每月1～2次課，每次1 h左右。采用多媒體技術(shù)對患者進行DM知識教育可以增強患者對DM知識的掌握及實施能力，達到顯著的宣傳教育效果[5]。舉辦DM主題日活動，通過組織DM沙龍、座談會促使患者相互交流經(jīng)驗和信息。采取同伴教育的形式，讓血糖控制良好的同伴與其他患者交流管理經(jīng)驗，可幫助DM患者有效的控制疾病[6]。達到共同討論和學習，彼此鼓勵促進的目的。②組織DM俱樂部，利用動機談話性技術(shù)，約談患者，有針對性的指導患者。在DM社區(qū)防治管理中，應(yīng)用動機談話技術(shù)可以使患者更多地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，提高社區(qū)DM綜合防治水平[7]。③免費發(fā)放DM相關(guān)資料，如飲食變換表、DM知識小冊子、血糖監(jiān)測記錄本、急救卡等。④開辦DM知識宣傳欄。⑤公布DM咨詢熱線電話，由專人負責解答患者的疑問。⑥在平時接診時，醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，提供個體化的指導，發(fā)放健康處方。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點DM知識認知程度比較

治療后，兩組在DM知識認知程度方面均較治療前顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示常規(guī)治療和健康教育的干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療，且效果顯著。見表1。

2.2 兩組不同時間點焦慮程度比較

治療后3、6、9、12個月，實驗組患者焦慮程度均較治療前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后12個月，對照組焦慮程度較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組焦慮程度評分均逐漸降低；治療后試驗組各時間點評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的焦慮程度顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表2。

2.3 兩組不同時間點抑郁程度比較

治療后3、6、9、12個月，實驗組患者抑郁程度均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后12個月，對照組抑郁程度較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的抑郁程度顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表3。

2.4 兩組不同時間點FBG比較

治療后 3、6、9、12個月，實驗組患者 FBG 均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后12個月，對照組FBG較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示常規(guī)治療和健康教育對FBG的改善效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療，且效果顯著。見表4。

表1 兩組不同時間點糖尿病知識認知度比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點糖尿病知識認知度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 24.321±0.244 24.202±0.253 35.869±0.292*27.095±0.402*45.095±0.333*29.012±0.442*52.524±0.201*31.321±0.399*55.643±0.184*47.536±0.807*t值 P值0.315＞0.05 17.660＜0.05 29.097＜0.05 47.497＜0.05 85.347＜0.05

表2 兩組不同時間點焦慮程度比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點焦慮程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 43.369±0.678 42.738±0.653 39.905±0.642*42.581±0.796 38.143±0.613*42.321±0.784 35.893±0.602*41.776±0.773 33.476±0.611*41.236±0.807#t值 P值1.554＞0.05 3.676＜0.05 5.178＜0.05 6.123＜0.05 7.063＜0.05

表3 兩組不同時間點抑郁程度比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點抑郁程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 42.702±0.650 41.917±0.626 39.369±0.614*41.583±0.658 36.143±0.585#41.155±0.694 33.952±0.563#40.893±0.486 31.107±0.486#40.028±0.719*t值 P值1.280＞0.05 2.014＜0.05 5.012＜0.05 6.947＜0.05 9.967＜0.05

表4 兩組不同時間點空腹血糖比較（mmol/L，±s）

表4 兩組不同時間點空腹血糖比較（mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 9.424±0.052 9.281±0.083 8.667±0.067*9.089±0.074 8.142±0.068*9.079±0.084 7.451±0.048*8.914±0.076*7.010±0.051*8.865±0.082*t值 P值1.489＞0.05 4.245＜0.05 9.575＜0.05 17.564＜0.05 20.299＜0.05

2.5 兩組不同時間點PBG比較

治療后 3、6、9、12個月，實驗組患者 PBG 均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后12個月，對照組PBG較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的PBG顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表5。

2.6 兩組不同時間點GHbAlc水平比較

治療后 3、6、9、12 個月，實驗組患者 HbAlc均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后12個月，對照組HbAlc較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的HbAlc水平顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表6。

3 討論

健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù)，影響個體和群體行為，消除危險因素，預(yù)防疾病，促進健康的科學[8]。健康教育可以有效改善社區(qū)慢性病患者的生活方式和生活質(zhì)量，對社區(qū)慢性病的管理有重要意義[9]。自20世紀90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學模式被生物—心理—社會醫(yī)學模式取代，醫(yī)護工作從疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認是治療成敗的關(guān)鍵，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大功能之一。良好的健康教育可充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病控制達標、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費和負擔，使患者和國家均受益[10]。

通過本研究可以看出，DM患者相關(guān)知識掌握不夠，相對匱乏。據(jù)第5版的IDF版圖顯示，我國目前有9240萬DM患者，居全球之首，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，并有60%～70%的患者未得到及時有效的診治，其原因是人們對該病相關(guān)知識的缺乏。開展全面、系統(tǒng)、長期、綜合、多樣的健康教育是十分必要的。通過健康教育可以提高人們對DM的認知度，改善DM患者的焦慮、抑郁心理，從而有利于DM的治療與恢復(fù)，有利于FBG、PBG、HbAlc的控制。

DM的健康教育不同于一般的健康教育，首先，DM的發(fā)病和治療與生物、心理、教育、家庭、社會、生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。DM患者的健康教育也涉及醫(yī)學、社會學、教育學、心理學等諸多因素，是一個綜合性很強的整體工程。因此，要求醫(yī)務(wù)人員具有更豐富的相關(guān)知識和技能，要有綜合運用各種知識的本領(lǐng)。其次，因國人的文化水平參差不齊，醫(yī)學知識欠缺，依從性差，對綜合性治療措施不理解，只期望通過某種單一治療方法或某種特效藥就能達到良好控制的目的。因此，對DM患者實行健康教育，要求醫(yī)務(wù)人員有充分的思想準備，了解患者的病情、個性、思想等方面的情況，運用溝通技巧鼓勵患者參加健康教育活動。最后，DM是一組慢性終身性疾病，需堅持長期治療。對DM患者的健康教育也是一項長期的、全程的任務(wù)。全程教育能夠更好地提高DM患者的自我管理能力，能夠更好地改善DM的各項指標[11]。不僅對患者，還要強化對其家屬以及社會有關(guān)人員進行教育。強化對DM患者家屬進行健康教育，發(fā)揮家屬的支持作用，可以明顯提高患者的治療效果[12]。這樣可以強化和維持DM患者的健康意識，避免不良信息的干擾。特別是通過強化家屬教育可提高DM患者家屬的照料水平及配合程度，并以此提高DM患者的生活質(zhì)量[13]。同時，醫(yī)務(wù)工作者還要注重自身專業(yè)知識的更新和素質(zhì)的提高。作為全科醫(yī)師在DM預(yù)防保健、健康教育方面承擔著重要職責，這就要求全科醫(yī)師必須掌握豐富規(guī)范的DM防治知識[14]。特別是可以應(yīng)用全科團隊DM管理服務(wù)模式綜合管理DM患者能有效控制血糖水平，降低血糖波動[15]?；颊邔M知識掌握越多，自我保健越好，生命也就越長[16]。只有采取多種途徑、持之以恒的辦法才會收到好的效果。減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。作為社區(qū)全科醫(yī)師，與社區(qū)居民長期接觸，貼近患者，關(guān)系融洽，易于溝通，能夠較為全面地了解患者的情況，可以更好地發(fā)揮自身的特點與優(yōu)勢，達到預(yù)期的目的。

表5 兩組不同時間點餐后2 h血糖比較（mmol/L，±s）

表5 兩組不同時間點餐后2 h血糖比較（mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組t值P值82 82 12.748±0.107 12.840±0.109 11.493±0.116*12.819±0.106 10.258±0.089*12.380±0.090 9.182±0.034*12.355±0.073 8.919±0.033*11.957±0.084*0.870 0.387 8.413＜0.05 16.339＜0.05 37.749＜0.01 43.784＜0.01

表6 兩組不同時間點糖化血紅蛋白比較（%）

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