淺析醫(yī)療保險中的道德風險問題

王萌

摘 要：就目前實際情況而言，我國醫(yī)療保險體制在實際執(zhí)行過程中存在一系列問題，醫(yī)保欺詐現(xiàn)象層出不窮，加劇了國家財政負擔，嚴重影響到民眾對社會福利事業(yè)的信任。所以，相關部門要積極履行職能，制定出切實可行的政策措施，防范和控制醫(yī)保道德風險。

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療體制；道德風險

在國家立法體系中，中國社會醫(yī)療保險是其中的一項非盈利性社會事業(yè)，與人們的生產生活有著密切聯(lián)系，這項事業(yè)的開展情況直接影響到社會經濟秩序、人力資源保值增長以及人們的基本社會需求等。近年來，我國社會醫(yī)療保險的費用呈逐年上漲趨勢，各種主客觀因素導致社會醫(yī)療保險逐漸與最終的動機脫軌，遠離了基本醫(yī)療保障的需求，其中尤其值得注意的是社會醫(yī)療保險中的道德問題。所以，社會福利部門要加快制度改革步伐，激勵醫(yī)療供需雙方樹立正確的道德意識，促進醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

1.定義

在社會經濟活動中，道德風險問題由來已久，亞當·斯密曾在《原富》中就這一問題進行了探討，他指出，為他人管理錢財?shù)亩?，在管理過程中會存在浪費和疏忽，從而產生道德風險。阿羅，諾貝爾經濟學獎得主，他在分析醫(yī)療保險時第一次將道德風險納入經濟學范疇，并指出其是市場失靈的一種重要表現(xiàn)形式。道德風險的存在基礎是保險機制，代理人與委托人之間存在著嚴重的信息不對稱，最終代理人出于個人私利而侵犯委托人的合法權益的不道德行為[1]。

2.社會醫(yī)療道德風險產生的原因及其主要表現(xiàn)

2.1 產生原因

2.1.2就宏觀領域而言，產生醫(yī)療保險道德風險的原因

（1）信息的嚴重不對稱。信息不對稱是產生道德風險的先決條件之一，而信息不對稱在醫(yī)療保險領域顯得尤為突出。醫(yī)療服務行業(yè)的專業(yè)要求高，患者對于所需醫(yī)療服務及自身病情完全不了解，醫(yī)生是行動的主導和裁決者，所以醫(yī)患雙方的信息高度不對稱。供方在這一交易過程明顯處于優(yōu)勢地位，掌握著絕對的信息資源。同時，醫(yī)療領域道德風險產生的原因還包括患者和醫(yī)院與醫(yī)保機構存在著顯著的信息不對稱現(xiàn)象。

（2）在醫(yī)療保險領域，利益主體并不趨于一致。理性經濟人曾提出，人在選擇行動方案時，總是趨利避害，盡可能選擇對自身最有利的方式。醫(yī)療服務的供需雙方是獨立的經濟人，所以企圖通過各種手段實現(xiàn)利益最大化；而醫(yī)保機構不同于此，作為政府機構，它總是盡可能尋求社會利益的最大化。所以，各個利益主體在利益訴求方面存在著巨大差別，這是引發(fā)道德風險的重要原因。

（3）不確定性。醫(yī)療保險領域的不確定性包含多方面的因素，主要有醫(yī)療干預后果的不確定性、醫(yī)療方案選擇的不確定性以及個人疾病發(fā)生的不確定性等，正是這些不確定性因素的綜合干擾，導致道德風險發(fā)生的可能性加大。

2.1.2就微觀層面而言，產生醫(yī)療保險道德風險的具體原因

（1）醫(yī)療服務價格補償機制的存在。長期以來，我國醫(yī)療服務價格補償機制信奉“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的經濟利益在很大程度上與醫(yī)院的用藥利益相匹配，醫(yī)生的個人收入也取決于醫(yī)生所創(chuàng)造的經濟效益，所以醫(yī)生為了謀求更多的個人收入，往往會中飽私囊，過度使用醫(yī)療服務。

（2）第三方支付制度的存在?！暗谌街Ц丁狈绞介L期存在于社會醫(yī)療保險中，這使得患者、醫(yī)院以及醫(yī)保機構的權利義務出現(xiàn)嚴重的不對等現(xiàn)象，醫(yī)患雙方為了爭取更多的醫(yī)療費用，可能人為的制造高額醫(yī)藥費。同時，患者在第三方支付的前提下可能無意識的浪費醫(yī)藥資源，滋生醫(yī)療保險道德風險。

（3）后付制支付方式的存在。目前，患者可以按照服務項目選擇后付制支付方式，醫(yī)院要獲取更多的經濟利潤，就必須向患者提供更多的服務項目。所以，醫(yī)生或者醫(yī)院可能處于個人私利，過度的向患者提供醫(yī)療服務，導致過度用藥、過度檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 具體表現(xiàn)

社會醫(yī)療保險道德風險主要有以下幾種表現(xiàn)形式：

2.2.1醫(yī)療服務需方道德風險

（1）違反職業(yè)道德和法律規(guī)范的道德風險行為。其主要表現(xiàn)形式有超劑量的販賣與配藥、醫(yī)?？ń枧c他人使用以及超額報銷醫(yī)療保險范圍內的費用等。

（2）合乎規(guī)范性的道德風險行為。其表現(xiàn)形式也是多方面的，包括延長住院時間、無故增加看病次數(shù)和檢查、要求醫(yī)生濫用好藥等，這些都需要醫(yī)生的配合和支持。但是，這類道德風險不同于一般的道德風險，它有著極強的隱蔽性，所以難以有效防范和控制。

2.2.2醫(yī)療服務供方道德風險

（1）違反職業(yè)道德和法律規(guī)范的道德風險行為

醫(yī)療服務供方道德風險主要包括以下行為：分解收費、降低入院標準、過度檢查、過度用藥、虛開費用、使用假處方、分解住院、掛空號以及掛床住院等。

（2）合乎規(guī)范性的道德風險行為

醫(yī)生在對患者疾病進行處置過程中，有著極大的主動性和靈活性，甚至他們有權在不違規(guī)的前提下作出自己的判斷，選擇對自己有利的診斷方案。目前，醫(yī)生的實際收入與診療費用有著直接的關聯(lián)，所以醫(yī)生在選擇診斷方案時不顧實際病情，大多選擇昂貴或者進口藥，這樣醫(yī)療費增加了，醫(yī)生的收入也就增加了。有關機構做過相關調查，研究表明醫(yī)生人數(shù)與醫(yī)療費用呈正相關[2]。

3.有效的社會醫(yī)療保險道德風險規(guī)避機制

3.1 合理規(guī)避醫(yī)療服務供方道德風險

3.1.1正激勵機制

（1）借鑒并引進先進的約束機制，制定出科學合理的醫(yī)療服務費用結算制度。醫(yī)療費用支付方式主要包括兩種，分別是預付制和后付制。預付制又包括按病種付費、按人頭付費以及總額預算包干等形式；而后付制就是單純的按服務項目確定付費金額。后付制會在無形中增加醫(yī)療費用，從而產生道德風險。所以，相關部門要積極轉變觀念，推動后付制向預付制的轉變，堅持總額預算控制與按疾病種類付費的有機結合，切實控制和防范供需雙方的道德風險。

（2）建立健全醫(yī)療供方考核評估激勵制度，加強醫(yī)療保險市場誠信建設。首先，定點設立醫(yī)療機構。醫(yī)保部門要切實履行自身職責，定期對定點醫(yī)療機構進行審核，確定出不同的誠信等級。醫(yī)療保險管理部門在開展工作時要從定點機構的誠信等級出發(fā)，同時，定點機構存在欺詐行為的，一經核實，即取消其定點資格。其次，建立健全醫(yī)生誠信體系。社保部門要明晰醫(yī)生的從醫(yī)表現(xiàn)，將其信譽狀況記錄在冊，重點追蹤醫(yī)生的違規(guī)行為。對嚴重違規(guī)的醫(yī)生，可以取消其醫(yī)保資格甚至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。

3.1.2負激勵機制

（1）建立健全以實施負激勵機制為特征的醫(yī)療保險監(jiān)督機制

首先，建立健全相應法律規(guī)范，加強監(jiān)督和約束。1）將防范道德風險等條款加入社會保險法中，以司法力量懲處醫(yī)療保險欺詐行為；2）制定出切實可行的反欺詐處理辦法，嚴厲懲處醫(yī)療保險欺詐行為。其次，充分發(fā)揮社會力量的監(jiān)督作用。病人、企業(yè)以及社會醫(yī)療保險機構等有權對醫(yī)院服務費用、質量等進行監(jiān)督。再次，要進一步完善信訪舉報制度，降低舉報的難度和成本，為公眾監(jiān)督提供良好的條件，發(fā)揮出社會輿論的監(jiān)督作用。

（2）建立健全以醫(yī)療服務供方收入補償機制為主要特征的激勵機制。相關部門要大刀闊斧的進行醫(yī)療改革，建立健全約束和激勵機制，政府部門要加大醫(yī)療財政投入，改變傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，藥品生產企業(yè)以公平競標的方式參與競爭，醫(yī)療機構直接經營藥店，從根本上扭轉傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式的弊端。

3.2 規(guī)避醫(yī)療服務需方道德風險的有效措施

3.2.1正激勵機制

（1）從支付方式著手建立健全激勵機制。要在費用支付方式上限制參保者行為，主要措施有設置自付比例、封頂線以及起付線等，個人賬戶和社會統(tǒng)籌的結合是我國獨具特色的激勵方式。總的來說，我國要建立起完善的統(tǒng)賬結合制度，約束醫(yī)療服務需方行為。

（2）做好預防工作?？梢约涌旖ㄔO社區(qū)戰(zhàn)略，保健醫(yī)生與定點區(qū)域居民簽訂醫(yī)療保險合同。保險機構對地區(qū)疾病發(fā)生率進行測算，支付給保健醫(yī)生一定量的醫(yī)療費用，醫(yī)生對費用負責。

3.2.2負激勵機制

（1）進一步擴大拒保的范圍。醫(yī)保機構要將不屬于醫(yī)保保險范圍內的藥品篩選出來，嚴格審核藥品和疾病。

（2）進一步加大懲處力度，加強對患者信息的整理搜集?；颊咴谶M行違規(guī)醫(yī)療消費時之所以有恃無恐，一個重要原因就是醫(yī)保機構的監(jiān)督處罰力度輕，沒有起到好的威懾作用。所以，在以后的工作中，醫(yī)保機構要加大懲處力度。此外，要進一步建立健全患者信息管理制度，及時跟蹤患者最新情況，違規(guī)行為一經核實，即處以嚴重懲罰，從源頭上杜絕違規(guī)行為。

（3）建立健全分級轉診機制，有效預防需方道德風險。民營診所和社區(qū)醫(yī)院主要負責提供初級層面的醫(yī)療服務，公立醫(yī)院負責為患者提供?？漆t(yī)療服務和綜合醫(yī)療服務。居民一旦患病，需要首先到社區(qū)醫(yī)院進行就診，社區(qū)醫(yī)生出具證明以后才能轉診。而懲罰措施是監(jiān)督需方和供方道德風險的關鍵步驟。只有將懲罰落到實處，控制和約束機制才會發(fā)揮應有的作用。所以，要進一步完善立法規(guī)范，建立健全社會保險法，對違法行為進行嚴厲懲處，加強對道德風險的控制和約束，從總體上節(jié)約醫(yī)療成本，保證醫(yī)療保險事業(yè)的順利開展[3]。

4.結語

要確保醫(yī)療保障基金的良性運轉，杜絕社會醫(yī)療保險道德風險對社會保障制度的侵蝕，就要建立健全醫(yī)療服務道德風險規(guī)避制度，只有這樣，我們才能從根本上保障社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康、穩(wěn)定運轉。

參考文獻

[1] 劉鈺，王伊歡.中國社會醫(yī)療保險道德風險芻議[J]. 經濟研究導刊. 2012（13）

[2] 呂君剛，王猛.我國居民醫(yī)療開支與醫(yī)療費用支付方式的關系——基于chip數(shù)據的實證分析[J]. 行政事業(yè)資產與財務. 2011（18）

[3] 劉鈺，王伊歡.中國社會醫(yī)療保險道德風險芻議[J]. 經濟研究導刊. 2012（13）