重癥患者氣管插管非計(jì)劃性拔管循證護(hù)理實(shí)踐探討＊

張傳來(lái)，劉 銳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400010）

循證護(hù)理（evidence－based nursing）又稱“實(shí)證護(hù)理”，是伴隨“循證醫(yī)學(xué)”（evidence－based medicine，EBM）［1］迅 速發(fā)展起來(lái)的一種新的臨床護(hù)理方法學(xué)，是護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用最新、最好的科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，并根據(jù)護(hù)理人員個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望和實(shí)際情況，把三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，制定出個(gè)性化的護(hù)理方案［2］，準(zhǔn)確地實(shí)施，從而使患者獲得最佳的護(hù)理。氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［3］，其國(guó)外發(fā)生率為3.0%～16.0%［4］；國(guó)內(nèi)發(fā)生率為5.4%～15.5%［5］。UEX的發(fā)生率是反映重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一［6］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，循證護(hù)理理論與實(shí)踐研究進(jìn)展引人注目，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于護(hù)理各個(gè)領(lǐng)域并取得了較好效果［7－9］。本院ICU在2013年1～6月期間將循證護(hù)理的方法學(xué)應(yīng)用于UEX的預(yù)防，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科2012年7～12月269例氣管插管患者作為對(duì)照組，男164例，女105例；年齡15～93，平均（62.97±16.151）歲，其中60歲以上148例，60歲及以下121例。2013年1～6月276例氣管插管患者作為觀察組，男182例，女94例；年齡15～95，平均（62.74±16.76）歲，60歲及以上152例，60歲以下124例。兩組患者性別比、平均年齡、意識(shí)狀態(tài)、插管時(shí)間和原發(fā)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法 觀察組采用循證護(hù)理方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。比較指標(biāo)：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

1.3 循證護(hù)理實(shí)踐

1.3.1 循證護(hù)理問(wèn)題 綜合文獻(xiàn)資料，國(guó)內(nèi)外氣管插管UEX發(fā)生率分別為3.0%～16.0%和5.4%～15.5%。UEX是氣管插管?chē)?yán)重的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者窒息、氣道損傷；重新置管，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］，甚至導(dǎo)致病死率增加［3－4］；存在極大的醫(yī)患糾紛隱患?？梢?jiàn)，降低UEX的發(fā)生，刻不容緩！根據(jù)循證護(hù)理的實(shí)踐程序，首先，提出循證護(hù)理問(wèn)題：（1）UEX的危險(xiǎn)因素有哪些？（2）如何加強(qiáng)與患者的有效溝通，提高患者對(duì)氣管插管的依從性？（3）如何增加氣管插管患者舒適度，提高耐受性？（4）責(zé)任護(hù)士如何進(jìn)行UEX的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？（5）如何進(jìn)行適度而有效約束？（6）如何針對(duì)不同的患者采用不同的固定方法，提高氣管插管固定的有效性？

1.3.2 循證支持 縱觀國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，導(dǎo)致重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的原因可以歸納為人員、環(huán)境、導(dǎo)管和氣道管理等方面，利用魚(yú)骨圖分析見(jiàn)圖1；利用關(guān)聯(lián)圖對(duì)本科對(duì)照組UEX根因分析見(jiàn)圖2；利用冰山原理分析本科對(duì)照組UEX需解決的問(wèn)題見(jiàn)圖3。

1.3.2.1 人員因素 如圖所示，導(dǎo)致重癥患者發(fā)生UEX的人員因素主要指當(dāng)班的護(hù)士和患者。當(dāng)班護(hù)士的工作年限、職稱、層級(jí)、學(xué)歷以及管床人數(shù)直接影響UEX的發(fā)生率。在對(duì)照組發(fā)生的21例UEX中，12例為N1級(jí)護(hù)士管理的患者，占57.1%；6例為N2級(jí)護(hù)士管理的患者，占28.6%。N1、N2級(jí)護(hù)士基本上均是ICU工作經(jīng)驗(yàn)5年以內(nèi)的護(hù)士，與Curry等［10］的臨床研究相吻合。這與年輕護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確，或者即使知道該患者可能會(huì)拔管，但不知道該如何去防范，因而未采取有效防范措施有關(guān)［11］；中夜班護(hù)理人力資源相對(duì)不足，1名護(hù)士往往需要同時(shí)照顧1～3名患者，導(dǎo)致出現(xiàn)真空地帶，臨床上UEX多發(fā)生于工作忙、當(dāng)班護(hù)士較少的中夜班［12］，89%的UEX發(fā)生在護(hù)士離開(kāi)患者床邊時(shí)［13］，本研究對(duì)照組21例UEX中，18例發(fā)生在中夜班，占85.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

患者的意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜情況與UEX的發(fā)生更是密切相關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，昏迷患者由于無(wú)意識(shí)，不能活動(dòng)，很少發(fā)生UEX。而非昏迷患者（包括清醒和意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、煩躁瞻望患者）發(fā)生UEX相對(duì)較多。在對(duì)照組發(fā)生的21例UEX中，有20例為非昏迷患者，占95.2%；在20例患者中，僅3例進(jìn)行了鎮(zhèn)靜，占15%，17例未進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜，占85%，所以，非昏迷患者在未進(jìn)行合理鎮(zhèn)靜的情況下，發(fā)生UEX的概率會(huì)大大增加。

是否有效約束與UEX也有很高的相關(guān)性。20例發(fā)生UEX的非昏迷患者中，6例在拔管瞬間有適度約束，占30% ，14例在拔管一刻未進(jìn)行或無(wú)法實(shí)施約束（大多數(shù)患者對(duì)約束非?？咕?，在臨床上很難持續(xù)實(shí)施有效約束），占70%，所以，提高約束的依從性和有效性，將會(huì)降低UEX的發(fā)生率。

圖1 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的原因分析圖（魚(yú)骨圖）

圖2 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的根因分析圖（關(guān)聯(lián)圖）

圖3 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的根因分析圖（冰山原理）

1.3.2.2 導(dǎo)管因素 導(dǎo)致UEX發(fā)生的導(dǎo)管因素主要有：導(dǎo)管的材質(zhì)［14］、導(dǎo)管的型號(hào)、置管方式、置管過(guò)淺、導(dǎo)管缺乏有效固定、氣囊充氣不足或破裂漏氣等。

1.3.2.3 氣道管理因素 氣道管理方面的因素主要有人工氣道的固定、氣道濕化和排痰幾個(gè)方面。楊德淑等［15］研究發(fā)現(xiàn)，氣道痰痂評(píng)分高是發(fā)生UEX的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化氣道管理有助于降低UEX的發(fā)生。熊恩平等［16］的研究表明，恒速小量持續(xù)氣道濕化和密閉式吸痰比傳統(tǒng)間斷氣道濕化及開(kāi)放式吸痰更能有效預(yù)防痰痂形成。因此，對(duì)氣道適時(shí)有效的吸痰和持續(xù)的濕化處理，都可降低或避免UEX的發(fā)生。

1.3.2.4 環(huán)境因素 安全舒適的環(huán)境是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提和重要保障。劉金金［17］的研究發(fā)現(xiàn)，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，能清除或減輕因環(huán)境造成的不良刺激，使患者身心愉悅，提高對(duì)護(hù)理措施的依從性。

1.3.3 循證護(hù)理措施 根據(jù)循證護(hù)理問(wèn)題和循證支持，結(jié)合關(guān)聯(lián)圖及冰山圖根因分析的結(jié)果，實(shí)施循證護(hù)理措施如下：

1.3.3.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)理技能 對(duì)全科護(hù)士，尤其是對(duì)N0～N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：氣管插管患者的心理狀況、常見(jiàn)拔管原因、拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、插管固定方法、約束技巧、合理鎮(zhèn)靜、與插管患者交流和溝通技巧、UEX對(duì)患者的傷害、發(fā)生UEX后應(yīng)急處理方案等。

1.3.3.2 持續(xù)合理鎮(zhèn)靜，提高患者依從性 可以對(duì)插管患者持續(xù)靜脈微量泵入鎮(zhèn)靜劑［5］，對(duì)清醒及躁動(dòng)的患者夜間實(shí)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，應(yīng)用Ramsay評(píng)分將患者鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在4～5分［18］。

1.3.3.3 實(shí)行彈性排班，增加夜班人力 實(shí)行彈性排班，在治療護(hù)理措施多的繁忙時(shí)段增加護(hù)士；中夜班、節(jié)假日安排機(jī)動(dòng)護(hù)士，一旦突然同時(shí)收治較多（2～3個(gè)以上）重?；颊吆蛽尵然颊撸⒓磫?dòng)備班機(jī)制，機(jī)動(dòng)護(hù)士在10min之內(nèi)投入工作。責(zé)任護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者，對(duì)所管患者的意識(shí)狀態(tài)、心理情況、鎮(zhèn)靜程度、約束情況做到心中有數(shù)，定時(shí)檢查插管深度、固定情況、氣管插管的氣囊是否漏氣、約束的可靠性等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象，確?；颊甙踩?/p>

1.3.3.4 準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理實(shí)施約束 對(duì)入住ICU的每一位氣管插管患者進(jìn)行UEX風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：患者年齡、性別、意識(shí)狀態(tài)、以往經(jīng)歷（是否有過(guò)插管、是否發(fā)生過(guò)UEX）、生理心理狀況、耐受程度、固定方式等。對(duì)于拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)給予有效的約束，約束方式有很多，手套約束、腕關(guān)節(jié)約束、肢體約束、軀體約束等，根據(jù)具體情況而選擇。

1.3.3.5 有效固定導(dǎo)管，加強(qiáng)氣道管理 對(duì)徑口氣管插管患者常規(guī)使用氣管插管固定器加紗布?jí)|，加強(qiáng)氣道管理。協(xié)助患者采取舒適體位，觀察插管深度，聽(tīng)診肺部呼吸音，適度濕化，按需吸痰，規(guī)范吸痰操作，避免吸痰時(shí)窒息憋氣等不適感，翻身時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，并保證呼吸機(jī)管道有足夠的長(zhǎng)度，避免過(guò)度牽拉。

1.3.3.6 做好健康宣教，加強(qiáng)情感交流 對(duì)于有意識(shí)的ICU患者，護(hù)士應(yīng)想盡一切辦法，如圖片、畫(huà)板、文字書(shū)寫(xiě)、手勢(shì)眼神，為患者提供有效的交流渠道，以便能及時(shí)解決患者生理和心理需求，提高其對(duì)氣管插管的依從性。

1.3.3.7 掌握病情動(dòng)態(tài)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及病情變化，制定合理的撤機(jī)計(jì)劃、拔管計(jì)劃，在病情許可的情況下盡量縮短機(jī)械通氣和氣管插管時(shí)間；同時(shí)，急救藥品和氣管插管等搶救器材隨時(shí)保持完好備用狀態(tài)，一旦不幸發(fā)生UEX，立即評(píng)估并實(shí)施再插管等搶救措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料以表示；采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施循證護(hù)理方法后，患者UEX發(fā)生率僅為2.54%，明顯低于對(duì)照組的8.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

循證護(hù)理干預(yù)方案對(duì)降低UEX的發(fā)生率具有顯著效果。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)UEX的預(yù)防僅停留在改進(jìn)護(hù)理操作常規(guī)和個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)上，防范的意識(shí)和思路沒(méi)有體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程和尋求科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，現(xiàn)階段UEX的發(fā)生率有居高不下的趨勢(shì)［19］。因此，本院重癥醫(yī)學(xué)科根據(jù)流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，對(duì)檢索到的國(guó)內(nèi)外有關(guān)UEX方面的文獻(xiàn)和指南，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)以獲取最佳證據(jù)，并與患者的具體情況相結(jié)合，制訂出有針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性的UEX護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施，大大降低了UEX的發(fā)生率。

（1）依據(jù)根因分析關(guān)聯(lián)圖，護(hù)理人員因素是決定UEX的根本要素之一，護(hù)士在人工氣道管理方面經(jīng)驗(yàn)和能力的高低，直接影響護(hù)理質(zhì)量結(jié)果，應(yīng)當(dāng)首先解決。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員專項(xiàng)培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)UEX的全面認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了責(zé)任心，改進(jìn)了護(hù)理方法，為每一位氣管插管患者提供了全面、科學(xué)、有針對(duì)性的護(hù)理措施，降低了UEX的發(fā)生。

（2）根因分析法中明確顯示，患者因素是決定UEX的另一根本要素，非昏迷患者由于意識(shí)、感覺(jué)、情感、交流等需要的存在，對(duì)氣管插管尤其是徑口氣管插管依從性很差，再加上疾病引起的精神癥狀，患者往往不可控制自己的行為。部分患者在無(wú)意間拔出氣管插管，部分患者由于主觀感覺(jué)憋悶不適，會(huì)千方百計(jì)找機(jī)會(huì)主動(dòng)拔管，給護(hù)理工作帶來(lái)極大的難度。為了降低拔管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少插管給患者帶來(lái)的惡性心理經(jīng)歷，合理使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)暫時(shí)無(wú)法撤機(jī)的患者是非常有益的。

（3）護(hù)理人力資源的保證，在一定程度上可以使護(hù)理程序更規(guī)范，措施落實(shí)更到位，最大限度減少高危拔管風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理空擋，從而降低UEX。

（4）本研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的插管患者都需要約束，約束護(hù)理有待進(jìn)一步規(guī)范。如何提高約束的有效性，減少約束給患者帶來(lái)的身體和心理傷害，提高患者對(duì)約束的認(rèn)可也是護(hù)士需要關(guān)注的難題。

（5）氣管插管固定方法很多，傳統(tǒng)的方法是膠布固定，但是膠布易被患者口腔分泌物、汗液、血液等污染失去黏性，所以，可在此基礎(chǔ)上加套棉繩。近年來(lái)各種各樣的氣管插管固定器普遍應(yīng)用于臨床護(hù)理中，固定效果比膠布要好一些，但沒(méi)有任何一種固定方法能保證萬(wàn)無(wú)一失。在對(duì)照組中，本科對(duì)徑口氣管插管患者常規(guī)使用氣管插管固定器加紗布?jí)|，既能起到較好的固定效果，又避免了口唇黏膜的壓傷。

（6）降低UEX是綜合護(hù)理措施的結(jié)果。與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比，循證護(hù)理使ICU護(hù)理實(shí)踐更加專業(yè)化、科學(xué)化，可以提高臨床診療護(hù)理工作質(zhì)量和衛(wèi)生資源配置的有效性，使護(hù)理科研成果可以得到廣泛的應(yīng)用［9］，能促進(jìn)患者的行為知識(shí)、生理和心理社會(huì)結(jié)果的獲得，是解決患者健康問(wèn)題的有效方式［1］。在循證過(guò)程中，護(hù)理人員需要查閱大量文獻(xiàn)，拓寬了護(hù)理人員的知識(shí)面，所以，循證護(hù)理不僅是一種方法，同時(shí)也是一種理念，正逐步改變著護(hù)士的行為，也推動(dòng)了護(hù)理研究和專科護(hù)理建設(shè)的深化與發(fā)展。

總之，循證護(hù)理就是要求臨床護(hù)理工作者要以臨床實(shí)踐中的循證問(wèn)題為基礎(chǔ)，尋找與循證問(wèn)題相關(guān)的科學(xué)研究成果作為證據(jù)，并對(duì)獲得的證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運(yùn)用性、廣泛性等做評(píng)判性評(píng)價(jià)，從而制定出最佳護(hù)理措施，應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果表明，在重癥患者氣管插管中應(yīng)用循證護(hù)理方法學(xué)，能有效預(yù)防和降低重癥患者氣管插管UEX的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理人員更新護(hù)理觀念，不斷改進(jìn)工作方法，保證臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Ciliska DK，Pinelli J，DiCenso A，et al.Resources to enhance evidence－based nursing practice［J］.AACN Clin Issues，2001，12（4）：520－528.

［2］張宏，朱光君.循證護(hù)理研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21（4）：155.

［3］Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6）：1912－1916.

［4］Krayem A，Butler R，Martin C.Unplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nursing workload［J］.Ann Thorac Med，2006，1（2）：71－75.

［5］方靜，楊海燕，劉漢，等.ICU病人氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2004，19（2）：37.

［6］Bambi S.Accidental extubation in intensive care units：What implications for nursing care？［J］.Assist Inferm Ric，2004，23（1）：36－47.

［7］Ban，KO.The effectiveness of an evidence－based nursing care program to reduce ventilator－associated pneumonia in a Korean ICU［J］.Intensive Crit Care Nurs，2011，27（4）：226－232.

［8］Olff C，Wadkins CC.Tele－ICU partners enhance evidencebased practice［J］.AACN Adv Crit Care，2012，23（3）：312－322.

［9］薛敏琦，高艷紅，康杰.循證護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（8）：52.

［10］Curry K，Cobb S，Kutash M，et al.Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2008，17（1）：45－51.

［11］黎麗蕓，謝銀均，孫宏慧.ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（7）：864－866.

［12］何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4（1）：16－17.

［13］Grap MJ，Glass C，Lindamood MO.Factors related to unplanned extubation of endotracheal tubes［J］.Crit Care Nurse，1995，15（2）：57－65.

［14］楊亞平，商慧蘭，周玨榕，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（1A）：39－41.

［15］楊德淑，張惠.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1089－1091.

［16］熊恩平，周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對(duì)預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：341－343.

［17］劉金金.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展［J］.臨床護(hù)理雜志，2009，8（5）：49－51.

［18］孫桂霞，于蘭貞，魏明，等.應(yīng)用Raysay鎮(zhèn)靜評(píng)分預(yù)防ICU病人非計(jì)劃性氣管拔管的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2009，23（10C）：2787.

［19］覃喜香，蔡艷芳，向鏡芬，等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的循證護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（7）：90－92.