宋軼群 劉學(xué)政
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 300193
膿毒癥(sepsis)是由感染所引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。在重癥監(jiān)護室住院患者所患病種中,膿毒癥占有比較高的比例,且是導(dǎo)致患者最終死亡的重要原因之一。臨床上西醫(yī)常規(guī)治療嚴(yán)重膿毒癥通常采用早期液體復(fù)蘇、抗感染、機械輔助通氣、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方法。筆者在長期的臨床工作中及翻閱大量醫(yī)學(xué)資料中發(fā)現(xiàn),加用活血化淤湯劑輔助治療嚴(yán)重膿毒癥患者,可以更好的提高膿毒癥患者的臨床療效,更多的降低APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分,更明顯的減少病死率的發(fā)生。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年在休斯敦由歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)/國際膿毒血癥基金會(ISF)聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會(SCCM)制訂的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會制定的中國膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.2 一般資料 選取于2013年1月-2014年1月在我院重癥監(jiān)護室住院的符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象。隨機分為2組,治療組30例,男20例,女10例;平均年齡(69.0±9.2)歲;APACHEⅡ評分(22.42±8.14)分;Marshall器官功能障礙評分(12.32±4.14)分。對照組30例,男21例,女9例;平均年齡(70.4±8.9)歲;APACHEⅡ評分(21.81±8.64)分;Marshall器官功能障礙評分(11.59±4.32)分。2組病例在性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 西醫(yī)治療方法參照歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)/國際膿毒血癥基金會(ISF)聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會(SCCM)2012年在休斯敦制訂的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南擬訂。治療包括:6h內(nèi)的液體復(fù)蘇,1h之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素,機械通氣,血管活性藥物的使用,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,控制血糖,預(yù)防上消化道出血及深靜脈血栓的形成。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血化淤中藥(赤芍12g、川芎10g、丹參20g、紅花10g、當(dāng)歸10g、大黃6g等加減)治療,水煎服,每日2次溫服,每次150ml,療程14d。
1.4 觀察方法 比較2組患者治療前、后中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分及28d病死率的差異。中醫(yī)臨床證候觀察按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級量化表,觀察治療前、后患者神志、體溫、皮膚出血點或淤斑、四肢皮溫、舌質(zhì)、舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化,并按輕重程度分別計為0~3分不等,評價中醫(yī)證候療效。APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分:2組患者治療前、后均填寫APACHEⅡ評分表及Marshall器官功能障礙評分表,分別比較2組患者的臨床療效。28d病死率:比較2組患者入組后第28天死亡例數(shù)與本組總例數(shù)的比值。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用(±s)表示,進行t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗;等級資料用Ridit分析。
2.1 中醫(yī)證候療效 治療組的總有效率為76.67%,對照組的總有效率為66.67%;兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。
表1 中醫(yī)證候療效比較
2.2 APACHEⅡ評分 2組患者治療前 APACHEⅡ評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后2組APACHEⅡ評分均降低(P<0.05),且治療組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 APACHEⅡ評分比較
2.3 Marshall器官功能障礙評分 2組患者治療前Marshall器官功能障礙評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后2組Marshall器官功能障礙評分均降低(P<0.05),且治療組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。
2.4 病死率 治療后第28天隨訪,治療組患者病死率為20%(6例),對照組為30%(9例);兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。
表3 Marshall器官功能障礙評分比較
膿毒癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“瘟疫”范疇。主要病機為熱毒內(nèi)盛、淤血阻滯。臨床上嚴(yán)重膿毒癥患者可表現(xiàn)出周身皮膚散在花斑,四末冷、口唇及爪甲青紫、舌質(zhì)紫黯,脈沉細(xì)澀,符合中醫(yī)診斷學(xué)中淤血的致病特點?!秶?yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[2]中將嚴(yán)重膿毒癥分為初期、極期、恢復(fù)期3期,丁紅生等[3]認(rèn)為在嚴(yán)重膿毒癥的每個階段均應(yīng)強調(diào)“祛淤”治療,認(rèn)為“血淤”是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機。本研究以古方血府逐淤湯為基礎(chǔ)治療嚴(yán)重膿毒癥。方中主要組成藥物赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸等可以明顯縮短發(fā)熱時間,改善患者胃腸道癥狀,調(diào)整呼吸頻率[4,5];且動物實驗同時表明,活血化淤藥可以改善MODS大鼠的肝腎功能,抑制炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞,對組織器官和內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有明顯的保護作用[6]。另外,血府逐淤湯中大黃具有蕩滌腸胃、通腑祛毒之功效?,F(xiàn)代藥理研究表明,大黃可以有效的減少內(nèi)外源性內(nèi)毒素吸收、降解和滅活內(nèi)毒素的作用,對多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用,對炎性細(xì)胞因子 TNF-α、IL-1和IL-6有拮抗作用[7]。
本研究表明,活血化淤法輔助治療嚴(yán)重膿毒癥,可以更有效的改善患者的臨床癥狀,提高APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分,更多的降低病死率。今后應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念、辨證論治的特點,深入研究嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病機制、分型證治,進一步改善中醫(yī)藥治療方案,切實提高中醫(yī)藥治療危急重癥的治療水平。
[1]中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(8):797-798.
[2]周榮斌,周高速,郭凱.2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(3):226-229.
[3]丁紅生,陳鋒,陸樹萍.從“血淤”論治嚴(yán)重膿毒癥〔J〕.中國中醫(yī)急癥,2013,22(1):71-72.
[4]張萬祥,李志軍,王今達.血必凈注射液治療重癥胰腺炎42例療效觀察〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(8):635-636.
[5]劉清泉,梁騰霄,劉紅旭,等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究〔J〕.北京中醫(yī),2007,26(1):15-18.
[6]武子霞,李銀平,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠器官功能及死亡率的影響〔J〕.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,26(2):68-70.
[7]張永和,宋祖軍,郭學(xué)剛.大黃對危重病患者血清 TNF-α、IL-1及IL-6的影響〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(12):1066.