無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼衰患者中的應(yīng)用

楊吉祥 汪和中

1 安徽省懷寧縣人民醫(yī)院內(nèi)科 246121； 2 安徽省懷寧縣計劃生育服務(wù)站

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，當(dāng)其進(jìn)展至晚期，常由于上呼吸道感染等各種誘因而致氣道阻塞進(jìn)一步加重，加之呼吸肌疲勞，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命。半個世紀(jì)以來，機(jī)械通氣已成為治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的最主要手段，治療效果得到肯定［1］，但因其依從性差、氣管切開后并發(fā)癥較多，費(fèi)用大，臨床應(yīng)用受到一定的局限。而無創(chuàng)呼吸機(jī)治療成功率較高，在許多大醫(yī)院已經(jīng)普遍用于臨床［2］。近年來我院也逐漸開展了無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，取得較好效果，現(xiàn)將46例治療資料總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月－2013年12月間收治的COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者46例，在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上（包括抗感染、祛痰、平喘及酌情給予糖皮質(zhì)激素等）采用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，作為治療組，其中男26例，女20例，年齡49～89歲，平均年齡（71.8±8.2）歲；收集我科2007年1月－2009年12月間僅給予內(nèi)科常規(guī)治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者43例，作為對照組，其中男25例，女18例，年齡48～87歲，平均年齡（68.9±7.7）歲；兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中 COPD標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 治療方法 在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以使用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用S／T模式，選擇合適的硅膠面罩，固定帶松緊適度，盡量避免漏氣，患者體位為半臥位。設(shè)置好呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，并根據(jù)患者狀態(tài)隨時調(diào)整，通氣時間也根據(jù)不同患者進(jìn)行設(shè)定，直到患者病情穩(wěn)定、呼吸衰竭糾正為止。

1.3 療效判斷及觀察指標(biāo) 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，應(yīng)密切觀察病情，如臨床癥狀明顯改善、呼吸困難減輕，提示治療有效，繼續(xù)按原方案治療，治療有效的病例比較治療前、后在自主呼吸狀態(tài)下動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，同時監(jiān)測治療前、后呼吸頻率、心率及SaO2的變化，臨床癥狀和不良反應(yīng)等指標(biāo)。若治療后癥狀無改善和出現(xiàn)神志障礙，則視為試用BiPAP無效，應(yīng)立即采用氣管插管。對照組的療效判斷和觀察指標(biāo)同前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前、后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 治療組46例患者中，在無創(chuàng)通氣治療后，38例臨床癥狀明顯改善，通氣時間2～18d，5例呼吸道感染重，氣道分泌物過多，改用氣管插管，插管率為10.9%（5／46），其中3例死于多器官功能衰竭，病死率為6.5%（3／46）；對照組有11例常規(guī)治療無效，其中8例病情惡化，改用氣管插管，插管率為18.6%（8／43），病死率為11.6%（5／43），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療效果比較〔n（%）〕

2.2 治療前，對照組與觀察組患者的基礎(chǔ)情況和血?dú)庵笜?biāo)差異大致相似，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組分別進(jìn)行組內(nèi)比較，HR、RR、PaCO2均明顯降低，PaO2、SaO2均顯著升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示：治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善幅度均較對照組顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

注：t1 兩組治療前、后比較，P＜0.05；t2 治療前兩組間比較P＞0.05；t3治療后兩組間比較P＜0.05。

對照組（n＝32） 治療組（n＝38）治療前 治療后 t1治療前 治療后 t1 t2 t 3 pH 值 7.12±0.21 7.22±0.09 2.008 7.13±0.15 7.32±0.12 2.101 0.7682.011 PaO2（mmHg） 52.97±4.18 69.87±4.87 2.185 53.76±3.89 86.92±5.41 2.226 0.942 2.145 PaCO2（mmHg） 69.87±5.24 56.79±5.09 2.055 71.36±4.02 44.79±4.28 2.330 1.235 2.336 RR（次／min）29±5 24±3 2.031 30±4 20±4 2.122 0.985 2.003 HR（次／min）114±13 97±10 2.114 115±12 86±7 2.315 0.712 2.021 SaO2（%）82.36±5.7 88.26±6.1 2.016 83.12±6.1 94.35±5.8 1.995 0.8431.998

2.3 不良反應(yīng)：治療組46例患者在接受無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，先后有5例出現(xiàn)不同程度的胃腸脹氣，出現(xiàn)口干舌燥4例，面罩接觸部位局部皮膚發(fā)紅、起水皰1例，經(jīng)與患者溝通交流后，均繼續(xù)完成治療，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

人工通氣是目前治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者常用的方法。有創(chuàng)通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，常常給患者帶來一定的痛苦，同時還容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等多種并發(fā)癥。所以臨床上常在呼吸衰竭發(fā)展到危及生命程度時才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。而無創(chuàng)通氣依從性較好，無明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥，近10年來成功地應(yīng)用于臨床，尤其應(yīng)用于急性加重期慢性阻性肺疾病（COPD）患者時，能明顯降低氣管插管率，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，還可通過有創(chuàng)－無創(chuàng)的序貫方式，有效促進(jìn)早期撤機(jī)和拔除氣管插管［4］。目前最常用的無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)有兩種通氣模式，持續(xù)氣通正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP），而雙水平正壓通氣是現(xiàn)在臨床上最常用的通氣模式［5］，筆者采用BiPAP治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，避免了氣管插管，臨床癥狀得到明顯改善，治療后呼吸頻率、心率及SaO2等指標(biāo)基本恢復(fù)到正常水平；治療前兩組患者臨床資料及血?dú)夥治鲋笜?biāo)大致相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組治療后在自主呼吸狀態(tài)下動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均得到明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尤其治療組改善更為顯著，顯示出明顯優(yōu)勢，治療后兩組間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，治療組氣管插管率（10.9%）和死亡率（6.5%）均較對照組（18.6%、11.6%）明顯降低。而且，治療組無1例發(fā)生無創(chuàng)通氣相關(guān)性肺炎，無1例因不良反應(yīng)而終止無創(chuàng)通氣治療，說明無創(chuàng)正壓通氣安全，并發(fā)癥低，患者的耐受性和依從性均較好。

本研究還表明，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，操作簡單、靈活，極大的減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低了治療費(fèi)用，患者能正常進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，甚至可以用語言同家人及醫(yī)務(wù)人員交流，往往容易被接受，是治療AECOPD所致呼衰的一種重要方法［6］，可以作為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者重要的治療手段。然而，雖然與有創(chuàng)通氣比較，無創(chuàng)正壓通氣操作簡單，使用方便，上呼吸道防御功能不受損害，減少了氣管插管或氣管切開的并發(fā)癥，也減少了醫(yī)生和護(hù)理人員的工作量。但是無創(chuàng)正壓通氣也有不足之處，如壓力過高時容易發(fā)生面罩漏氣，對于支氣管、肺部感染嚴(yán)重，呼吸分泌物較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受到抑制的患者則難以獲得滿意的療效。本研究顯示，無創(chuàng)正壓通氣治療組有效率達(dá)到82.6%，明顯優(yōu)于對照組的74.4%；楊文林等報道開展NIPPV搶救各種原因引起的呼吸衰竭患者350例，成功率為83.4%，失敗率為16.6%［7］，而國內(nèi)多項(xiàng)臨床薈萃結(jié)果顯示采用BiPAP治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭成功率為80%～85%［8］，結(jié)果相近；因此，無創(chuàng)正壓通氣目前并不能完全取代有創(chuàng)通氣。如果在使用過程中患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，應(yīng)立即采用有創(chuàng)通氣。

［1］鄧清軍，蔡云剛，曾紅玉.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼衰的臨床治療分析〔J〕.臨床肺科雜志，2008，1（33）：286－287.

［2］吳祖鳳，李秀.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：540－542.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［4］Antonelli M，Pennisi MA，Montini L.Clinical review：Nonin－vasive ventilation in the clinical setting－experience from thepast 10years〔J〕.Crit Care，2005，9（1）：98.

［5］龍勝澤，秦志強(qiáng)，黃國蘭，等.序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的切換時機(jī)探討〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（24）：2820.

［6］徐道洲，劉琨，唐暉.雙水平無創(chuàng)氣道正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭失敗原因分析〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2027－2028.

［7］楊文林，王麗華，王海峰.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療呼吸衰竭失敗的原因分析〔J〕.安徽醫(yī)藥，2008，12（6）：518－520

［8］劉景云，馬政權(quán).無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)治療老年Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：79－80.