前后路全脊椎切除治療下頸椎原發(fā)骨腫瘤

李龍，陳陽，周建偉，馬華松，*，周雪峰，王蒙，徐啟明

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306醫(yī)院臨床學(xué)院，北京 100101；2.解放軍306醫(yī)院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

前后路全脊椎切除治療下頸椎原發(fā)骨腫瘤

李龍1，陳陽2，周建偉2，馬華松1，2*，周雪峰2，王蒙2，徐啟明2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306醫(yī)院臨床學(xué)院，北京 100101；2.解放軍306醫(yī)院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

目的探討前后聯(lián)合入路全脊椎切除治療下頸椎原發(fā)腫瘤的療效。方法對我院14 例下頸椎原發(fā)腫瘤采用前后聯(lián)合入路全脊椎切除，前后聯(lián)合內(nèi)固定系統(tǒng)重建下頸椎穩(wěn)定性。記錄并比較術(shù)前、術(shù)后頸部疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、神經(jīng)功能日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評分及Frankel分級，并隨訪下頸椎植骨融合率。結(jié)果14例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～54個(gè)月。術(shù)前和術(shù)后頸部疼痛VAS評分分別為(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，術(shù)后疼痛顯著緩解(P<0.05)。術(shù)后神經(jīng)功能改善情況按JOA評分法評估神經(jīng)功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)達(dá)63.8%。根據(jù)Frankle分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后神經(jīng)功能可改善1～2級。術(shù)后隨訪1年內(nèi)植骨融合率達(dá)92.8%。結(jié)論采用前后聯(lián)合入路全脊椎切除治療下頸椎原發(fā)腫瘤，可最大可能完整切除腫瘤組織，重建下頸椎穩(wěn)定性，獲得滿意的療效。

原發(fā)骨腫瘤；全脊椎切除；前后路

頸椎原發(fā)腫瘤具有較高的致殘率，由于頸椎鄰近解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，尤其是頸椎原發(fā)腫瘤對骨質(zhì)、肌肉及血供的侵犯，因此完整切除腫瘤組織及頸椎穩(wěn)定性重建的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)頸椎手術(shù)。隨著醫(yī)療水平和手術(shù)技術(shù)的提高，頸椎腫瘤的手術(shù)治療手段更為豐富，治療效果更好，預(yù)后更為理想。本研究對我院2008年1月至2012年3月采用一期或分期前后聯(lián)合入路全脊椎切除手術(shù)治療的14 例下頸椎原發(fā)腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2012年3月，共收治C3～7頸椎原發(fā)腫瘤患者14 例，均獲得隨訪。其中男9 例，女5例，平均年齡46.6歲(5.5～76歲)。腫瘤部位及性質(zhì)：C31 例，C42 例，C51 例，C63 例，C71 例，C3～41 例，C4～51 例，C5～63 例，C6～71 例；骨巨細(xì)胞瘤5 例，脊索瘤4 例，骨軟骨瘤4 例，小圓細(xì)胞惡性腫瘤1 例。1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均以脊髓、神經(jīng)根受累癥狀為主要表現(xiàn)，且伴有不同程度頸肩部疼痛、活動(dòng)受限，其中手或上肢麻木9 例，上肢及頸肩部劇烈放射性疼痛，嚴(yán)重影響睡眠者7 例，四肢無力、行走不穩(wěn)3 例，項(xiàng)部腫塊4 例，頭頸歪斜2 例。

1.3 影像學(xué)檢查及外科分期 14 例患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，了解下頸椎椎體破壞的部位、范圍、累及椎體的數(shù)量，脊髓有無受壓及受壓程度，有無侵犯周圍軟組織及部位和范圍，頸椎穩(wěn)定性受累情況。所有病例均有不同程度的骨質(zhì)破壞，大多數(shù)同時(shí)累及雙側(cè)椎弓根，11 例患者影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性改變，骨質(zhì)疏松，其中4 例表現(xiàn)為蟲蝕樣破壞，7 例伴有不同程度的椎體塌陷；3 例為成骨性表現(xiàn)。

按照WBB外科分期[1]，本組病例主要累及1～3區(qū)和10～12區(qū)，全脊椎(1～12區(qū))受累3 例，11 例以侵犯脊椎附件(1～3區(qū)和10～12區(qū))為主；腫瘤侵犯范圍A-D層(椎旁軟組織層-硬膜外間隙層)4 例，B-C層(淺層骨組織層-深層骨組織層)7 例，B-D層(淺層軟組織層-硬膜外間隙層)3 例。

1.4 治療方法及隨訪 10 例患者采用一期前后路全脊椎切除，4 例患者由于全身狀況差不能耐受一期手術(shù)，待全身情況改善后，盡早行二期手術(shù)治療。所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前透視定位，術(shù)中維持顱骨牽引。根據(jù)患者術(shù)前評估情況先行前路或后路手術(shù)，仔細(xì)研究影像學(xué)資料及患者的臨床癥狀，癥狀較重或者神經(jīng)受壓較嚴(yán)重的一側(cè)先行手術(shù)治療。

前入路：仰臥位，頸椎適當(dāng)后伸，于頸前左側(cè)或右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣或同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)與乳突連線稍內(nèi)側(cè)作斜切口，左側(cè)或右側(cè)的選擇以腫瘤偏向側(cè)決定。沿內(nèi)臟鞘和血管鞘之間進(jìn)入至椎體前方，定位病變椎體。撐開器將病椎上下相鄰椎體撐開，并將相鄰的椎間盤切除，之后將受累椎體及側(cè)塊部分逐一咬除，注意對神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的保護(hù)，恢復(fù)椎體高度及生理曲度。取同種異體骨或填滿自體髂骨的鈦網(wǎng)植入骨缺損并嵌緊，植入已經(jīng)預(yù)彎的前側(cè)鋼板，上下分別以兩枚鎖定螺釘固定于上下正常椎體上，再次透視見內(nèi)置物位置滿意后沖洗切口，放置引流管，關(guān)閉切口。

后入路：俯臥位，以腫瘤為中心取頸后正中切口，顯露腫瘤節(jié)段上下各一或兩個(gè)健康節(jié)段棘突、椎板及小關(guān)節(jié)。紗布墊保護(hù)腫瘤周圍健康組織，在腫瘤外仔細(xì)游離，將后路能夠顯露的腫瘤骨(包括受累棘突、椎板、小關(guān)節(jié)及部分側(cè)塊)及受累軟組織逐一切除，明膠海綿及骨蠟止血。釘棒系統(tǒng)對腫瘤節(jié)段的上下節(jié)段固定，C7采用椎弓根釘，其余采用側(cè)塊釘。透視位置滿意后沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合。

術(shù)后臥床1周佩戴頭頸胸支具下地活動(dòng)，支具保護(hù)3～6個(gè)月。術(shù)后根據(jù)患者腫瘤的病理類型和體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇輔助化療或放療。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)記錄頸部疼痛情況，輕度疼痛平均值為(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值為(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值為(8.41±1.35)分；采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)和Frankle分級評估神經(jīng)功能改善情況，JOA評分術(shù)后神經(jīng)功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。療效根據(jù)改善率分為四級，優(yōu)：改善率大于75%；良：改善率大于50%～75%；可：改善率大于25%～49%；差：改善率小于25%。定期隨訪復(fù)查X線片，觀察術(shù)后內(nèi)植物和植骨融合情況。

2 結(jié) 果

前后路手術(shù)時(shí)間總計(jì)228～348min，平均(224.71±70.20)min；術(shù)中出血1500～5100mL，平均(3090.00±1 034.39) mL。所有手術(shù)均順利完成。

14 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～54個(gè)月，平均(27.2±12.4)個(gè)月。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1 例喉返神經(jīng)損傷，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后逐漸恢復(fù)；1 例出現(xiàn)咽喉部刺激癥狀，給予對癥治療后逐漸恢復(fù)；1 例前入路切口深部血腫形成，密切觀察并對癥處理后逐漸吸收，傷口一期愈合。

術(shù)前VAS評分輕度疼痛1 例，中度疼痛10 例，重度疼痛3 例；術(shù)后3個(gè)月VAS評分輕度疼痛12 例，中度疼痛2 例，無重度疼痛患者；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)前頸痛VAS評分分別為(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)VAS評分與術(shù)后3個(gè)月VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。頸椎術(shù)前、術(shù)后JOA評分分別為(9.71±1.49)分和(14.36±1.33)分，術(shù)后與術(shù)前比較兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)治療后JOA評分優(yōu)良率為63.8%(見表2)。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能Frankel分級A級2 例，B級4 例，C級6 例，D級2 例，E級0 例；術(shù)后B級1 例，C級5 例，D級4 例，E級4 例，術(shù)后與術(shù)前比較，神經(jīng)功能改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(α<0.05)(見表3)。

末次隨訪所有患者均實(shí)現(xiàn)骨性融合，術(shù)后1年內(nèi)植骨融合率達(dá)到92.8%。隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)直接相關(guān)的死亡。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評分(分)

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月JOA評分(分)

表3 患者術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(級)

典型病例為一57 歲女性患者，診斷為C6椎體及附件脊索瘤，行Ⅰ期前后聯(lián)合入路全脊椎切除，前路鈦網(wǎng)加鋼板，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前MRI檢查示C6椎體變扁，椎旁組織異常信號

圖2 術(shù)前CT示C6椎體骨質(zhì)破壞累及椎弓根 圖3 術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片示術(shù)后前路鈦網(wǎng)加鋼板、后路釘棒系統(tǒng)固定

3 討 論

對于脊柱腫瘤的治療，傳統(tǒng)的方法主要采用從腫瘤內(nèi)部予以切除和/或刮除或者采用分塊逐步切除的方法，即最早用于脊柱腫瘤治療的“蠶食技術(shù)”[2]和“蛋殼技術(shù)”[3]，它們的缺點(diǎn)在于都不可避免的導(dǎo)致相應(yīng)椎體出現(xiàn)難以控制的大出血風(fēng)險(xiǎn)，并且難以確定和劃分正常組織與腫瘤的界限，致使切除不徹底及手術(shù)區(qū)域污染，術(shù)后腫瘤有較高的局部復(fù)發(fā)率。近期研究表明，早期發(fā)現(xiàn)并盡可能徹底切除腫瘤組織，可以減少或降低脊柱腫瘤的復(fù)發(fā)率并提高患者生存率。由此，20世紀(jì)70年代末至80年代末，Roy-Camille和Stener等第一次提出“全脊椎整塊切除”(en bloc)的概念，目的是實(shí)現(xiàn)脊柱腫瘤全切除，提高脊柱腫瘤的切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，有效的延長患者生命，改善疼痛狀況和神經(jīng)功能[4]。最初全脊椎切除主要應(yīng)用于胸腰椎原發(fā)惡性腫瘤或者一些良性的侵襲性腫瘤的治療。20世紀(jì)90年代中期，日本學(xué)者Tomita等[5]報(bào)道了在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良的經(jīng)后路全椎體整塊切除術(shù)，該技術(shù)是將整個(gè)脊椎以椎管平面為界分為前后兩個(gè)部分，分兩步予以完全切除，這種技術(shù)遠(yuǎn)勝于分塊逐步切除的模式，并且可一次性完成整個(gè)手術(shù)的全過程[5]。但是，由于頸椎鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周邊圍繞重要臟器及血管、神經(jīng)，大多數(shù)瘤體呈溶骨性破壞或混合性的骨破壞，其血供豐富，尤其是骨腫瘤侵犯椎動(dòng)脈或/和神經(jīng)根時(shí)，手術(shù)視野及病灶顯示不清，在同一手術(shù)入路中手術(shù)操作相當(dāng)困難，腫瘤組織往往得不到根治性切除，且頸椎穩(wěn)定性的重建亦具有一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以單純的前路或后路手術(shù)行頸椎的全脊椎整塊切除存在相當(dāng)大的困難。為了盡可能減少對頸椎周圍神經(jīng)、血管的干擾，并且能夠完整徹底的切除腫瘤組織，有學(xué)者提出了前后路聯(lián)合入路行頸椎整塊切除[6]。

本組病例均采用前后聯(lián)合入路，分兩步進(jìn)行頸椎的全脊椎切除，較為徹底的切除了腫瘤組織，并實(shí)現(xiàn)了頸椎穩(wěn)定性的重建。我們在術(shù)前首先仔細(xì)研究下頸椎X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，詳細(xì)了解腫瘤侵犯的部位、范圍及椎管的完整性、脊髓的受累情況及脊椎周邊軟組織侵及范圍[7]。并熟悉個(gè)體化解剖，特別注意椎動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，必要時(shí)行椎動(dòng)脈MRA或DSA檢查，明確椎動(dòng)脈的走行關(guān)系，并以此作為依據(jù)，必要時(shí)在前路或后路手術(shù)時(shí)顯露椎動(dòng)脈，以免損傷[8]。在此基礎(chǔ)上明確手術(shù)順序及手術(shù)入路。王義生等[9]認(rèn)為，對于脊髓前方的壓迫，少節(jié)段病變，運(yùn)動(dòng)障礙為主者，宜行前路手術(shù)；對于脊髓后方的壓迫，多節(jié)段病變，感覺障礙為主者，宜行后路手術(shù)；對于脊髓前后兩方的壓迫，可分期或一期施行后、前路手術(shù)。我們在手術(shù)入路的選擇上所遵循的一般原則與王義生等的觀點(diǎn)基本一致，即：癥狀較重或者神經(jīng)受壓較嚴(yán)重的一側(cè)先行手術(shù)治療，解除壓迫較嚴(yán)重的一側(cè)，然后行另一側(cè)手術(shù)。

本組病例均順利完成手術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥方面出現(xiàn)1 例咽喉部刺激癥狀，該癥狀是頸椎前路手術(shù)發(fā)生率最高的早期并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可有效降低咽喉部刺激癥狀的發(fā)生及程度。為預(yù)防此類并發(fā)癥，可在術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練并常規(guī)行耳鼻喉?？葡到y(tǒng)檢查以防止、降低術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。其次，喉返神經(jīng)損傷在頸椎前路手術(shù)中也是比較常見的并發(fā)癥[10]，特別是下頸椎手術(shù)時(shí)易損傷，本組出現(xiàn)1 例，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療后恢復(fù)。此外，本組出現(xiàn)1 例術(shù)后頸前血腫壓迫，考慮腫瘤血供豐富，容易出現(xiàn)術(shù)后血腫。故術(shù)后給予祛痰、消腫治療，避免劇烈咳嗽及反復(fù)吞咽動(dòng)作。密切觀察創(chuàng)口腫脹情況，及時(shí)處置[11]。

盡可能完整切除腫瘤，是脊柱腫瘤治療成功的第一步，這一觀點(diǎn)已被大多數(shù)醫(yī)生所接受和倡導(dǎo)[12]。前后聯(lián)合入路全脊椎切除最接近整塊切除。此外，前后路聯(lián)合內(nèi)固定能更好的保持頸椎的生理彎曲并即刻恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[13]，對患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)有重要意義。綜上所述，前后聯(lián)合入路全脊椎切除術(shù)治療下頸椎原發(fā)腫瘤具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)不需要特殊的手術(shù)器械，手術(shù)易于開展；b)能夠充分顯露腫瘤組織及重要血管、神經(jīng)，減少術(shù)中神經(jīng)、血管及臨近正常組織的損傷；c)徹底減壓，廣泛切除腫瘤組織，復(fù)發(fā)率低；d)脊髓干擾少，從脊髓前后兩個(gè)方向進(jìn)行手術(shù)，不需繞過脊髓，減少對脊髓的干擾，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)；e)穩(wěn)定性重建，前路使用鋼板、鈦網(wǎng)植骨支撐，易于操作；后路只需應(yīng)用椎弓根或側(cè)塊螺釘對病椎相鄰上下椎體短節(jié)段固定融合，保留了其余椎體的活動(dòng)度，使脊柱從前后方聯(lián)合完成下頸椎三柱重建，獲得良好的脊柱穩(wěn)定性。

總之，前后聯(lián)合入路全脊椎切除術(shù)作為脊柱腫瘤治療行邊緣切除或廣泛切除最好的手術(shù)方式之一，基本上實(shí)現(xiàn)了肉眼下徹底切除腫瘤病灶，可對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，恢復(fù)脊柱的基本生理曲度，重建脊柱的穩(wěn)定性，明顯緩解疼痛。術(shù)后可根據(jù)腫瘤的病理分型對每個(gè)患者采取個(gè)體化治療，輔以必要的化放療，能夠有效緩解臨床癥狀，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，延長患者生命。盡管前后聯(lián)合入路全脊椎切除術(shù)是治療下頸椎原發(fā)骨腫瘤可行而有效的辦法，但是，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，對患者身體情況、麻醉及術(shù)者的要求均較高[14]。需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，相信隨著醫(yī)療水平、內(nèi)固定器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，頸椎腫瘤的手術(shù)治療效果將更為理想。

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TheTotalSpondylectomyViaAnterior-posteriorApproachesintheTreatmentofLowerCerivalSpinalPrimaryTumors

LI Long1，CHEN Yang2，ZHOU Jian-wei2，etal

(1.Clinical college in 306 Hospital of PLA，Anhui Medical University，Beijing 100101，China；2.Department of Orthopaedics，Spine Center of PLA，the 306th Hospital of PLA，Beijing 100101，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors.MethodsIn our hospiatal，14 cases of lower cervical spinal primary tumors

total spondylectomy via anterior-posterior approaches.The stability of lower cerival spine was reconstructed via anterior and posterior internal fixation.We recorded and contrasted VAS score，JOA criteria and Frankle classification of all cases before and after surgery.The rate of fusion was followed up.Results14 cases received postoperative follow-up，ranging from 8 months to 54 months.The preoperative and postoperative VAS score were respectively (5.43±1.60) and (2.00±1.30).The nerve function was categorized by JOA criteria and Frankle classification，the excellent rate of JOA criteria was 63.8%.An average impovment of 1～2 Frankle grade was achieved in most cases after surgery.The rate of fusion was 92.8% after 1 year.ConclusionThe total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors could resected the tumor tissue completely as soon as possible，and reconstructe the stability of lower cervical spine and acquire satisfactory effect.

primary tumor；total spondylectomy；anterior-posterior approaches

1008-5572(2014)05-0401-05

R738.1

：B

2013-08-13

李龍(1987- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306醫(yī)院臨床學(xué)院，100101。

*本文通訊作者：馬華松