宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉218例臨床分析

施曉華等

【摘要】 目的：探討宮腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果。方法：收集本院2009年5月-2013年5月因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術者218例。根據(jù)患者患病情況選擇手術方式，術后隨訪2～12個月，觀察療效。結果：手術均明確為內(nèi)膜息肉。手術方式：單純息肉切除89例，息肉切除+淺層內(nèi)膜切除29例，息肉切除+內(nèi)膜切除73例，息肉切除+內(nèi)膜剝除27例。158例月經(jīng)紊亂者術后99例月經(jīng)血量較術前減少，43例轉為點滴狀出血，16例導致閉經(jīng)。48例術前輕、中度貧血患者，術后1～3月血紅蛋白恢復正常，重度貧血者同期轉為輕度。17例痛經(jīng)患者術后6例癥狀消失，9例緩解，2例無改善。10例不孕癥患者術后3例妊娠。27例絕經(jīng)后手術者均未再異常出血。結論：宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉安全有效。手術方案應根據(jù)患者癥狀、病理類型、年齡和生育等個體需求加以調整，只有采用合適的方案才能達到滿意的治療效果。

【關鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉； 息肉； 宮腔鏡手術； 異常子宮出血

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of hysteroscopy operation in the treatment of endometrial polyps. Method： The Information was gathered from May 2009 to May 2013 line for endometrial polyps hysteroscopy surgery in 218 cases. According to the patientsconditions， the appropriate operations were selected. Postoperative follow-up duration was 2-12 months. The treatment effects of the two groups were compared. Result： Patients with endometrial polyps were confirmed by surgery. 89 cases were treated with polyps resection alone， 29 cases were treated with polyps resection plus shallow endarterectomy， 73 cases were treated with the polyp resection and endometrial resection， 27 cases were treated with endometrial polyps resection plus endometrial ablation. The menstrual blood volume decreased in 107 cases of the total 158 cases of menstrual disorders after operative， 43 cases were getting into guttata bleeding， 16 cases were amenorrhea. After operative 1-3 months the hemoglobin returned to normal in 48 patients with mild and moderate anemia， the severe anemia during returned to mild at the same period. Of the total 17 dysmenorrhea patients the symptoms disappeared in 6 cases in postoperative， 9 cases were relieved， 2 cases were not improvement. Pregnancy was seen in 3 cases of the total 10 cases of infertility patients after operative. 27 cases had not been subject to abnormal bleeding after menopause. Conclusion： As the treatment of endometrial polyps. Hysteroscopic is safe and effective. While the operation scheme should be based on symptoms， pathology type， age， and fertility， and try to adjust the individual demand.Appropriate scheme can achieve satisfactory therapeutic effect.

【Key words】 Endometrial polyps； Polyps； Hysteroscopy operation； Abnormal uterine bleeding

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Yueqing， Yueqing 325600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.053

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病與多發(fā)病，常表現(xiàn)為經(jīng)量增多和/或不規(guī)則出血，亦有少部分患者無明顯癥狀。其形態(tài)多樣，部分息肉伴隨月經(jīng)周期性改變，超聲檢查漏診率較高[1]。因此常有部分子宮內(nèi)膜息肉患者誤診為功能失調性子宮出血加以治療，結果療效欠佳或無效[2]。由于宮腔鏡利用人體自然腔道進行可視化操作，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，自上世紀80年代引進以來逐漸在婦產(chǎn)科診療中得到廣泛應用[3]。采用宮腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉，不僅診斷正確率高，而且在腔鏡監(jiān)視下可完整摘除息肉而不破壞周圍正常內(nèi)膜，摒棄了傳統(tǒng)刮宮治療的盲目性，已成為首選方法[4]。近年本院推行子宮內(nèi)膜息肉采用宮腔鏡規(guī)范診治，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月-2013年5月因子宮內(nèi)膜息肉于本院行宮腔鏡手術患者218例，年齡26～73歲，平均（45.2±9.1）歲，隨訪時間2～12個月，平均（6±2）個月。218例中，絕經(jīng)后患者27例，其中8例無癥狀，19例陰道不規(guī)則出血；生育年齡患者191例，其中32例無癥狀，其余月經(jīng)紊亂158例（月經(jīng)過多124例，周期紊亂40例）；貧血48例（輕度貧血34例，中度貧血12例，重度貧血2例）；痛經(jīng)17例；不孕癥10例（原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕4例）。手術指征為：（1）超聲檢查提示內(nèi)膜息肉或內(nèi)膜回聲紊亂、宮腔異常回聲；（2）久治不愈的異常子宮出血；（3）不孕癥[5]。

1.2 方法

1.2.1 器械與設備 手術器械采用4.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡及24F可旋轉電切鏡，其他包括膨宮儀、冷光源等均購自上海金寶隆光纖電子有限公司。膨宮液為5%葡萄糖液。

1.2.2 手術方法 靜脈麻醉達成后常規(guī)消毒鋪巾，持Hegar擴張條順序擴張宮頸管至9.5～10號，置入手術鏡。調節(jié)膨宮壓力13～16 KPa，電切功率60 W。宮腔鏡檢查宮腔，明確內(nèi)膜息肉診斷后，直視下導入環(huán)狀雙極電切器斷離息肉基底部，完整切除息肉；多發(fā)息肉和息肉樣增生者行息肉+內(nèi)膜切除術，切面略微顯露平滑肌組織即可，達到切除內(nèi)膜功能層、基底層和少量淺肌層（2～3 mm）目的；若患者需保留生育功能，則行診刮術去除內(nèi)膜功能層并以宮腔鏡監(jiān)視診刮宮腔是否達到要求。絕經(jīng)后患者息肉切除后可同時行內(nèi)膜剝除，破壞內(nèi)膜功能層和基底層[6]，方法為采用滾球電極電凝宮腔1～2圈，以內(nèi)膜外觀微黃至蒼白色為達到要求。218例中，單純息肉切除89例，息肉切除+淺層內(nèi)膜切除29例，息肉切除+內(nèi)膜切除73例，息肉切除+內(nèi)膜剝除27例。

1.3 療效判斷 手術后第1、3、6月行門診隨訪，月經(jīng)紊亂者在術前和術后分別填寫月經(jīng)失血圖[7]，通過評分法估計月經(jīng)血量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部患者手術均順利完成，手術時間7～20 min，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。218例宮腔鏡下均明確診斷為內(nèi)膜息肉，多數(shù)為有蒂贅生物，呈圓球狀或長圓形，表面光滑，灰白至淡紅色與周圍內(nèi)膜顏色相近。其中單發(fā)136例，多發(fā)82例。息肉合并子宮黏膜下肌瘤14例，息肉合并宮腔粘連3例，息肉合并子宮縱隔1例。息肉及周邊內(nèi)膜呈增生反應者95例，簡單型增生過長52例，不規(guī)則增生反應17例，萎縮反應15例，分泌反應者21例，分泌反應不同步9例，復雜型增生過長7例，復雜不典型2例。

所有患者術前、術后均填寫月經(jīng)失血圖并評分，術后有5例失訪。結果術前評分40～654分，平均（326±162）分，術后評分0～71分，平均（20±18）分，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后經(jīng)量減少107例（49.1%），顯著減少至陰道點滴狀出血43例（19.7%），閉經(jīng)16例（7.3%）。原48例貧血患者經(jīng)手術治療，35例術后1個月血紅蛋白恢復正常，其余13例術后3個月隨訪血紅蛋白亦正常范圍。17例痛經(jīng)者有6例痛經(jīng)消失，9例癥狀緩解，2例無改善，后病理證實為子宮腺肌病。10例不孕患者1例內(nèi)膜為復雜型增生過長，3例簡單型增生過長，予術后服用孕酮或調經(jīng)治療，停藥2個月內(nèi)膜病理檢查已正常。目前已有3例妊娠。27例絕經(jīng)后患者1例為復雜不典型增生，1例為復雜型增生過長。前者予住院全子宮切除術治療，預后好；后者系乳腺癌術后服用他莫昔芬4年，予暫停藥3個月后再次診刮病理結果正常。其余術后隨訪半年，未再出現(xiàn)異常出血。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于青春期后任何年齡[8]，其形成機理主要有3種：（1）局部內(nèi)膜對雌孕激素反應異?；驅υ屑に厝狈Ψ磻纬傻木窒扌赃^度增生，與持續(xù)雌激素刺激有關，因此多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的不規(guī)則增生或增生過長，而其周圍內(nèi)膜形態(tài)正常。功能失調性子宮出血其子宮內(nèi)膜多為普遍性增生，無明顯局限性增殖，與內(nèi)膜息肉增生不同。（2）子宮內(nèi)膜不同部位雌激素受體含量存在差異，導致對雌激素反應呈現(xiàn)差異和不同步。受體多的部位內(nèi)膜間質和腺體增生明顯，受體偏少的部位內(nèi)膜發(fā)育較慢，形成息肉。常見于更年期子宮內(nèi)膜，由于局限性老化，可使其對雌孕激素反應不正常。另外，形成的內(nèi)膜息肉因間質纖維化又可以影響其對激素的反應促進息肉生長。（3）外源性雌激素刺激作用[9]。

子宮內(nèi)膜息肉臨床癥狀多為經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)則、異常陰道出血等，亦有無癥狀者體檢發(fā)現(xiàn)或以不孕癥就診發(fā)現(xiàn)。既往傳統(tǒng)治療辦法是采用診刮術，即憑操作者主觀經(jīng)驗和手感對宮腔進行反復搔刮，起到去除息肉病灶同時明確診斷的效果，對多次治療無效者行子宮切除術[10]。而宮腔鏡屬微創(chuàng)手術，不僅可清晰探查息肉，刮宮或切除息肉時不會遺漏，相對傳統(tǒng)治療大大提高了手術的準確性和針對性。有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%，假陽性率為16.67%[11]，而且由于是直視操作并有局部放大作用，其區(qū)分良惡性病變的能力也大大高于B超，因此已成為子宮內(nèi)膜息肉手術療法最佳選擇。

筆者認為對于無生育要求的患者除切除息肉外，應同時切除或破壞息肉周邊的內(nèi)膜至基底層防止息肉的復發(fā)；對有生育要求的患者可行單純切除息肉術再行隨訪，并且因為切除息肉而使內(nèi)膜層重新修復平整，消除了影響孕卵著床的因素，可促進部分不孕癥患者因此受孕[12]。本組中10例不孕患者手術后有3例妊娠也證實了這一結論。

絕經(jīng)后婦女易出現(xiàn)無癥狀息肉[13-14]，常為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。唐華棟等[15]報道，育齡患者息肉惡變率僅為4.8%，但絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉患者惡變風險增加可增加至32%，故對絕經(jīng)后無癥狀的息肉，一旦發(fā)現(xiàn)，均應積極治療。長期服用他莫昔芬的乳腺癌患者，由于其弱雌激素作用易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生以致發(fā)生子宮內(nèi)膜腺癌。本組1例即是服用他莫昔芬4年致息肉腺體復雜型增生。故對此類患者應進行定期行B超監(jiān)測和（或）宮腔鏡檢查。

宮腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜息肉具有十分肯定的臨床應用價值，但也應清楚地看到其手術禁忌。2012年刊發(fā)的《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》是現(xiàn)階段內(nèi)鏡技術臨床實踐與相應技術標準相結合的總結，標志著國內(nèi)婦科內(nèi)鏡技術的臨床應用進入了新的發(fā)展階段，將對婦科臨床工作起到綱領性的指導作用。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉安全有效。在治療過程中手術方案應根據(jù)患者癥狀、病理類型、年齡和生育等個體需求加以調整，采用合適的方案從而達到滿意的治療效果。

參考文獻

[1]孫淑艷.陰道超聲對子宮內(nèi)膜息肉的診斷價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（7）：91-92.

[2]陳青華.宮腔鏡診治異常子宮出血340例臨床報告[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（1）：80-81.

[3]李紅梅，張潔，王秀艷.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉切除術108例臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（3）：339-341.

[4]周世平.傳統(tǒng)術式與宮腔鏡下切除術式治療宮頸息肉的臨床效果比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（20）：32-33.

[5]姜蘭，李娟，王月琳.54例子宮內(nèi)膜息肉合并不孕的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（13）：113-114.

[6]馮纘沖，邵敬於.實用宮腔鏡學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：99-100.

[7]馮力民，夏恩蘭，叢捷，等.應用月經(jīng)失血圖評估月經(jīng)血量[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（1）：51-52.

[8]袁愛萍.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉42例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2010，34（1）：32-33.

[9]劉云，劉雨生.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2009，15（1）：123.

[10]王澤華主編.婦產(chǎn)科治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：419-420.

[11]楊春，張仲芳，陳莉萍.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（19）：169-170.

[12]陳玉清，唐教清，黃孫興，等.子宮內(nèi)膜息肉對不孕患者臨床妊娠的影響[J].中山大學學報，2013，34（6）：906-910.

[13]郭絮妃.宮腔鏡下老年患者子宮內(nèi)膜息肉摘除126例療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（23）：107-108.

[14]汪惠琴，黃章騫，韓新洪.超聲、診刮、宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉190例分析比較[J].中國婦幼保健，2007，22（16）：2291-2292.

[15]唐華棟，段華.子宮內(nèi)膜息肉惡變的研究進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：707-709.

（收稿日期：2014-02-14） （本文編輯：郎威）