左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥中遠期效果的研究

王曉蓉+++謝鳳云

[摘要] 目的 研究左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療子宮腺肌癥的中遠期效果，以助于臨床應(yīng)用及臨床咨詢工作。 方法 通過比較33例子宮腺肌癥患者LNG-IUS治療前后的疼痛評分、月經(jīng)量PBAC評分、血紅蛋白水平變化，評估其中遠期療效。 結(jié)果 LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分分別為（7.7±2.3）、（2.0±2.0）、（1.9±1.8）、（1.8±1.8）、（1.8±1.4）、（1.4±0.9）分，LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的月經(jīng)量PBAC評分分別為（126.82±78.51）、（7.58±6.31）、（7.46±5.43）、（7.35±4.06）、（7.28±3.28）、（6.98±2.19）分，LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的月經(jīng)量PBAC評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的血紅蛋白分別為（111.41±19.32）、（121.38±8.56）、（125.42±8.02）、（128.65±7.21）、（127.61±4.05）、（128.49±2.96）g/L，LNG-IUS治療前和治療1、2、3、4、5年后的血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 LNG-IUS治療子宮腺肌癥能有效緩解疼痛、減少月經(jīng)量及提高血紅蛋白水平。

[關(guān)鍵詞] 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；子宮腺肌癥；效果

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（a）-0042-03

The medium-term and long-term effect of levonorgestrel intrauterine system in the treatment of adenomyosis

WANG Xiao-rong XIE Feng-yun

Department of the Second Gynecology，Zhuhai Maternal and Child Health Hospital in Guangdong Province，Zhuhai 519000，China

[Abstract] Objective To evaluate the medium-term and long-term effect of levonorgestrel intrauterine system （LNG-IUS） in the treatment of adenomyosis to to contribute to the clinical application and clinical advisory work. Methods Evaluating the the medium-term and long-term effect of LNG-IUS by comparing the change of pain score，menstrual flow PBAC score and level of serum hemoglobin of 33 women with adenomyosis before and after treatment. Results Pain score was （7.7±2.3），（2.0±2.0），（1.9±1.8），（1.8±1.8），（1.8±1.4），（1.4±0.9） points respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS，menstrual flow PBAC score was （126.82±78.51），（7.58±6.31），（7.46±5.43），（7.35±4.06），（7.28±3.28），（6.98±2.19） points respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS， hemoglobin was （111.41±19.32），（121.38±8.56），（125.42±8.02），（128.65±7.21），（127.61±4.05），（128.49±2.96） g/L respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS and there was a statistical difference of pain score，menstrual flow PBAC score and hemoglobin level before treatment compared with after 1，2，3，4，5 years treatment （P<0.01 or P<0.05）. Conclusion LNG-IUS can effectively release pain，reduce menstrual flow and raise level of hemoglobin of women with adenomyosis.

[Key words] Levonorgestrel intrauterine system；Adenomyosis；Effect

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）是一種避孕藥具，放入宮腔后以20 μg/d的劑量釋放，推薦使用時限為5年[1]，其早已被廣泛用于避孕及月經(jīng)過多的治療，具有良好的安全性和依從性。近年來更多應(yīng)用于治療子宮腺肌癥（adenomyosis，AD）。既往對于AD患者放置LNG-IUS后1年內(nèi)療效的研究已經(jīng)很多[2-4]，本研究著重分析其1～5年的療效，以助于臨床應(yīng)用及臨床咨詢工作。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年11月因患AD在珠海市婦幼保健院放置LNG-IUS的33例患者的資料；入選患者在放置LNG-IUS前均滿足以下條件：均已婚或已育，暫無生育要求；放置LNG-IUS時已取出其他節(jié)育器3個月以上；未患性傳播疾病和盆腔感染疾病，有急性宮頸炎或陰道炎或盆腔炎患者放置前給予治療；排除子宮黏膜下肌瘤和內(nèi)膜息肉和>3 cm的肌瘤、宮頸陰道病變、血液系統(tǒng)疾病以及其他引起子宮出血的疾??；無使用LNG-IUS的禁忌。

33例患者的年齡為25～50（35.06±6.82）歲，孕次（1～6）2.73 次，產(chǎn)次 （1～3）1.18次。26例有人工流產(chǎn)史，占觀察人數(shù)的78.79%，人工流產(chǎn)次（0～4）1.36次。4例有剖宮產(chǎn)史，占觀察人數(shù)的12.12%。痛經(jīng)年限2～23（7.58±5.73）年。伴有痛經(jīng)進行性加重者15例，占觀察人數(shù)的45.45%；痛經(jīng)合并月經(jīng)量過多者9例，占觀察人數(shù)的27.27%；合并貧血16例，占觀察人數(shù)的48.48%；放置LNG-IUS前平均宮腔深度：7.5～11（8.26±0.63）cm。其中16例患者（占觀察人數(shù)的48.48%）曾于治療前3～6個月口服孕三烯酮膠囊、注射GnRHa等藥物，但因藥物治療效果欠佳，或由于藥物副反應(yīng)，難以耐受，停藥后痛經(jīng)、月經(jīng)量過多等癥狀再現(xiàn)，而改用LNG-IUS治療。33例患者接受臨床隨訪到NG-IUS治療1、2、3、4、5年后的例數(shù)分別為33、28、17、10、5例。

1.2 方法

1.2.1 LNG-IUS 由德國SCHERING公司提供，主體為小的T型塑料支架（長32 mm），縱臂載有長19 mm，內(nèi)含總量為52 mg左炔諾孕酮（LNG）的儲庫，外面被覆調(diào)節(jié)LNG微量釋放的聚二甲基硅烷膜。LNG-IUS放入宮腔后，以20 μg/d的劑量釋放，推薦使用時限為5年。

1.2.2 放置時間 自然月經(jīng)來潮的患者，選擇在月經(jīng)周期第4～10天放置，16例患者因口服孕三烯酮膠囊或注射GnRHa，于閉經(jīng)期放置。

1.2.3 療效觀察 對33例入組患者采用前瞻性自身對照研究，于放置后1～5年逐年隨診觀察LNG-IUS治療AD的中遠期臨床效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 痛經(jīng)程度評價采用視覺疼痛評分法。微疼痛 1～4分（如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛），中度疼痛5～6分（如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛和壓痛）；嚴重疼痛 7～9分（如妨礙正?；顒樱?；劇烈疼痛10分（無法控制）。從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大[5]。

1.3.2 月經(jīng)量PBAC評分 月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC）法。按衛(wèi)生巾濕透面積進行評分，其中小凝血塊<1元硬幣，評1分，大凝血塊>1元硬幣，評5分。PBAC評分>100分為月經(jīng)量過多[6]。

1.3.3 血紅蛋白（Hb） 采用抗凝的真空采血管抽取患者靜脈血約2 ml，置于室溫保存≤24 h。待測標本充分混勻，吸入血球分析儀器自動測量，約1 min測量結(jié)果顯示出來，單位為g/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LNG-IUS放置前后疼痛評分及月經(jīng)量評分情況

33例患者放置LNG-IUS治療 1、2、3、4、5年后的疼痛評分持續(xù)穩(wěn)定于較低水平；33例患者治療前月經(jīng)量PBAC評分為（126.82±78.51）分，為月經(jīng)過多。放置LNG-IUS治療1、2、3、4、5年后患者的月經(jīng)量PBAC評分逐年下降，放置LNG-IUS治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分、月經(jīng)量PBAC評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分、月經(jīng)量PBAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 LNG-IUS放置前后疼痛評分及月經(jīng)量評分情況（分，x±s）

與治療前比較，*P<0.01

2.2 LNG-IUS放置前后血紅蛋白變化情況

由于LNG-IUS治療后月經(jīng)多呈規(guī)律性少量出血，患者每月失血量明顯減少，故血紅蛋白逐步升高。LNG-IUS放置前及放置1、2、3、4、5年后的血紅蛋白為（111.41±19.32）、（121.38±8.56）、（125.42±8.02）、（128.65±7.21）、（127.61±4.05）、（128.49±2.96）g/L，治療1、2、3、4、5年后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療1、2、3、4、5年后的血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

AD的臨床癥狀主要表現(xiàn)為繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)和（或）月經(jīng)量增多。本研究觀察發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)放置LNG-IUS治療AD能使痛經(jīng)癥狀持續(xù)明顯緩解甚至消失，月經(jīng)量顯著減少甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，迅速改善因月經(jīng)過多導(dǎo)致的貧血，并相應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量。LNG-IUS能在宮腔內(nèi)以20 μg/d恒定微量地釋放LNG，其治療機制主要有以下兩點：①子宮內(nèi)膜局部高濃度的LNG能抑制子宮內(nèi)膜合成雌激素受體，使其對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，引起AD在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜蛻膜化和萎縮；②LNG能通過對異位病灶中的腺體和間質(zhì)細胞雌激素受體的降調(diào)節(jié)，阻斷雌激素的作用，引起異位病灶萎縮退化，內(nèi)膜周圍增生、肥大的平滑肌纖維萎縮，子宮動脈阻力增加，子宮血流量減少。

有研究報道[7]，LNG-IUS治療3個月后的痛經(jīng)評分較放置前明顯下降，放置6～12個月，痛經(jīng)程度顯著下降或者消失。較早期有研究報道[8]提示LNG-IUS治療1 個月后痛經(jīng)程度明顯減輕，放置3個月后所有患者的痛經(jīng)癥狀消失。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，放置LNG-IUS治療前的疼痛評分為（7.7±2.3）分，放置LNG-IUS治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），放置LNG-IUS治療1、2、3、4、5年后的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此推斷LNG-IUS能持續(xù)、穩(wěn)定、有效地緩解AD患者的痛經(jīng)癥狀?？紤]LNG-IUS不僅能抑制在位內(nèi)膜生長和合成釋放前列腺素，而且能促使異位病灶的內(nèi)膜、腺體和間質(zhì)萎縮，避免了異位病灶出血對子宮肌層的刺激，故LNG-IUS可以有效控制痛經(jīng)癥狀。endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)放置LNG-IUS可以使月經(jīng)量長期處于少量水平，迅速改善因月經(jīng)過多導(dǎo)致的貧血，并使血紅蛋白維持在正常水平。臨床研究結(jié)果[9-11]顯示，LNG-IUS治療后月經(jīng)量較放置前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS治療前的平均月經(jīng)量PBAC評分為126.82分，平均血紅蛋白為111.41g/l，治療1年以上后患者的平均月經(jīng)量PBAC評分下降到7.58分以下，平均血紅蛋白可升高至121.38 g/L以上。治療前后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），治療1、2、3、4、5年后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此推斷對合并月經(jīng)過多的AD患者宮內(nèi)放置LNG-IUS能持續(xù)顯著地減少月經(jīng)量，提升血紅蛋白水平，糾正貧血癥狀。

[參考文獻]

[1] 聶莉，章柏花，江麗琴，等.孕激素及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：1007-1008.

[2] 劉云華.曼月樂治療子宮腺肌病30例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：70-71.

[3] 林梅，譚素萍，吳成勇，等.子宮腺肌癥痛經(jīng)中LNG-IUS的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2011，26（14）：71-73.

[4] 徐明，甘道龍，鄒敏蕓，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報，2010，50（2）：84-86.

[5] Ruehlman LS，Karoly P，Newton C，et al.The development and preliminary validation of a brief measure of chronic pain impact for use in the general population[J].Pain，2005，113（1-2）：82-90.

[6] Higham JM，O′Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97（8）：734-739.

[7] 王琦.曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（12）：226.

[8] 蔣國慶，廉玉茹.釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（3）：177-178.

[9] 潘石媛，石珍，鐘衛(wèi)東，等.曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2012，27（12）：1888-1891.

[10] Fedele L，Bianchi S，Raffaelli R，et al.Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device[J].Fertil Steril，1997，68（3）：426-429.

[11] Kriplani A，Singh BM，Lal S，et al.Efficacy，acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，97（3）：190-194.

（收稿日期：2014-06-20 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)放置LNG-IUS可以使月經(jīng)量長期處于少量水平，迅速改善因月經(jīng)過多導(dǎo)致的貧血，并使血紅蛋白維持在正常水平。臨床研究結(jié)果[9-11]顯示，LNG-IUS治療后月經(jīng)量較放置前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS治療前的平均月經(jīng)量PBAC評分為126.82分，平均血紅蛋白為111.41g/l，治療1年以上后患者的平均月經(jīng)量PBAC評分下降到7.58分以下，平均血紅蛋白可升高至121.38 g/L以上。治療前后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），治療1、2、3、4、5年后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此推斷對合并月經(jīng)過多的AD患者宮內(nèi)放置LNG-IUS能持續(xù)顯著地減少月經(jīng)量，提升血紅蛋白水平，糾正貧血癥狀。

[參考文獻]

[1] 聶莉，章柏花，江麗琴，等.孕激素及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：1007-1008.

[2] 劉云華.曼月樂治療子宮腺肌病30例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：70-71.

[3] 林梅，譚素萍，吳成勇，等.子宮腺肌癥痛經(jīng)中LNG-IUS的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2011，26（14）：71-73.

[4] 徐明，甘道龍，鄒敏蕓，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報，2010，50（2）：84-86.

[5] Ruehlman LS，Karoly P，Newton C，et al.The development and preliminary validation of a brief measure of chronic pain impact for use in the general population[J].Pain，2005，113（1-2）：82-90.

[6] Higham JM，O′Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97（8）：734-739.

[7] 王琦.曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（12）：226.

[8] 蔣國慶，廉玉茹.釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（3）：177-178.

[9] 潘石媛，石珍，鐘衛(wèi)東，等.曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2012，27（12）：1888-1891.

[10] Fedele L，Bianchi S，Raffaelli R，et al.Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device[J].Fertil Steril，1997，68（3）：426-429.

[11] Kriplani A，Singh BM，Lal S，et al.Efficacy，acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，97（3）：190-194.

（收稿日期：2014-06-20 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)放置LNG-IUS可以使月經(jīng)量長期處于少量水平，迅速改善因月經(jīng)過多導(dǎo)致的貧血，并使血紅蛋白維持在正常水平。臨床研究結(jié)果[9-11]顯示，LNG-IUS治療后月經(jīng)量較放置前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS治療前的平均月經(jīng)量PBAC評分為126.82分，平均血紅蛋白為111.41g/l，治療1年以上后患者的平均月經(jīng)量PBAC評分下降到7.58分以下，平均血紅蛋白可升高至121.38 g/L以上。治療前后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），治療1、2、3、4、5年后的月經(jīng)量PBAC評分和血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此推斷對合并月經(jīng)過多的AD患者宮內(nèi)放置LNG-IUS能持續(xù)顯著地減少月經(jīng)量，提升血紅蛋白水平，糾正貧血癥狀。

[參考文獻]

[1] 聶莉，章柏花，江麗琴，等.孕激素及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：1007-1008.

[2] 劉云華.曼月樂治療子宮腺肌病30例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：70-71.

[3] 林梅，譚素萍，吳成勇，等.子宮腺肌癥痛經(jīng)中LNG-IUS的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2011，26（14）：71-73.

[4] 徐明，甘道龍，鄒敏蕓，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報，2010，50（2）：84-86.

[5] Ruehlman LS，Karoly P，Newton C，et al.The development and preliminary validation of a brief measure of chronic pain impact for use in the general population[J].Pain，2005，113（1-2）：82-90.

[6] Higham JM，O′Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97（8）：734-739.

[7] 王琦.曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（12）：226.

[8] 蔣國慶，廉玉茹.釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（3）：177-178.

[9] 潘石媛，石珍，鐘衛(wèi)東，等.曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2012，27（12）：1888-1891.

[10] Fedele L，Bianchi S，Raffaelli R，et al.Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device[J].Fertil Steril，1997，68（3）：426-429.

[11] Kriplani A，Singh BM，Lal S，et al.Efficacy，acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，97（3）：190-194.

（收稿日期：2014-06-20 本文編輯：許俊琴）endprint