中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液和氣胸中應(yīng)用體會

丁寧　侯敏　竇光華

【摘要】 目的：觀察中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流術(shù)治療各種胸腔積液和氣胸的臨床療效和安全性。方法：用單腔中心靜脈導(dǎo)管，長約30 cm硅膠引流管、引流瓶組成密閉的引流系統(tǒng)，對65例自發(fā)性氣胸和76例中等量以上胸腔積液，包括外傷性血氣胸或自發(fā)性液氣胸37例、胸腔積液或惡性腫瘤伴胸腔積液39例，共計141例患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管閉式引流術(shù)。結(jié)果：胸腔積液有效率為94%；65例氣胸除2例行切開閉式引流外，其余均治愈，有效率95%。結(jié)論：用單腔中心靜脈導(dǎo)管、引流管、引流瓶組成的胸腔閉式引流是一種簡便、有效、安全、可靠、患者容易接受的治療胸腔積液和氣胸的引流方法。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管； 胸腔閉式引流術(shù)； 胸腔積液； 氣胸

【Abstract】 Objective： To observe the clinical therapeutic effects and safety of central venous catheter in the treatment of pleural effusion and pneumothorax. Method： A closed drainage system by a single-lumen central venous line about 30 centimeters silicone sterilization drainage tube and one drainage bottle composition. A total of 141 patients were treated with central venous catheter for the closed drainage of thoracic cavity. Its included 65 spontaneous pneumothorax patients and 76 medium pleural effusion patients. In 76 cases， there were 37 patients who were traumatic hemothora and hydropneumothorax. The others 39 patients were pleural effusions or malignant pleural effusions. Result： The total effective rate was 94% in pleural effusion patients. In 65 spontaneous pneumothorax patients， there were all cured except 2 cases with open closed drainage. Its effective rate was 95%. Conclusion： The closed drainage system with central venous catheter， drainage tube and drainage bottle is simple，safe and effective method， to cure the pleural effusion and peumothorax， which is easy to be accepted by patients.

【Key words】 Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Pleural effusion； Pneumothorax

First-authors address： The First Peoples Hospital of Hefei， Hefei 230061， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.053

隨著醫(yī)用材料及技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮胸腔微創(chuàng)置管閉式引流應(yīng)用日趨廣泛，許多證據(jù)表明在大多數(shù)情況下，靜脈導(dǎo)管（F8-F14）不僅可以達(dá)到與普通硅膠管相同的引流效果，而且更加舒適、易于置入、住院時間縮短、治療費(fèi)用明顯下降[1]。因此，靜脈導(dǎo)管在胸腔引流中的地位已得到公認(rèn)。本文分析了2011年9月-2013年12月本科使用單腔中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液和氣胸患者141例的臨床資料，總結(jié)應(yīng)用該導(dǎo)管的臨床經(jīng)驗和體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組141例病例中，男106例，女35例，年齡16～89歲，平均52歲，包括76例中等量以上胸腔積液（外傷性血氣胸37例、惡性腫瘤伴胸腔積液39例），均為中等量以上胸腔積液需要胸腔抽液治療的患者，和65例自發(fā)性氣胸患者，胸腔內(nèi)肺組織壓縮均在30%以上。全組病例均為胸部CT或胸片證實需要行胸腔閉式引流[2]。

1.2 選用材料 選用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾12號中心靜脈導(dǎo)管套件[粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000009號，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2660014號，標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/粵0001-2011]。內(nèi)含直徑12 Ga（2.8 mm），長8Fr-20 cm中心靜脈導(dǎo)管1根，18 G穿刺針1支，長45 cm金屬導(dǎo)絲。連接管路1根，引流瓶1個。

1.3 方法 胸腔積液根據(jù)胸片、CT，通常選取患側(cè)第8肋間肩胛下角線和腋后線之間，氣胸患者通常采用Seldinger方法，經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第2肋間外緣胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管[3]，通過引流管與水封瓶連接。具體步驟：患者取坐位或半臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，左手固定穿刺點皮膚，右手持帶注射器的穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直刺入，當(dāng)阻力突然減輕、回抽注射器中有積液或氣體即證明進(jìn)入胸膜腔，右手用導(dǎo)絲推進(jìn)器把導(dǎo)絲從注射器尾部向前推進(jìn)20～25 cm（進(jìn)入胸腔內(nèi)約5～8 cm），固定好導(dǎo)絲，退出穿刺針和注射器，從導(dǎo)絲尾端套上擴(kuò)皮套管，擴(kuò)張導(dǎo)絲入皮處的針孔后，用中心靜脈導(dǎo)管替換擴(kuò)皮套管，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，通過皮膚和胸壁組織進(jìn)入胸腔，將導(dǎo)管送至刻度12～15 cm（進(jìn)入胸腔內(nèi)約8～10 cm），再用注射器回抽，確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，左手固定導(dǎo)管右手拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉導(dǎo)管尾部的導(dǎo)管夾，連接引流瓶，打開導(dǎo)管夾，即見胸液順利進(jìn)入引流瓶或引流瓶液面下有氣泡排出，表明引流成功，遂在管周皮下縫線固定導(dǎo)管，穿刺孔處消毒后外敷無菌紗布，用醫(yī)用膠貼將導(dǎo)管粘貼于胸壁。術(shù)后根據(jù)需要可通過導(dǎo)管開關(guān)控制氣體或液體引流量，預(yù)防急性肺水腫和縱隔擺動發(fā)生，可隨時留取新鮮胸液送檢，胸腔積液引流量每天不超過800 mL，每日記錄引流量，為預(yù)防引流不暢，可每天用注射器試抽，并注入適量生理鹽水沖洗導(dǎo)管。期間通過改變體位使胸腔積液得以充分引流，氣胸引流為24 h持續(xù)引流，當(dāng)引流的液體<50 mL/d或氣胸?zé)o漏氣3 d后，復(fù)查胸片或CT肺基本復(fù)張時即可拔管，也可根據(jù)患者病情，在肺基本復(fù)張后可經(jīng)導(dǎo)管往胸腔內(nèi)注入白介素-2、順鉑、尿激酶、抗生素等藥物治療，一般引流時間在1周左右，有的惡性胸腔積液或氣胸則時間較長。endprint

1.3.1 外傷性血氣胸患者 共37例，采用患側(cè)第2肋間鎖骨中線和第7或第8肋間腋后線同時放置2根中心靜脈導(dǎo)管，分別引流氣體和液體，對出血量多的有2例患者及時行胸腔鏡探查止血術(shù)，術(shù)后繼續(xù)保留原靜脈引流導(dǎo)管引流，所有患者引流過程中除注意每日引流量外，每日預(yù)防性沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管引流通暢，如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)液體有分隔，不易引出，可每日從導(dǎo)管內(nèi)注入20萬U尿激酶溶解，當(dāng)引流液<50 mL/d，無明顯氣泡時，予復(fù)查胸片或CT，結(jié)果提示患側(cè)肺復(fù)張滿意后，夾閉導(dǎo)管夾，觀察24 h無異常反應(yīng)后可拔管。37例患者引流時間最短5 d，最長14 d，平均9.5 d。拔管后1個月復(fù)查胸部CT，所有患者胸腔積液全部吸收，治療效果滿意。

1.3.2 惡性腫瘤伴胸腔積液患者 共39例，均為確診癌癥伴轉(zhuǎn)移患者，采用中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流。首日引流量不超過800 mL，其后每日引流量控制在1000 mL左右，引流過程中引流液可隨時送細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)每日胸腔積液引流量<300 mL時，開始向胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物，注入藥物根據(jù)患者身體狀況，選用順鉑、白細(xì)胞介素-2或欖香烯，胸腔內(nèi)注入藥物后，囑患者采用平臥位不斷變換體位以使藥物均勻與胸膜接觸。對于包裹性、多房性胸腔積液或非常黏稠的血性液體，給予經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入尿激酶10～20萬U和生理鹽水50 mL的混合液，夾管4 h，每30分鐘改變體位，4 h后持續(xù)引流，1次/d，持續(xù)7～14 d[3]。39例患者引流時間5～18 d，平均11.5 d。治療后36例胸水明顯減少，順利拔管，其余3例患者胸悶氣短癥狀明顯改善，但仍需長期留置靜脈引流導(dǎo)管。

1.3.3 自發(fā)性氣胸患者 共65例，患者入院后先行中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流，鼓勵患者多咳嗽，必要時加用負(fù)壓引流瓶負(fù)壓吸引，增強(qiáng)引流效果，63例氣胸患者引流2～5 d后無氣體逸出，復(fù)查胸部CT氣體基本吸收，59例患者夾閉引流管2～3 d，無氣體溢出，予以拔管，有4例患者因胸部CT發(fā)現(xiàn)患側(cè)有明顯多處肺大泡，予行胸腔鏡下肺大泡根治術(shù)，術(shù)后仍保留原第2肋間鎖骨中線處靜脈引流導(dǎo)管，于胸腔鏡觀察口（第8肋間腋后線處）再次放置一根單腔靜脈引流導(dǎo)管，用于術(shù)后液體引流，4例患者均于術(shù)后3～7 d順利拔除2根導(dǎo)管后出院。其余2例系老年慢性阻塞性肺病患者，因患側(cè)多發(fā)肺大泡伴張力性液氣胸，復(fù)查胸片，患肺復(fù)張不佳，遂采用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)，沿第5肋間腋中線切開，多放置一根普通粗硅膠引流管引流，好轉(zhuǎn)后，經(jīng)原鎖骨中線第2肋間的靜脈引流導(dǎo)管，胸腔內(nèi)注入紅霉素治愈，順利拔除2根引流管。

2 結(jié)果

76例中等量以上胸腔積液行中心靜脈導(dǎo)管引流患者，總有效率為94%；65例氣胸除2例加行常規(guī)切開閉式引流外，其余行中心靜脈導(dǎo)管閉式引流患者均治愈，有效率95%。全組病例均未出現(xiàn)明顯疼痛、休克、大出血、感染、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥，用單腔中心靜脈導(dǎo)管，消毒橡膠管，引流瓶組成的中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流系統(tǒng)，是一種簡便、有效、安全、可靠，患者容易耐受的治療胸腔積液和氣胸的引流方法，特別適于老年和危重患者。

3 討論

Ponn等[4]報道應(yīng)用Heimlich管微創(chuàng)插管氣胸引流術(shù)治療自發(fā)性張力性氣胸、胸腔術(shù)后反復(fù)少量胸腔漏氣，醫(yī)源性氣胸，艾滋病卡氏肺囊腫合并氣胸、肺轉(zhuǎn)移癌并發(fā)氣胸、潛在肺疾病等引起的氣胸。黃金華等[5]報道應(yīng)用 Heimlich引流裝置處理腫瘤臨床工作中常見的單純性氣胸，取得良好的引流效果。用微創(chuàng)穿刺插管技術(shù)很容易將多側(cè)孔豬尾引流管送入含氣胸膜腔內(nèi)，通過連接導(dǎo)管與Heimlich管連接。因此，與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)相比，應(yīng)用Heimlich管及微創(chuàng)氣胸插管術(shù)進(jìn)行氣胸引流具有操作簡單快捷、安全可靠、療效好的優(yōu)點，對患者創(chuàng)傷小、痛苦少，大多數(shù)患者可在置入Heimlich管后在門診觀察。從操作容易程度與引流效果及相關(guān)并發(fā)癥來看，Heimlich引流裝置的優(yōu)點是顯而易見的，但高昂的價格限制了其廣泛的臨床應(yīng)用[6]。近幾年靜脈導(dǎo)管因其治療價格適中，操作方法簡單、安全，創(chuàng)傷及不良反應(yīng)小，效果肯定，被臨床醫(yī)生廣泛使用。

氣胸和胸腔積液是胸外科常見疾病，反復(fù)胸腔穿刺和傳統(tǒng)粗管胸腔閉式引流術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，且引起感染的概率大[7]，中量以上胸腔積液及氣胸的治療，采用傳統(tǒng)胸穿可人為增大了穿刺損傷的風(fēng)險性[8]，而傳統(tǒng)粗硅膠管胸腔閉式引流術(shù)已廣泛用于臨床多年，該方法優(yōu)點是引流徹底，排氣排液效果好，療效確切，不易被堵塞，治療效果佳。但缺點也比較明顯：（1）需沿肋骨上緣切開1～2 cm的切口，要用血管鉗鈍性分離胸壁皮下和肌層直至撐開胸膜，置入引流管，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血相對較多，操作過程中有時患者疼痛反映大，置管時間長后，增加患者心理、生理的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）因為粗硅膠管的管徑大、管壁厚、彈性小，術(shù)后患者多感覺體內(nèi)有異物感，在深呼吸或咳嗽時，復(fù)張肺組織容易碰到導(dǎo)管而使疼痛加劇，導(dǎo)致患者往往不敢深呼吸和活動，制約了呼吸運(yùn)動，使術(shù)后活動受限，有時反而影響肺的復(fù)張，限制了患者肺膨脹動作，同時也增加了復(fù)查的困難，使其肺膨脹時間延長[9]；（3）置管后患者普遍反應(yīng)置管處疼痛不適，嚴(yán)重者可引起肋間神經(jīng)疼痛，造成患者痛苦不能耐受，有時需要調(diào)整或重新置入胸管，給患者帶來不必要的痛苦，延長了治療時間，有時胸管留置時間較長后，患者活動時胸管較易脫落，需要重新置入和固定；（4）患肺復(fù)張拔管后，有時存在切口漏氣可能，且切口愈合需2～4 d，留置時間過長后，拔除引流管，形成的竇道愈合慢[10]；（5）易發(fā)生感染及血氣胸等并發(fā)癥，組織損傷大，拔管后創(chuàng)口需縫合，縫合后部位遺留瘢痕影響美觀[11]。

通過和既往傳統(tǒng)置管方式治療效果相比筆者發(fā)現(xiàn)，接受單腔中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)治療的氣胸患者胸悶氣短癥狀均明顯改善，胸腔積液患者引流效果和傳統(tǒng)胸管引流效果相當(dāng)，除此之外中心靜脈導(dǎo)管更有其獨特的優(yōu)點，在需要對患者進(jìn)行胸腔內(nèi)沖洗，注入抗生素、尿激酶、紅霉素、順鉑等藥物時操作較為方便，且注入胸腔的藥物可與胸膜充分接觸，延長作用時間，因而可以發(fā)揮最大的治療作用，加快胸腔積液吸收的速度，減少住院時間[12]。靜脈導(dǎo)管引流創(chuàng)傷小，適應(yīng)面廣，對老年患者心肺功能不全者，也能很好耐受，在熟練掌握置管方法后，在緊急情況下，特別是在患者出現(xiàn)呼吸窘迫狀況時，可以迅速置入靜脈引流管，而不用擔(dān)心患者因為病情危重或體質(zhì)原因不能耐受的情況，尤其適用于危重患者，可以迅速解除積液、積氣對心肺器官的壓迫，恢復(fù)正常循環(huán)系統(tǒng)功能，立刻改善呼吸障礙癥狀，由于引流速度緩慢容易控制，同時可避免肺水腫發(fā)生，也避免了反復(fù)胸穿或切開引流帶來的損傷，因為無需切開縫合、拆線，減輕了患者的痛苦，拔除導(dǎo)管后穿刺部位消毒后輔料包扎1 d后即可痊愈，不會出現(xiàn)漏氣情況，中心靜脈導(dǎo)管采用的醫(yī)用材料為不透射線的聚氨酯，組織相容性好，可長期滯留[13]。對組織刺激性小，幾乎無疼痛反應(yīng)，患者易于接受，另外中心靜脈導(dǎo)管，操作簡單易于掌握，臨床應(yīng)用廣泛。endprint

對于中心靜脈導(dǎo)管引流的不利因素，一些學(xué)者認(rèn)為引流管阻塞是其影響引流效果的主要因素[14]，靜脈導(dǎo)管的管徑細(xì)，直徑只有2 mm左右，有黏稠的分泌物進(jìn)入導(dǎo)管時，容易阻塞而使引流失敗[15]，為了避免被積液中的纖維素或血凝塊堵塞，筆者臨床上常采用每天常規(guī)用空針管抽吸或生理鹽水沖管的方法避免管腔堵塞。經(jīng)觀察本組所有病例無一例出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管堵塞影響引流效果及更換導(dǎo)管情況，故通過臨床簡單操作可有效避免引流管堵塞，且方法簡單易行，對患者幾乎無任何影響。

根據(jù)近幾年本科臨床使用經(jīng)驗和總結(jié)，單腔中心靜脈導(dǎo)管、引流管、引流瓶組成的胸腔閉式引流系統(tǒng)，在治療各種氣胸和胸腔積液中有如下優(yōu)點：（1）操作簡單易行，容易掌握，減少了穿刺次數(shù)，患者痛苦明顯減少，并發(fā)癥明顯降低；（2）使用器械少，單人就可操作，通常一次穿刺便可成功置入，無需切開縫合固定；（3）適用面廣，無禁忌證，年老及體弱者均可較好耐受，特別適用于搶救患者和反復(fù)發(fā)作的老齡患者；（4）靜脈引流導(dǎo)管尖端細(xì)而柔軟，肺復(fù)張時不會傷及肺，對肺及心臟無刺激和損傷，組織相容性好，對胸膜刺激小，不易形成繼發(fā)性胸腔積液和二次感染，可留置較長時間；（5）所用穿刺針直徑小，保持負(fù)壓進(jìn)針，可最大限度地控制穿刺深度，避免了穿刺性肺損傷，安全性可靠，同時不易損傷肋間血管導(dǎo)致繼發(fā)性血胸[16]；（6）留置后可直接用負(fù)壓裝置吸引，加速肺復(fù)張，迅速改善胸痛、胸悶、氣促等癥狀[17]；（7）體表的部分易于固定，開閉方便，胸部活動不受限制，不妨礙患者活動，留置后可將引流送檢標(biāo)本，隨時可向胸腔內(nèi)注藥，加強(qiáng)治療效果，在復(fù)查X線檢查或其他檢查時，可關(guān)閉導(dǎo)管或延長管的開關(guān)即可脫離水封瓶自主活動；（8）減少胸痛、皮下氣腫、肺水腫及感染等不良反應(yīng)，可通過控制開關(guān)控制引流的氣體或液體量，防止復(fù)張性肺水腫、縱隔擺動等并發(fā)癥；（9）經(jīng)過改良的中心靜脈導(dǎo)管有多個側(cè)孔不易堵塞，亦適用于裂口較大有大量氣體排出者及張力性氣胸，并可加用持續(xù)負(fù)壓吸引治愈；（10）減少住院時間、治療費(fèi)用，導(dǎo)管拔除后局部傷口小，愈合快，無留置普通胸管引流術(shù)后的瘢痕，符合年輕人美容要求，更適合多次氣胸復(fù)發(fā)患者。因此，使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流與傳統(tǒng)方法相比具有無可比擬的優(yōu)勢[18]。

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（收稿日期：2014-06-13） （本文編輯：王宇）endprint